慢性肾衰合并顽固性心力衰竭的治疗选择岳华.ppt

1、慢性肾衰合并顽固性心力衰竭的治疗选择,新疆自治区人民医院 岳华,患者，男性，65岁，汉族，双下肢浮肿半年，加重伴胸闷，气短一周入院。 患者确诊“2型糖尿病”9年，05年起使用皮下胰岛素治疗，2005年发现血压高，最高达180/110mmHg，服用降压药，血压控制于130/80mmHg。自诉于2013年10月间断出现双下肢轻度凹陷性浮肿，尿量1000-1500毫升左右夜尿增多，在当地医院查肾功：Cr:394ummol/L,，尿常规，蛋白+,并给予对症治疗，效果欠佳，故来我院就诊，门诊以糖尿病肾病-慢性肾功能衰竭收住,T:36.9 ,P:90次/分，R:20次/分，BP：100/60mmHg，发育

2、正常，神志清楚，自动体位，查体合作，应答切题。全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染，结膜无充血，眼睑轻度水肿,口腔粘膜无溃疡，咽无充血，双扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双下肺呼吸音低，左肺明显减低，未闻及干湿性罗音，心率：90次/分，律不齐，腹软，无压痛、反跳痛，腰骶部以下中度凹陷性浮肿。双下肢中度凹陷性浮肿.,血常规:WBC:6.27109/L,HB:71g/L,PLT:362109/L,N:80.6%,生化：BUN 30.09mmol/L, Cr 522ummol/L, UA 654.5ummol/L, K+ 4.5mmol/L，Ca2+ 2.07mmol/L, P 1.83m

3、mol/L, TP 59.4g/L, ALB 32g/L,血沉：96mm/h尿常规：蛋白：2+，甲功全套阴性。贫血全套：B12 504.6pg/ml,叶酸 20ng/ml血清铁 3.5ummol/L,总铁结合力 32.7ummol/L,血清铁蛋白 557ng/ml,体液免疫：lgG,lgM,lgA,C3,kap,Lam均正常，CRP 2,80mg/L自身抗体：ANA,ANCA,ds-DNA,GBM,P-ANCA,C-ANCA均阴性,病程中患者神志清，精神差，活动后有心慌、胸闷、气短，夜间高枕卧位，无发热，头痛、头晕，24小时尿量约700ml。因反复发作急性左心衰、心律失常-房颤，于3月25日行

4、血液透析治疗，每周三次。期间行3次CRRT治疗后，患者腰背部,双下肢浮肿明显消退.但夜间仍有胸闷气短，可平躺，经上述治疗后，胸闷、气短、浮肿症状明显改善出院，出院后血液透析2次/周。出院一周后又出现上述症状再次入住内科ICU.,入院检查：血常规：WBC 7.42109/L, HB 90g/L, PLT 230109/L生化：BUN 17.88mmol/L, Cr 560ummol/L, UA 517.7ummol/L, K+ 3.8mmol/L, Ca2+ 1.96mmol/L,P 1.83mmol/L , TP 63.6g/L, ALB 32.3g/L, GLO 31.3g/L,肿瘤标记物：

5、PSA,T-PSA,F-PSA均阴性。AFP,CEA,CA-125,CA15-3,CA19-9均正常范围。心电图：1.窦性心律，2.频发房早，3.T波异常，胸片：1.左心室增大，2.双侧胸腔积液（左侧中量）心彩超：主动脉弹性减低，左室主动松弛功能减低，大量心包积液，LVEF:67%,腹部B超：肝大，双侧胸腔积液（左侧中量）,胰腺、双肾未见占位性病变，脾脏不大心彩超：左房大，左室壁整体运动不协调，心包腔大量积液，二尖瓣返流，LVEF:50%抽血性胸水1000ml，胸水常规：李凡他实验：阴性，颜色：红色，透明度：微混，比重有凝块未测，白细胞计数0-2, RBC+. ADA10, TP29.4. G

6、LO12,65, LDH114. CI106.涂片找结核菌：阴性。,心彩超提示大量心包积液，心内科予以心包穿刺术，抽出血性心包积液100ml，并放置心包引流管，次后共抽液4次,放心包液体共850ml，因导管不通畅，无法抽出，故拔除心包引流管。 心包积液常规：透明度：微混，白细胞计数WBC:47个/HP,RBC生化:ADA(腺苷脱氨酶)17,TP: 43.7g/L,GLU:9.22mmol/L,LDH:421,CI97心包积液及心包导管培养：未见细菌生长，结核菌阴性。,临床问题：,顽固性心衰的原因,男性，65岁。汉族确诊糖尿病肾病-肾功能衰竭本次以心力衰竭入院每周三次血液透析及对症处理效果欠佳难

7、以纠正的心衰和心包积液,Kidney Int,2012,2(Suppl):1,病史特点,心包积液:感染结核.（漏出液或渗出液，ADA,)自身免疫性疾病:（血管炎，SLE,)肿瘤: (ADA,LDH)其他:低蛋白血症,心力衰竭,甲减，容量负荷增加.心力衰竭,尿毒症的毒素，贫血，高血压，甲旁亢，容量负荷总综合因素引起心肌病变左心室肥厚LVH 划归于尿毒症性心肌病， LVH早期为左心室向心性肥厚，晚期为扩张性肥厚，多数患者为左心室后壁和室间隔非对称性肥厚，左心室质量增加。,是容量负荷过度和心输出量下降导致的症状和体征。分左室收缩功能减退和舒张功能障碍的心力衰竭。当舒张性的心力衰竭患者，很少的水，盐负

