无创通气技术的临床应用进自动保存的.ppt

1、无创通气技术的临床应用进展（Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV）,XXXX,掌握内容,N0级：掌握无创呼吸机的应用指针，了解无创 通气应用禁忌症及相对禁忌症；N2级：掌握无创呼吸机的应用指针、禁忌症及 相对禁忌症，了解无创呼吸机运用的并 发症；N3级：掌握N2级知识，参与无创呼吸机风险管 理；N4级：掌握N3级知识，了解呼吸机参数设置。,主要内容,1.无创通气的应用指针,2.无创通气应用禁忌症,3.无创呼吸机的临床运用,4.风险管理,一.NIPPV总体应用指针,1.疾病的诊断和病情具有可逆性。2.有需要辅助通气的指标：（1）中重度呼

2、吸困难，表现为呼吸急促，COPD患者的呼吸频率25次/分，充血性心力衰竭患者呼吸频率30次/分。（2）动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动。（3）血气异常：PK7.35，PaCO245mmHg,或氧合指数（动脉血氧分压/吸入氧浓度）200mmHg,；3.排出有应用NIPPV禁忌症中华医学会呼吸病学会无创正压通气临床应用的专家共识,NIPPV在不同疾病中的应用,1.COPD急性加重期2.稳定期COPD3.心源性肺水肿4.免疫功能受损合并呼吸衰竭5.NIPPV辅助撤机6.辅助支气管纤维镜检查7.手术后呼吸衰竭,NIPPV在不同疾病中的应用,8.支气管哮喘急性严重发作9.肺炎10.急性肺损伤（ALI）/急性

3、呼吸窘迫综合征11.胸壁畸形或神经肌肉病变12.胸部创伤13.拒绝气管插管的呼吸衰竭14.其他疾病：睡眠呼吸暂停综合征等,NIPPV相对禁忌症,气道分泌物多/排痰障碍严重感染极度紧张严重低氧血症PaO245mmHg或严重酸中毒pH7.20近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）严重肥胖上气道机械性阻塞,无创通气的适用范围,NPPV,急诊科,ICU,普通病房（呼吸、心内、神内、妇产、儿科）,围手术期（外科、麻醉）,家庭、社区,康复治疗,二.NIPPV绝对禁忌症,1.心跳呼吸停止2.自主呼吸微弱、昏迷3.误吸可能性高4.合并其他脏器功能衰竭（血流动力学不稳定、消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病）

4、5.近期气道/食道术后6.面部创伤/术后/畸形7.不合作,无创通气的临床切入点,有创通气,疾病进展或急性发作,早期呼吸衰竭,严重呼吸衰竭,病情稳定后撤机,无创正压通气,三.无创呼吸机的临床应用,（一）纠正呼吸衰竭,AECOPD呼吸衰竭时行NIV时的指标尽快纠正威胁生命的低氧血症，使PaO260mmHg,SaO290%纠正威胁生命的呼吸性酸中毒，尽快使PH达到7.35-7.45，应用两阶段设置不同潮气量理论；降低PaCO2，允许适当的高碳酸血症，PaCO2水平应适当参考患者缓解期水平。,NIV的具体措施,选择合适的连接方式合理调节参数,选择合适的人机连接方式,未提高患者带机依从性，推荐使用鼻罩,

5、IPAP(intermittent positive airway pressure)断断续续的气道正压,初始吸气压6-8cmH2O，逐渐增加至10-20cmH2O，直到患者能够耐受的最高压力或潮气量达到10-15ml/kg，最终以达到满意的通气和氧合水平。,参数调节：（IPAP）,COPD呼吸衰竭急性加重期：初始吸气压应达到有效通气、缓解呼吸机疲劳的目的，在12-14cmH2O，并在短时间上升至16-20cmH2O，病情好转后逐渐下调IPAP。注意是否合并肺大泡？,cmH2O,参数调节：EPAP(EPAP等于PEEP),COPD病人：3-5cmH2OCOPD PEEP(1.9-14cmH2O

