1、4、工伤认定申请表填写范例编号：工 伤 认 定 申 请 表（单位申请时）/（个人申请时）申请人：中山市制品有限公司/黄受伤害职工：黄申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人申请人地址：中山市镇街 号邮政编码：5284联系电话：88填表日期：2005 年月 日劳动和社会保障部 制职工姓名 黄 性别 男 出生年月日 1980 年 1 月 2日身份证号码 工作单位 中山市制品有限公司联系电话 职工、工种或工作岗位 工参加工作时 间1997 年 1月申 请 工 伤 或视 同 工 伤 申请工伤事故时间2005 年 1月 20 日 xx时 xx 分左右诊断时间 2005 年 1月 20 日 伤 害 部 位
2、或疾 病 名 称 右手食指接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称家庭详细地 址 湖南省常德市村组 号受伤害经过简述（可附页）：本公司员工黄，于 1997 年 1 月进入本公司工作，任职工。在 2005 年 1月 20 日上午 10 点 30 分在车间操作机器，在拿取零部件时，被机器伤右手食指。事后即送中山市医疗治疗。受伤害职工或亲属意见本人同意申请工伤认定。签字 黄年 月 日用人单位意见：所填情况属实，同意 xx 所受事故伤害为工伤。法定代表人签字印章年 月 日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：印章年 月 日备注：伤者已参加工伤保险工伤认定文书送达地址及代收人确认书为确保工伤认定
3、伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。送达地址：湖南省常德市村组号邮政编码：联系电话：88代收人姓名：张代收人身份证号码：联系电话： 13送达地址：广东省中山市镇村 号伤者或直系亲属签名：年 月 日