8、荷过度即可引起舒张末期的容量明显增加导致肺淤血和肺水肿。,临床表现：心绞痛，心肌梗死，心律紊乱。,尿毒症心肌病,充血性心力衰竭,缺血性心脏病,经上述治疗后患者胸闷气短明显好转,夜间可以平卧. 第四天复查心彩超：左房略大，心包腔少量积液.,CRRT治疗：每日7小时，每次脱水4公斤，连续两天。患者可躺平。,吸氧，静脉营养支持降压，纠正贫血，口服利尿剂。,对症治疗,连续性血液净化,随访,采取HDF,连透3天,第一天脱水3公斤,第二天脱水2,5公斤.第三天在脱水1小时出现血压下降,改为HF脱水2,5公斤,时间5小时.,血液透析滤过,充血性心力衰竭,充血性心力衰竭的 利尿药物治疗,充血性心力衰竭的血液净

9、化治疗,充血性心力衰竭: 利尿剂治疗,利尿是治疗CHF的基石! 能减轻高容量负荷, 改善心力衰竭.,利尿治疗是一把双刃剑！ 利尿不当，将激活神经体液介质, 减少肾血流量, 诱发慢性衰竭急性加剧。,袢利尿剂剂量(包括最大剂量)袢利尿剂的给药途径和方式袢利尿剂与其它利尿剂的合用,CHF-利尿剂治疗,应用利尿剂治疗的几个关键问题：,利尿剂 作用部位 最大利 半衰期 作用持 及机制 钠反应(%) (h) 续时间(h)袢利尿剂： 20-25% 呋塞米 髓袢升支后壁 1.5-2.0* 4-6布美他尼 抑制 Na+-K+- 0.3-1.5* 4-6 托拉塞米 2Cl-转运子 3-4 # 12 噻嗪及其相关制

10、剂： 5-8%氢氯噻嗪 远曲小管 抑制 3-10* 12-18 美托拉宗 Na+-K+转运子 8 12-24保钾利尿剂： 2-3%阿米洛利 皮质集合管 抑 17* 24 制Na+通道螺内酯 皮质集合管 阻 1.5* 9-12 断醛固酮受体,CHF: 利尿剂治疗,* 肾功能不全时要调整用药； * GFR30ml/min时不用； * 肾功能不全时慎用；# 心力衰竭时要调整用药,Expert Opin. Drug Saf, 2010, 9(2):243-257,袢利尿剂半衰期及 持续作用时间均较短， 其中托拉塞米略长,CHF: 利尿剂治疗,非肺水肿患者，不宜在数小时内矫正组织水肿，而应逐渐利尿消肿应

11、密切监测尿量及体液负荷指标, 用以帮助控制利尿剂剂量及利尿速度一般而言,心衰患者治疗初尿量34ml/kgh,很少会引起血容量不足,CHF: 利尿剂治疗,Semin Nephrol, 2012, 32(1):18-25,Contrib Nephrol, 2010, 165:206-218,举例：持续静脉泵注前，从输液小壶给予阈值剂量呋噻咪40mg呋噻咪以510mg/h的速度泵注，每日总量不超过200mg同时给与氢氯噻嗪50200mg/d 或美托拉宗510mg口服,CHF: 利尿剂治疗,许多临床试验都已充分证实，血液净化治疗能有效减轻高血容量，显著改善心功能，并减少病人住院天数及心衰再住院率，对C

12、HF 是一个有效治疗方法,CHF: 血液净化治疗,CHF: 血液净化治疗,Circ Heart Fail, 2009, 2:499-504,排出低渗尿液 移出等渗的血浆水分,利尿剂抵抗：缺乏 能精确控制液体移出用量指南 率及移出量,电解质紊乱 对血浆电解质浓度无 影响,减少肾小球滤过率 改善肾小球滤过率,直接激活神经体液 不直接激活神经体液,无随机对照试验证 有随机对照试验证明其明其安全、有效 安全、有效及改善预后,袢利尿剂治疗的局限性及超滤治疗的优点,能够改善利尿剂抵抗,开始治疗时机 早期应用指征？治疗模式 如何进行选择？治疗处方 脱水量如何掌握？,CHF: 血液净化治疗,应用血液净化治疗的

13、几个关键问题：,关键问题是：将血液净化作为利尿无效后 的替补手段呢？还是早期应用以预防及减少 急性肾损害发生？,CHF: 血液净化开始时机,现在不少学者认为不应将血液净化作为利尿 治疗无效后的替补治疗，而应该早期实施 因为及时改善肾脏血流动力学异常及高容量 负荷，能够避免其后神经体液介质的进一步活 化、避免高剂量利尿剂所致损害和器质性肾 损伤（如急性肾小管坏死）发生,Am Heart J, 2010, 159(4):505-507,如何掌握此“早期”指征？,参考如下情况选择治疗模式： 病人血流动力学稳定状态 病人肾功能损伤性质及程度 科室设备条件 病人经济条件,CHF: 血液净化模式,血液透析患者的“干体重”是血液透析患者体液达到理想平衡状态时的体重。目前对干体重缺乏统一定义。 大约2550血液透析患者体内水潴留过多，体液超负荷是导致患者心血管事件发生的重要因素。 干体重目标是否达到，是透析是否充分的另一个标准。,Nephron，2008，80：380-400,干体重（Dry weight）, 水分的清除非常重要，但往往被忽视 透析后能达到干体重 用或不用降压药，血压控制正常 无浮肿、心力衰竭,血液透析水分清除的评估,临床评估法 放射学诊断法超声评估法 同位素评估法血的检测如B型钠尿肽 动态血容量测定法生物阻抗频谱法 其他,干体重的评估方法,