6、)的处理方法初始通气以减轻阻塞为主通气稳定后以对抗PEEPi为主，PEEPi的50-75,参数调节：（EPAP),ARDS病人：PEEP值8-12cmH20;随病情缓解逐渐降低PEEP,其他参数的调节,根据血气分析和SP02调整FiO2%=21+（氧流量4）,其他主要参数的调节,Ins time:根据病人呼吸频率调整RR（后备通气频率）：通常12-14次/分Ins Rise Time: 20次/分 0.2-0.4秒， 25-35次/分 0.1-0.2秒 35次/分 0.05-0.1秒,掌握应用时机和疗程,在疾病早中期尽早使用，以提高救治成功率3-4小时Bid-Tid或夜间应用 或持续BiPAP

7、,NPPV使用后的评估,患者在使用NPPV一小时后的情况变化决定NPPV成败的关键；使用NPPV小时后的情况较使用当时的情况似乎具有更好的预测性。,无创通气技术的进展,Bronchoscopy During Noninvasive Ventilation: Indications and Technique支气管镜检查非侵入式通气:适应症和技术,（二）呼吸道的管理,1、湿化温化呼吸道36-37相对湿度100%或根据病人舒适度以及痰液粘稠度调节禁止湿化罐无湿化液,（二）呼吸道的管理,2.促进排痰协助翻身拍背雾化吸入治疗遵医嘱及时用药必要时机械吸痰,通过呼吸机管路雾化病人呼吸困难减轻,加温湿化：与

8、经鼻咽腔吸入的气体状态相似，温度30-31，相对湿度50-70%，绝对湿度28mg/L。过滤功能：细菌与病毒的有效滤过率为99.99%，包括金葡菌、绿脓杆菌、结核分枝杆菌、艾滋病毒等。结果：保证呼出气体对周围人群的传染，延长呼吸机管路的消毒间隔时间；同时对PaCO2影响不明显。,（三）心理护理,1、耐心解释，告知带机的必要性和重要性；2、指导病人采取深而慢的呼吸；3、使患者了解常见的不良反应；4、指导康复期患者掌握管路的连接和消毒、懂得发现漏气和纠正方法。,必要时应用镇静剂,无创机械通气中镇静剂的应用和安全性观察 曹玉书等，中国医药2007年3月第2卷第2期 （吗啡）轻度镇静剂对慢性阻塞性肺疾

9、病急性加重期患者无创正压通气预后的影响 郭自强等，新医学2012年3月第43卷第3期 （咪达唑仑/地西泮/丙泊酚）,右美托咪定用于无创机械通气镇静30例 陆洋等，医药报道2012年12月第31卷第12期右美托咪定镇静对ICU慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者无创正压通气的影响 袁建国等，网络出版时间2013年10月12日 10:04右美托咪定在AECOPD合并呼吸衰竭患者 无创机械通气时镇静治疗及文献回顾 叶嘉等，临床肺科杂志2013年7月第18卷第7期,综上所述：,慢性阻塞性肺疾病急性加重期无创呼吸机不能配合患者应用右美托咪定镇静，未见二氧化碳储留，未增加呼吸道的风险，增加患者依从性，改善患者通

10、气，氧合，提高无创呼吸机治疗成功率，是安全有效的。,5、提高病人带机时的依从性,（1）避免呼吸机送气过程中给病人带鼻/口面罩 a.带鼻/面罩前按“暂停送气键”（Standby）; b.低参数设置后关机，带好鼻/面罩后在开机，在逐步提高到治疗参数； c.病人根据自身适应的压力调节。（2）设定合理的模式和参数。,（四）并发症的防治 鼻面部压疮,避免皮肤破损,根据病人的脸型和是否张口呼吸选择适宜的鼻罩/面罩；面罩佩戴松紧适宜，密闭而不漏气；预防性使用预防性使用溃疡贴或泡沫贴使用枕性鼻垫,头罩（Helmet）的特点,适合头面部畸形、外伤（包括烧伤）、免疫受损的患者；患者可自主呼吸、进食及交流；耐受性比

11、面罩更好、并发症更少；缺点：面部清洗困难、价格较昂贵,（五）其他并发症的防治,1、避免腹胀原因：IPAP20cmH2O时，有可能超过食道喷门的压力；张口呼吸，反复咽气。处理：适当减小吸气压。 使用鼻罩，闭口呼吸。 必要时行胃肠减压。2、避免头昏耳胀3、避免误吸,误吸的预防,体位：进餐时床头抬高至少30度以上不带机进餐餐后半小时带机必要时安置保留胃管,（六）无创呼吸机使用中常见问题及处理,呼吸困难症状加重/低氧血症改善不明显同步不良二氧化碳潴留改善不明显潮气量过小,二氧化碳储留改善不明显的处理,增大PS适当增大漏气量 打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩， IPAP低于15cmH2O时采用PEV排气

