程书华糖皮质激素性骨质疏松症的健康管理.ppt

1、糖皮质激素性骨质疏松症的健康管理,郑州大学第一附属医院风湿免疫科 程书华2016-6-8,骨质疏松症的概念,骨质疏松症(OP)：一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症诊治指南（） .,骨质疏松症的分类,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症诊治指南（） . 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志， ： -,由于疾病或药物等原因所致的骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加和易于骨折的代谢性疾病。,继发性骨质疏松症(GIOP),主要发生在青少年，病因未明,特发性骨质疏松症,老年人70岁后发生的骨质疏松,一般发生

2、于妇女绝经后5-10年内,I型：(PMOP)绝经后骨质疏松症,原发性骨质疏松症,II型：老年性(OP)骨质疏松症,继发性骨质疏松症GIOP,由糖皮质激素引起有过由糖皮质激素引起的脆性骨折即可诊断为GIOP符合骨质疏松症诊断标准,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症诊治指南（） .,临床表现,胸腰背部疼痛骨折身体变矮驼背,疼痛：骨质疏松症患者 最常见、最主要症状,临床特点,骨质疏松症疼痛好发部位及特点,刘忠厚. 骨质疏松学. 科学出版社. 1998；162,骨质疏松疼痛发生率更高 绝经后骨质疏松症患者背痛发生率高达75%,临床特点,疼痛是骨质疏松患者最常见的临床症状,骨痛患者近一半

3、合并骨质疏松,临床特点,410例骨痛患者,男性,女性,此研究测量410例骨痛患者跟骨超声振幅衰减（BUA）参数值，对骨密度异常的患病率与病人年龄、性别、疾病的关系进行分析。结果显示：43.68%的骨痛患者骨密度检查异常，随年龄增大异常率递增，男性骨密度异常患病率达34.68%，女性为50.69%.,刘岐焕等. 中华现代内科学杂志 2004；1（3）；253-235.,GIOP的骨骼内机制： 抑制成骨细胞介导的骨形成,Alesci S, et al. Neuroimmunomodulation, 2005,12:1-19.,糖皮质激素, 增殖 分化 凋亡 基质形成 骨钙素,BMP-2：骨形态形成

4、蛋白-2Cbfa1： 核心结合因子Bcl-2： B细胞白血病/淋巴瘤-2凋亡调节因子Bax： Bcl-2相关X蛋白,糖皮质激素通过对成骨细胞的功能及生命周期的作用，影响骨骼的形成,骨形成骨吸收,骨量丢失,GIOP的骨骼内机制： 促进破骨细胞介导的骨吸收,Alesci S, et al. Neuroimmunomodulation, 2005,12:1-19.,糖皮质激素对骨吸收作用的具体机制研究尚不如对骨形成作用的研究那么明确,糖皮质激素,骨形成骨吸收,骨量丢失,GIOP的骨骼内机制： 对骨骼局部因子的调节,Alesci S, et al. Neuroimmunomodulation, 200

5、5,12:1-19.,骨骼局部因子,IGF： 胰岛素样生长因子；IGFBP： IGF结合蛋白；IGFBP-rPs：IGFBP相关蛋白；HGF： 肝细胞生长因子RANKL： 细胞核因子B受体活化因子配基；CSF-1： 集落刺激因子-1；OPG ： 护骨素PGE2： 前列腺素E2；PGHS-2： 前列腺素合成酶-2,糖皮质激素通过影响局部生长因子、细胞因子及前列腺素的合成、释放或受体结合能力，从而影响骨形成和骨吸收,糖皮质激素,骨形成骨吸收,骨量丢失,GIOP的骨骼外机制： 对体内钙代谢的影响, 肠钙吸收, 尿钙排泄,负钙平衡,继发性甲旁亢（ iPTH）,骨钙丢失,Alesci S, et al.

6、 Neuroimmunomodulation, 2005,12:1-19.,长期应用糖皮质激素导致肠钙吸收降低、尿钙排泄增加以及血清甲状旁腺激素升高，导致骨量丢失,糖皮质激素,GIOP的骨骼外机制： 对体内激素的影响,1.Alesci S, et al. Neuroimmunomodulation, 2005,12:1-19.2. Hansen LB, et al. Am J Health-Syst Pharm. 2004, 61:2637-56.3. 张秀珍. 主编 上海科技教育出版社. 2003。 P61.,性激素是骨代谢的重要调节因素，性腺机能减退与骨质疏松的形成密切相关1糖皮质激素可降

