护理文书书写基本要求和格式解读.ppt

1、护理文书书写的基本要求,1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写（具体见各单要求）。2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业

2、护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。,护理文书书写的基本要求,5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。保持原记录清楚可辨。6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流

3、，避免引起不必要的误会和纠纷。9、我院归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单 、长期（临时）医嘱记录单、体温单 、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单（一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列）、其他专科护理记录单(如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。电子版打印的护理记录单，护士必须手工签全名。,体温单,体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入

4、院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。注：门诊号不空项。,1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用碳素墨水笔填写。各楣栏项目应填写齐全，字迹清晰。2.在体温单4042之间的相应格内用红色笔（碳素笔） （就近填写）纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。（不再写时间） 备注：所有记录均用碳素笔,体温单,体温单的书写要求,3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。4.体温单34以下

5、各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。,体温单,体温单的书写要求,6.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。7.体温在35（含35）以下者，可在35横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。,体温单,体温单的书写要求,5.手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3

6、，3/410/11，连续写至末次手术的第10天。,体温单,体温单的书写要求,1.体温的记录 体温曲线用碳素墨水笔绘制，以“”表示腋温，以“”表示肛温，以“ ”表示口温。 降温后的体温是以红圈“”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。,体温单,体温、脉搏、呼吸、大便等的记录,1.体温的记录复试：体温骤然上升（1.5以上）或突然下降（2以上）或与病情不符时，均应重复测试，无误者在原体温符号右上方用红笔写上 “” 。,体温单,体温、脉搏、呼吸、大便等的记录,1.体温的记录 常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常规

7、测试2次（7:00、15:00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。,体温单,体温、脉搏、呼吸、大便等的记录,1.体温的记录 如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中，并记录于交接班本内。 （4)发热患者(体温37.5)每4小时测试1次。如患者体温在38以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。,体温单,体温、脉搏、呼吸、大便等的记录,2.脉搏的记录脉搏以红色碳素笔绘制，用红点“ ”表示，连接曲线用红色笔绘制。脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“ ”、“”、“”。短绌脉的测试

8、为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“ ”表示，脉搏以红点“ ”表示，并以红线分别将“ ”与“ ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。,体温单,体温、脉搏、呼吸、大便等的记录,3.呼吸的记录 呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内。,体温单,体温、脉搏、呼吸、大便等的记录,4.大便的记录应在15:00 测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用碳素墨水笔填写在大便次数栏内。（如在15:00 以后入院者当日可不记录大便次数）。大便失禁者，用“*”表示。 3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数

9、记录于体温单内。灌肠后大便次数写n/E，无大便写0/E；灌肠2次排便2次写2/2E；11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次 。,体温单,体温、脉搏、呼吸、大便等的记录,1.出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，用碳素墨水笔如实填写24小时总量。 2.血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内，入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅” 或“卧床”表示。,体温单,其他内容记录,病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和

10、病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。,病重（病危）患者护理记录,危重症患者病情监测记录单姓名： 张三 科别： 科 床号：1 住院号： 12345,危重症患者护理记录单,1.用碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2.书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，具体到分钟。3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,病重（病危）患者

11、护理记录,4.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。5.楣栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间。,病重（病危）患者护理记录,6.详细记录出入量食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。 输液及输血：准确记录相应时间液体（成组治疗药物记录）、血液输入量。 出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。,病重（病危）患者护理记录,6.详细记录出入量（危重病人均需，可酌情） 根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内（大夜班24小时

12、总结时，总结栏内不写日期，不写签名，仅需写24小时总结即可）。 各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。,病重（病危）患者护理记录,7.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录1次，（心电监护者至少每小时记录心电监测结果，病危者至少每2h记录一次；病重者至少每4h记录一次。发现异常随时观察并记录，及时汇报医生）。其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。（23：00和3：00可酌情免试）。,病重（病危）患者护理记录,8.病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时

13、间、伤口情况、引流情况等。,病重（病危）患者护理记录,9.签名栏内护士签全名。10.根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。备注： 病情观察记录：病危每班至少记录一次，书写时与各班护理记录开始时间平齐。 病重者酌情记录。,病重（病危）患者护理记录,补充说明,1.病危/病重无发热者，体温单可只划15：00一次体温。2.口腔护理、尿道口护理，更换血氧指套等护理措施不记录在监测记录单“饮食治疗项目”一栏内,可将其记录在护理记录单（如常规口腔护理、尿道口护理已按时完成）。吸痰仍记录在此栏内。3.如患者同时有危重患者监测记录单和级护理翻身巡视单，但无特护，如危重患者监测记