12、阀减少 死腔 合理设置EPAP参数吸痰Prn,潮气量过小的原因及处理,原因：IPAP与EPAP的压差（PS）不够；管道漏气；压力感应管未连接 处理：增加PS值：6-8cmH2O密闭管道；连接压力感应管,（四）风险管理(RiSkin Managemen),1.合理配置无创呼吸机,做好呼吸机购置前的质量论证根据临床的实际需要及医院发展规划，配置适当的呼吸机类型和数量,2.预警管理,改变管理模式，制定紧急预案预警管理持续质量改进；加强无创呼吸机的规范管理,（1）改变管理模式,改变传统的管理模式： 建立以预防为主定期检修管理模式，设立科学的检修周期，要求工程师在制定的时间段内，对无创呼吸机进行全面的巡

13、检，尽可能将故障解决在未发生以前,便“被动”为主动,（2）加强呼吸机消毒管理,检测、清除：每半年检测一次，清除机内灰尘。常规消毒：每周至少一次专人外壳和机身擦拭消毒， 每周更换管路和湿化罐 每周更换过滤膜、细菌过滤器,（2）制定紧急预案,配备无创呼吸机储备电池/备用机/备用设备；制定停电过程中正确使用无创呼吸机的操作流程；所有医务人员掌握紧急预案的实施。 避免再次通电、人为使用不当对呼吸机电路的损坏，以降低医疗成本支出。,计划停电操作流程,非计划停电操作流程,停电时规范操作流程,立即通知相关人员,检查呼吸机运转情况,电力恢复一分钟后待电压稳定时再连接呼吸机交流电源,行相关健康宣教,使用储备电期

14、间严密观察患者病情及储备电池的电量,医务人员提前守护在患者身旁,观察呼吸机运转是否正常，人机是否同步,停电时立即断开呼吸机交流电源,呼吸机自动切换为直流电工作,将不能脱机者的呼吸机提前更换为带有储备电池的呼吸机,计划停电急救流程图,不能脱机的危重患者床旁应常规备简易呼吸球囊,其他医务人员将带储备电池的呼吸机推至床旁患者,突发停电时立即使用简易呼吸球囊，辅助通气,其余步骤同前,正确连接管道设置参数后为患者带机,非计划停电急救流程,温馨提示,科室应备用至少1台带储备电池的呼吸机首次充电需12-18小时，充电满后带机时间为4小时呼吸机在连接交流电的过程中电池自动充电，长时间未使用储备电（超过3个月）

15、时应人为放电后再充满，以延长电池的使用寿命。每日检查呼吸机的性能是否完好，并做好登记，确保应急使用。,小结,熟练掌握无创通气技术规范管理保证病人安全,开放通气策略呼吸的自由天地,谢谢聆听！,试题：,一、填空题（每空10分，共计70分）N1-N41.无创呼吸机上机时并发症有胃肠胀气 鼻罩压迫和鼻梁皮肤损伤 误吸、 漏气 口咽干燥。2.无创呼吸机使用中常见问题有呼吸困难症状加重/低氧血症改善不明显同步不良 二氧化碳潴留改善不明显 潮气量过小。二、名词解释（10分）无创通气的定义（N1-N4）：是指除气管插管、气管切开意外的、无创伤的机械通气。三、简答题每题（20分）1.使用无创呼吸机后引起腹胀如何进行的处理，如何预防上机时引起误吸？（N1-N2）,试题：,答：腹胀的处理：1.适当减小吸气压；2.使用鼻罩，闭口呼吸； 3.必要时行胃肠减压。误吸的预防：体位：进餐时床头抬高至少30度以上；不带机进餐；餐后半小时带机；必要时安置保留胃管。2.如何提高病人待机的依从性？（N3-N4）答：（1）避免呼吸机送气过程中给病人带鼻/口面罩 a.带鼻/面罩前按“暂停送气键”（Standby）; b.低参数设置后关机，带好鼻/面罩后在开机，在逐步提高到治疗参数； c.病人根据自身适应的压力调节。（2）设定合理的模式和参数。,