慢性肾衰版项.ppt

1、慢性肾衰竭,南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院邹会玲,慢性,慢性肾衰竭(chronic renal failure,简称肾衰),是常见的临床综合征，发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。每1万人口中，每年约有1人发生慢肾衰,分 期,肾贮备能力下降期：GFR降至50-80, 血肌酐正常,无症状。K/DOQI第2期氮质血症期：GFR降至25-50,无症状,血肌酐升高,707umol/L,临床症状和生化异常显著K/DOQI第5期,病 因,任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者，均能引起慢肾衰。国外常见的病因依顺序是：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾我国为：肾小球肾炎、

2、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病,发病机制,一.慢性肾衰竭进行性恶化的机制(一)健存肾单位学说(二)肾小球高滤过学说 肾小球内“三高”引起：1.肾小球上皮细胞足突融合,系膜细胞和基质增生,肾小球肥大,继而发生硬化2.肾小球内皮细胞损伤,诱发血小板聚集,导致微血栓形成,损害肾小球而促进硬化3.肾小球通透性增加,使蛋白尿增加而损伤肾小管间质,血管紧张素,血流动力学效应：1.全身血管收缩，升高血压2.局部肾小球毛细血管压力增高，引起肾小球肥大，继而肾小球硬化非动力学效应：1.参与了细胞外基质(ECM)合成，导致肾小球硬化2. 增加TGF1、 PDGF、 IL-6、PAF、TXA2等生长因子

3、、炎症因子和纤维化因子的表达。,蛋白尿是肾衰恶化的重要因素：1. 肾小球毛细血管血压增高，通透性增加，蛋白滤出增加2. 近曲小管细胞胞饮吸收蛋白质,引起肾小管和间质损害、纤维化3.使生长因子、炎症因子和纤维化因子的表达增加,二.尿毒症各种症状的发生机制1. 水、电解质和酸碱平衡紊乱2. 尿毒症毒素:(1).小分子含氮物质,如胍类、尿素、尿酸、胺类和吲哚类蛋白质代谢废物(2).中分子毒性物质：血内潴留过多的激素(甲状旁腺素);正常代谢产生的中分子产物,细胞代谢紊乱产生的多肽(3).大分子毒性物质：肾降解能力下降,使激素、多肽和小分子蛋白(胰升血糖素、2微球蛋白、溶菌酶)积蓄。3. 肾的内分泌功能

4、障碍，如不能产生EPO及骨 化三醇,临 床 表 现,一.水、电解质和酸碱平衡失调1.钠、水平衡失调 常有稀释性低钠血症;体液丧失时,血容量不足,致体位性低血压,残存肾功能恶化2.钾的平衡失调 高钾血症,可导致严重心律失常,心跳骤停;低钾血症少见,发生于肾小管-间质性疾病。3.酸中毒 血阴离子间隙增加,血HCO3-浓度下降。二氧化碳结合力=70),钙沉积于软组织,使钙化(2).血钙浓度进一步降低,PTH分泌增加,继发性甲状旁腺功能亢进。5.高镁血症 透析是最佳办法,二.各系统症状,(一).心血管和肺症状 1.高血压 多是由于钠水潴留,肾素增高所致2.心力衰竭 常见死亡原因之一,大多与钠、水潴留及

5、高血压有关,常有心肌病。3.心包炎 分为尿毒症性或透析相关性,前者少见,后者与透析不充分有关 4.动脉粥样硬化 冠心病是主要死亡原因,主要由高脂血症和高血压所致。 5.呼吸系统症状 酸中毒呼吸深长,尿毒症可引起尿毒症肺炎,(二).血液系统表现1.贫血 为正常色素性正细胞性贫血,主要原因是肾脏产生红细胞生成素减少。铁的摄入减少,血透失血,发生缺铁性贫血。2.出血倾向 由于出血时间延长,血小板第3因子的活力下降,血小板聚集和黏附能力异常等引起凝血障碍3.白细胞异常 部分病例可减少(三).神经、肌肉系统症状 疲乏、失眠、注意力不集中是早期表现,以后性格改变。尿毒症时常有精神异常。晚期常有周围神经病变

6、,感觉神经较运动神经显著。,(四).胃肠道症状 食欲不振是常见的最早表现,消化道出血很常见。消化性溃疡发生率高(五).皮肤症状 皮肤瘙痒是常见症状 ,有尿毒症面容。(六).肾性骨营养不良症 尿毒症时骨骼改变的总称。包括纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症。早期诊断依靠骨活检(七).内分泌失调 血浆肾素正常或升高,血浆1,25(OH)2D3降低,红细胞生成素降低,(八).易于并发感染为主要死亡原因,与机体免疫功能低下、白细胞功能异常等因素有关。(九).代谢失调及其他 1.体温过低 基础体温低于正常 2.碳水化合物代谢异常 空腹血糖正常或轻度升高 3.高尿酸血症 GFR20ml/mi

7、n可加5g,6.5mmol/L,用10%葡酸钙20ml稀释后静注,后5%碳酸氢钠100ml静注,然后50%葡萄糖加胰岛素静注,最后透析3.代谢性酸中毒 不严重,口服碳酸氢钠;二氧化碳结合力低于13.5mmol/L,静脉补碱 4.钙磷平衡失调 防治高磷血症,口服碳酸钙, 葡萄糖酸钙,骨化三醇。,(二).心血管和肺并发症 1.高血压多数为容量依赖性,限水盐,利尿, 透析。降压药用ACEI 时防止高钾2.尿毒症心包炎应积极透析 3.心力衰竭 强调清除钠,水潴留,必要时透析4.尿毒症肺炎可用透析疗法。(三).血液系统并发症 维持性慢性透析可改善贫血,使用EPO,无条件者Hb60g/l,可少量多次输血重

8、组人红细胞生成素(rHuEPO):50u/kg,每周3次,(四).肾性骨营养不良症 早期纠正钙磷平衡失调,对骨软化症,肌病性肌无力以及纤维性骨炎,骨化三醇有效,需检测血钙,磷(五).感染 根据GFR调整抗生素剂量,应选用肾毒性最小的药物(六).神经精神和肌肉系统症状 充分透析可改善,骨化三醇和加强营养可改善部分肌病.(七).其他1.糖尿病肾衰GFR下降需减少胰岛素用量2.皮肤瘙痒可外用乳化油剂,四.药物的使用,应根据药物代谢与排泄途径,内生肌酐清除率及透析对其影响,决定药物的剂量首次使用可给予一次正常人的药物量,以后按内生肌酐清除率查肾衰竭患者用药方法表内生肌酐清除率=(140-岁数)体重(k

9、g) /72 血肌酐(mg/dl),女性*0.85,五.追踪随访,就诊的频率应按是否有高血压,心力衰竭及残余肾功能恶化的速度决定,至少每三个月就诊一次,检测内生肌酐清除率,1.血液透析动静脉内瘘,每周透析3次,每次4-6小时开始透析6周内,症状逐渐好转贫血好转,但仍存在,肾性骨营养不良可能会发展2.腹膜透析CAPD设备简单,安全有效透析液每次2L,6h交换一次,一天换四次对中分子物质及磷清除更佳腹膜炎等并发症大为减少,六.透析疗法,七.肾移植,移植肾可由尸体或亲属供肾移植后需用免疫抑制剂,常用药物为糖皮质激素,环孢素和硫唑嘌呤等要在ABO血型配型和HLA配型合适的基础上,选择供肾者移植肾1年存活率85%，5年存活率60%接受肾移植患者,第一年死亡率5%并发感染,恶性肿瘤发病率增加,谢谢！,