7、低垂体促性腺激素水平和抑制肾上腺雄激素的合成2，3, 促黄体生成素（LH）,促肾上腺皮质激素（ACTH）, 雌二醇 睾酮,雄烯二酮 睾酮 雌酮,糖皮质激素,糖皮质激素通过多个途径引起骨量的流失,成骨细胞：分化 、增殖 、凋亡,影响骨骼局部因子合成,肠钙吸收 尿钙排泄 PTH ,性激素合成,Alesci S, et al. Neuroimmunomodulation, 2005,12:1-19.,破骨细胞：聚集 、分化,骨内主要途径,骨外主要途径,骨形成骨吸收,骨量丢失,糖皮质激素,糖皮质激素治疗导致骨量流失,van Staa TP, et al. Osteoporos Int, 2002,13

8、:77787.Alesci S, et al. Neuroimmunomodulation, 2005,12:1-19.Boling EB. Clinical Therapeutics, 2004.26(1):1-14.,多项纵向研究显示：糖皮质激素在治疗数星期后骨量开始流失，最初数月骨量流失迅速，1年后流失率达到5-15%（1,2）长期接受糖皮质激素治疗（1年以上）的患者骨质疏松症发生率高达30-50%（3）,20mg/天,腰椎BMD流失(%),12,10,8,6,4,2,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,(月),糖皮质激素治疗后骨折发生率,van Sta

9、a TP, et al. Osteoporos Int, 2002,13:77787.,糖皮质激素治疗前和治疗1年中椎骨骨折的发生率,糖皮质激素治疗前椎骨骨折发生率低于0.2%，应用7.5mg/d剂量后6个月时升高达6倍以上，2.5-7.5mg/d组也明显升高,van Staa TP, et al. Osteoporos Int, 2002,13:77787.,糖皮质激素治疗后骨折发生率,月,非椎骨骨折发生率(%),1年前,糖皮质激素治疗前和治疗1年中非椎骨骨折的发生率,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,7.5mg/天,2.5-7.5mg/天,0-3,3-6,6-9,9-12,2

10、.5mg/天,英国全科医师研究数据库（GPRD）选取244235名口服糖皮质激素人群和244235名对照组人群,van Staa TP, et al. Rheumatology, 2000,39:1383-9.,口服糖皮质激素剂量低于5mg/d时，骨折相对发生率高20左右；当日剂量达20mg/d时，则比对照组高出约60,骨折危险与糖皮质激素日剂量关系,非椎体骨折校正相对发生率,日平均使用剂量（mg）,2.82.72.62.52.42.32.22.12.01.91.81.71.61.51.41.31.21.1,0,5,10,15,20,25,糖皮质激素治疗无症状性椎骨骨折发生率,椎骨骨折中仅有3

11、0有症状，然而临床及放射学证实的椎骨骨折均导致相关并发症及死亡率升高。研究显示：长期应用糖皮质激素的绝经后妇女无症状性椎骨骨折发生率高达37,无症状性椎骨骨折发生率(%),ACR和Hoc委员会防治GIOP指导原则,刚开始用激素治疗（强的松或相当与强的松量5mg/d）并且预计疗程3月1. 改变生活习惯，去除骨质疏松发生的危险因素，戒烟和限制饮酒 2. 参加负重锻炼3. 开始补钙4. 开始补充维生素D（活性或无活性形式）5. 在医师指导下用二磷酸盐（慎用于绝经前妇女）,American College of Rheumatology Ad Hoe Committee on GIOP. Recomm

12、endation for the prevention and treatment of GIOP. 2001 updateArthritis Rheum，2001,44(7):1496-1503,长期接受激素治疗(强的松5mg/d),前四项同前。如果性激素不足或临床需要，可进行性激素替代治疗测量腰椎和/或髋骨BMD。BMD在T-值-1者应在医生指导下应用二磷酸盐；不能耐受此药或有禁忌证者可用降钙素作为二线药；如果BMD正常者，每年或每两年测量一次BMD。,骨质疏松防治的目标,短期：缓解疼痛 提高生活质量长期：提高骨量 降低骨折和再发骨折的风险,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松

13、症诊治指南（） .中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志， ： -,亚洲人骨质疏松 自我筛查工具,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志. 2011;4:2-17.,我国骨质疏松现状,根据第五次人口普查结果，我国有65岁以上老人8727万，预测我国骨质疏松发生率为697。在近13亿人口中，现有骨质疏松患者9000万人，骨亚健康状态者6000万人。每14人中就有1人患有不同程度的骨质疏松，其中5060岁的人患病率为21，6070岁的人患病率为58，7080岁的人患病率几乎为100骨质疏松已成为危害我国公民健康的严重公共卫生问题,Meng Xunwu，Zhou Xu8ying，X

