1、内分泌代谢性疾病急症的诊治,甘肃省秦安县人民医院,常见的内分泌代谢性疾病急症,糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷甲状腺危象甲旁亢与高血钙危象垂体卒中与垂体危象肾上腺危象黏液水肿性昏迷周期性肌麻痹与低血钾急性低钙血症,糖尿病性酮症酸中毒（Diabetic Keto acidosis，DKA）诊治与护理,主要内容,诊断 治疗 护理,一、诊断,起病特点 病因 发病机理 临床表现 实验室检查 主要诊断依据,1、起病特点,起病急、病情重、变化快；多发于1型糖尿病；2型糖尿病多在各种感染、急性心梗等应激状态时发生；,2、病因,感染：最常见-呼吸道、消化道和泌尿道感染治疗不当:胰岛素使用中断或不适当减量饮食不当其
2、它：应激、创伤、手术、妊娠、分娩、 急性心梗、脑血管意外等,3、发病机制,主要由于胰岛素明显缺乏及作用不足 1)糖利用障碍: 显著升高的血糖、尿糖 2)脂肪动员加强: 乙酰乙酸、 羟丁酸和丙酮升高， 超过利用，不断堆积 酮体升高 3)蛋白质分解加速:酸性代谢产物增加， PH下降,4、临床表现,早期：原有的DM症状加重病情进展：明显的乏力、口渴、多饮、多尿、体重减轻；食欲下降，恶心呕吐，少数可有腹痛进一步加重：头晕头痛、反应迟钝， 意识模糊或昏迷严重时：脱水明显，皮肤干燥、眼窝深陷， 呼吸深大、加快，有酮味（似烂苹果味） 休克、血压下降（相对的低体温、面色潮红）,请特别关注：DKA时的脑组织损害
3、 -脑功能紊乱和脑水肿,机制糖利用障碍：脑细胞依靠酮氧化，但供能不足酸中毒：对脑细胞功能有抑制作用脱水较重：血容量不足，血压下降影响脑功能DKA时常伴有感染、心梗、心律失常、心衰等循环障碍：引起脑供血、供氧不足,5、实验室检查,尿糖、尿酮体高：强阳性，严重肾功能下降时可减少血糖高：达16-28mmol/L，有时可达55mmol/L；血酮高：强阳性，血清-羟丁酸定量0.5mmol/L以上血PH低：7.2-7.35；或CO2CP在15-20mmol/L （轻度酸中毒） 7.1-7.2； 或CO2CP在10-15mmol/L （中度酸中毒） 7.1 ； 或CO2CP10mmol/L （重度酸中毒）,
4、其他相关实验室检查,血浆渗透压高：一般可轻度升高， 多在300-330mosm/L， 少数可达350mosm/L，可同时伴有高渗性失水血肌酐和尿素氮高：可轻度升高，多为肾前性血清淀粉酶升高:11 的成年人DKA合并急性胰腺炎（AP）,甘油三酯（TG)11.3 mmolL时，可发生高脂血症(HL)性AP血白细胞升高,6、主要诊断依据,二、DKA的治疗,（一）补液： 补充失水量 补充电解质 量和速度： 视失水程度和心功能状态确定,静脉输液治疗要点,目的：扩容，纠正失水，降低血渗透压， 恢复有效血容量。要求：快速建立23条静脉通道。 其中必须用一条静脉通道专门输入 胰岛素，以便于控制剂量。,另一条给
5、予补液,1、一般先输等渗氯化钠液： 开始时补液速度应较快：在2h内输入10002000ml 补充血容量，改善周围循环和肾功能， 以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中 心静脉压决定输液量和速度。 第2至第6h输入10002000ml，第一天补液量40005000ml，甚至达8000ml。2、低血压或休克者：可输胶体溶液3、血糖降至14mmolL以下：可开始输入5% GNS或5 GS 防止低血糖发生；利于尽快消除酮体,鼓励病人多饮水,必要时留置胃管；记录每1h尿量, 观察肾功能及出入液量是否平衡。,（二）胰岛素治疗 治疗的关键环节,目的：用胰岛素尽快纠正糖和脂肪代谢紊乱 即降糖、消酮，改善
6、能量代谢。 “三阶段疗法”,胰岛素治疗的三阶段疗法（一）,第一阶段：目前采取小剂量胰岛素静脉法静脉泵 短效胰岛素加入NS 速度： 5u/h滴注 目标：血糖下降速度为4mmol/h左右 要求：1-2h查一次血糖； 2-4h要查一次血K+、Na、CL；血、尿酮体 1）如下降幅度达标，则按此速度和用量继续滴注； 2）如2h后血糖下降幅度小于滴注前的20-30%, 则胰岛素用量可加倍 胰岛素抵抗,三阶段疗法（二）,第二阶段： 起点：血糖降至14mmol/L以下时， 将INS+NS改用INS+5GS或GNS中继续静滴： GS（g）与INS(u)比例为 2-4 ：1 目标： 血糖控制在10mmol/L左右
7、 一般在10-12h以内，控制DKA,三阶段疗法（三）,第三阶段：过渡到常规胰岛素治疗条件 1）当病人血糖稳定 2）正常规律进食 3）酮体消失时疗法： 1) 胰岛素改为4次，iH 2) 胰岛素泵(皮下),轻中度DKA：无需补碱 当PH 7.1； 或HCO3- 5mmol/L 即CO2CP在4.5-6.7mmol/L（使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，并降低胰岛素敏感性） 给予少量 碳酸氢钠（2.5%5： 500ml/24h或3040ml/h， 稀释液：以等渗盐水为宜 浓度: 可先高后低，不得大于500ml内加氯化钾1.5g； 总量： 每日不宜超过23mmol/kg体重 速度：
8、点滴速度不宜过快 一般不超过9.65mmol/h，相当于氯化钾 0.75g/h (1.5g/2h） 切忌静推，不得渗出血管外使用微量注射泵：经中心静脉输注速度：515 ml/h (6.6520 mmol/h) 如病情需要，可达2040mmol/h，最好有心电监护。,补钾基本原则：见尿补钾,三、良好的护理至关重要,对于糖尿病酮症酸中毒患者，良好护理是治疗的一个重要环节。,要求医护人员： 敏锐的观察能力 娴熟的护理技术操作,严密观察病情,1) 观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征2) 准确记录每小时出入量，防止严重失水或补液不当3) 定时测定血钾、钠、钙、氯，防止电解质紊乱加重4) 观察血糖、尿糖的变化，严防低血糖。5) 观察二氧化碳结合力的变化6) 观察神志、意识等中枢神经功能,谢 谢,
