型糖尿病患者健康管理服务规范及绩效考核要求何源.pptx

1、-基本公共卫生服务项目,2型糖尿病患者健康管理服务规范及绩效考核要求,宁夏疾控中心 慢病综合管理科何 源2016.5,1,服务规范,2,绩效考核,CONTENTS,目 录,1,服务规范,2,绩效考核,CONTENTS,目 录,服务内容：,（一）筛查（二）随访评估（三）分类干预（四）健康体检,服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。,筛查,5,对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育；建议其每年至少测量1次空腹血糖；并接受医务人员的健康指导。,糖尿病高危人群,6,高危人群,1.健康教育； 2.提供健康的生活方式指导； 3.每年至少检测1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖。,7,糖尿

2、病高危人群管理内容,随访评估,对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。,测量空腹血糖和血压并评估是否存在危机情况如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识或行为改变、呼吸气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一;或存在不能处理的其他疾病时;若不需紧急转诊，进行常规随访，询问上次随访到此次随访期间的症

3、状。测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等了解患者服药情况,须在处理后紧急转诊,9,分类干预,对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合具体体检内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表,健康体检,主要包括：症状一般状况：体温、脉搏、呼吸频率、血压、身高、体重、腰围、体质指数生活方式：体育锻炼、饮食习惯、吸烟情况、饮酒情况、职业病危害因素接触史脏器功能：口腔、视力、听力、运动功能查体：眼底、皮肤、巩膜、淋巴结、肺、心脏、腹部、下肢、足背动脉搏动辅助检查：空腹血糖、心电图、尿微量、肝功、肾

4、功、血脂等现存主要健康问题：脑血管疾病、肾脏疾病、心脏疾病、血管疾病、眼部疾病、神经系统疾病、其他系统疾病住院治疗情况主要用药情况非免疫规划预防接种史健康评价健康指导危险因素控制,健康体检表,2型糖尿病患者随访服务记录表,体征,血压（mmHg）,体重（Kg）,体质指数,足背动脉搏动,其 他,1 未触及 2 触及,20,服务流程图,服务要求,一、2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，应主动与患者联系，保证管理的连续性。二、随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。三、要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径，筛查和发现2型糖尿病

5、患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。,21,四、发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。五、加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。六、每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,22,服务要求,1,服务规范,2,绩效考核,CONTENTS,目 录,糖尿病患者健康管理率,糖尿病患者健康管理率=年内已管理的糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100%“年内已管理糖尿病人数”是指：建档并年内至少随访过1次的糖尿病患者数“辖区内糖尿病患者总人数”估算：辖区常住人口数全人群糖尿病患病率（7%）指标要求：糖尿病

6、患者健康管理率30%,糖尿病患者健康管理率-2015绩效考核：2分,糖尿病患者健康管理率=县（市、区）校正的2型糖尿病患者管理人数/县（区）辖区内2型糖尿病患者总人数100%县（市、区）校正的糖尿病患者管理人数县（市、区）报送的辖区内2型糖尿病患者管理人数该县（市、区）校正系数,糖尿病患者健康管理率-2015绩效考核：2分,评分办法满分：2分得分抽查的2型糖尿病患者健康管理率25 2分说明： 糖尿病患者健康管理率25 ，得满分。 糖尿病患者健康管理率15 ，得0分。,指标要求：糖尿病患者规范管理率75%,糖尿病患者规范管理率-2015绩效考核：2分,抽查的糖尿病患者规范管理率=抽查档案中按照规

7、范要求进行糖尿病管理的人数/抽查的年内管理糖尿病患者人数100%每县（市、区）随机抽查30份糖尿病健康管理档案，不足30份全部抽取。根据档案记录，核查2015年所提供的服务是否符合2011规范抽查10份不失访档案，通过面对面访谈，核对真实性，不真实档案按比例扣分。得分抽查的糖尿病患者规范管理率752分（不真实档案数3 2分）抽查的糖尿病患者规范管理率75%，按75%计算不真实档案数3，得0分,糖尿病患者健康管理规范性核查-2015绩效考核,1.2015年健康体检记录（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均视为不合格）有 有，未测量血压 有，未测量空腹血糖 有，现存主要健康问题未填写 有，健康评

8、价错误 有，危险因素控制不正确 有，足背动脉搏动未测 2015年没有体检,2.按照建档时间，2015年记录中随访次数 达到2011年规范要求频次 没有达到（视为不合格）,糖尿病患者健康管理规范性核查-2015绩效考核,3.2015年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上，或空腹血糖值未填为不合格） 随访日期 症状 血压 生活方式指导 服药依存性 此次随访分类 用药情况随访 医生签名,4.2015年随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊 是 否（视为不合格）,指标要求：糖尿病患者血压控制率60%,糖尿病患者血糖控制率-2015绩效考核：4分,抽查的糖尿病患者血糖控制率=最近一次年内随访空腹血糖（或随机血糖）达标人数/抽查的年内已管理糖尿病患者人数100%考核的每县（市、区）现场随机抽取10名已管理的糖尿病患者，采用随机入户或门诊测量方法，统一现场测量血糖并记录同时记录实际测量患者的档案中2015年最后一次随访记录的血糖情况得分现场测量的糖尿病患者血糖控制率604分，抽查的糖尿病患者血糖控制率60%，现场考核得满分,36,谢谢大家,