14、ja Weibo，et a1Guidelines for thediagnosis and treatment of Primary osteopomsis Chinese Joumalof 08teopomsis and Bone Mineral Research2006，5：132,GIOP的健康管理,识别高危因素定期测量骨密度疼痛管理饮食的指导生活方式的调整教育有效的运动抗骨质疏松药物规范治疗随访管理,识别GIOP的高危因素,年龄 ：绝经期后妇女 高龄女性大于65岁，男性大于70岁一般营养：低体重、偏食，长期营养失衡等活动状态：活动受限 体力活动缺乏烟酒或咖啡：摄入过量家族史： 有骨质疏

15、松及骨质疏松骨折家族史既往病史：继发性骨质疏松相关疾病长期服用的药物：糖皮质激素，抗癫痫药物及利尿剂等,定期测量骨密度,服用激素前患者测骨密度(BMD)BMD异常患者以后每半年测一次BMD正常患者随访每一年或者两年一次,American College of Rheumatology Ad Hoe Committee on GIOP. Recommendation for the prevention and treatment of GIOP. 2001 updateArthritis Rheum，2001,44(7):1496-1503,疼痛管理,常规做好疼痛评估观察药物的效果树立战胜疾病

16、的信心提高疾病知识的掌握度有效沟通，缓解心理压力保证充足的睡眠,饮食营养管理,低盐清淡适量蛋白质的均衡膳食保证充分的钙摄入，同时也应摄入适量磷，维持 钙磷比例被推荐的健康饮食包括乳制品（主要是脱脂的） 、水果、蔬菜以及足量的肉、鱼、家禽必要时可以通过营养专家制定合理的食谱,生活方式的调整教育,戒烟限酒，尽量不喝咖啡保持平衡的心态积极控制内分泌疾病 风湿疾病及高血压等慢性疾病积极适应社会角色，参与社会活动规律的生活习惯,运动锻炼,经常多户外活动，有氧运动运动项目要根据兴趣爱好，选择自己喜欢且可终生维 持的低冲击性运动项目。活动方式可采取走路、慢跑、游泳、爬山、骑车、上 台阶、或庭院内活动。太极拳

17、可以减少跌倒的发生。,抗骨质疏松药物规范治疗,抑制骨吸收药物：双膦酸盐类降钙素类雌激素类选择性雌激素受体调节剂类促进骨形成药物：甲状旁腺激素锶盐促进骨矿化类：活性维生素D 法能钙剂,不同双膦酸盐药物 有不同的治疗剂量,伊班膦酸钠：静脉滴注2mg/次，3月1次,阿仑膦酸钠：口服70 mg/周 (或10 mg/天),利塞膦酸钠：口服35 mg/周 (或5mg/天),依替膦酸钠：口服0.2g/次，2次/天,唑来膦酸注射液：静脉滴注5mg/次，1年1次,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志. 2011;4:2-17.,不同双膦酸盐药物会发生不同的不良反应,空腹口服，直立3

18、0分钟，口服双膦酸盐后，会发生轻度胃肠道反应，包括轻度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃溃疡症状,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,静脉滴注后，可引起一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应，多在用药3天后自行缓解,不同双膦酸盐药物年治疗费用有很大区别,1.Chvez-Valencia V,et al. J Clin Densitom. 2014 Mar 5. pii: S1094-6950(13)00212-6.2.李改丽,等. 中国全科医学.2012;15(10C):3469-3472.,钙和维生素D,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分

19、会原发性骨质疏松症诊治指南（） .,预防骨质疏松的主要药物治疗骨质疏松的基本药物所有接受糖皮质激素治疗的患者必须补充钙剂(10001500mg/d)和维生素D（普通和活性形式）,随访管理,通过电话教育，随诊咨询 及家访的形式进行个性化的教育和指导： 饮食指导 吸烟/饮酒 跌倒的预防 锻炼咨询 规律服药,总 结,骨质疏松是可防可控的疾病，早期、规律 长期治疗，可预防和避免骨质疏松骨折和再骨折的发生目前在临床实践中普遍存在的现象是把治疗经历都放在对骨折的处理上，忽略引起骨折的基础疾病，即对骨质疏松的管理1。一项国外前瞻性研究2：提示及时监测和有效治疗可降低骨质疏松性骨折和再骨折发生率，减少再入院率，节约资源，降低老年患者的病死率和致残率。 2. ， ， ， et al ： ， ， （ ）： -,1. 中华骨质疏松和骨盐疾病杂志 2014，3：283,对糖皮质激素性骨质疏松症患者进行系统的健康管理有利于控制骨质疏松的发展，提高患者的知识水平及自我管理能力，降低各种危险因素，预防并发症，对于维护患者身心健康，提高其生活质量都具有重要意义。,总 结,谢 谢 ！,