14、录单放置在患者床边，可将翻身记录在危重患者监测记录单上，级护理翻身巡视单上不再记录。4.危重患者病情变化随时记，不可写回顾性记录。,病重（病危）患者护理记录,护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。,护理日夜交接班报告,1.白班用碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。 2.楣栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、备术、分娩、病危、病重、抢救、死亡、一级护理等患者数。3.书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化

15、患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。,护理日夜交接班报告,4.书写要求出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。出院：床号、姓名、诊断、转归 。转出：床号、姓名、诊断、于 时分转至 科。死亡：床号、姓名、诊断、死亡，内容详见危重患者护理记录。,护理日夜交接班报告,入院患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主诉、现病史、主要检查、阳性体征、主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。,护理日夜交接班报告,病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。,护理日夜交

16、接班报告,病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。,护理日夜交接班报告,除以下情况外，两病人之间均为空两行。出院病人之间逐行书写，无需空行。病危/重病人无特殊记录内容者，之间无需空行。,护理日夜交接班报告,交接班本书写格式,2.新入病人：主诉： “患者男/女，岁，因.， 阳性检查结果，于时入院”；查体情况：神志、精神、营养状况、阳性体征；3岁以下65岁以上患者记录跌倒评分，有压疮危险者记录评分（无压疮危险者无需评分）并记录；护理措施：护理级别（记录一级护理者，二级、三级可不记录），药物（如抗生素、营养心肌等），加床档、留陪人等护理措施；下一班观察护

17、理要点：如注意胸闷、体温、腹痛等。,护理日夜交接班报告,交接班本书写格式,3.病情变化患者记录：原因（患者于时出现）；处理措施（给氧、吸痰、物理降温等）；结果（有无改善）；下一班观察护理要点：如注意胸闷、体温、腹痛等。,交接班本书写格式,护理日夜交接班报告,手术患者：记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等。,护理日夜交接班报告,病情变化的患者：记录本班主要病情变化、护理措施及下一班次护理观察要点和后续治疗。,护理日夜交接班报告,次日手术的患者：记录术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。,护理日夜交接班报告,住院患者首次护理评估单,科别 床号 姓

18、名 年龄 岁 住院号 文化程度： 文盲 小学 初中 中专 /高中 大专及以上入院方式： 步行 扶行 轮椅 平车 担架其他 门（急）诊诊断： 基本情况评估意识状态：清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 体 位：主动体位 被动体位 被迫体位（ 端坐位 半坐卧位 侧卧位 俯卧位 ） 其他 皮肤黏膜：正常 压疮 烫伤 外伤 其他,住院患者首次护理评估单,饮 食：普食 半流质 流质 禁食 鼻饲 治疗饮食 排 便：正常 便秘（1次/ 日；辅助排便：无 有 ）腹泻（ 次/日）失禁 造瘘（能否自理：能 否 ） 其他 排 尿：正常 尿失禁 尿潴留 排尿困难 留置尿管 其他 过 敏 史：药物：无 不详 有 食物：无 不详

19、 有 其他 吸 烟：无 有 饮 酒：无 偶尔 经常 每天,住院患者首次护理评估单,生活自理能力：完全自理 部分自理 完全不能自理跌倒风险评估：跌倒史 活动异常 辅助用具 睡眠异常 视力异常慢 性 病： 无 心脏病 高血压 糖尿病 脑卒中 其他 疼痛评估：无 有（部位： ）疼痛程度：0分 无痛；1-3分 轻微痛；4-6分 比较痛； 9分 非常痛； 10分 剧痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(分)入院介绍：住院须知 环境设施 经管医护人员 饮食 安全管理制度 告知疾病相关知识 其他 其 他： 护士签名： 年 月 日,住院患者首次护理评估单填写说明,1、住院患者首次护理评估单是指患者

20、入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成。2、凡栏目前面有“”，应当根据评估结果，在相应“”内打“”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。3、年龄为实足年龄。4、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。,住院患者首次护理评估单填写说明,5、基本情况评估（1）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，

21、对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。（2）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。（3）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等（4）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。（5）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等

22、；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。,住院患者首次护理评估单,6、跌倒风险评估（1）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。（2）其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。7、疼痛评估（1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。（2）疼痛程度：(0分：无痛；13分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；46分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；79分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。)8、其他：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“

23、120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。,特殊治疗检查的患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。,护理日夜交接班报告,外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。,护理日夜交接班报告,5.护理日夜交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。,护理日夜交接班报告,医嘱本书写内容及要求,医嘱本是指医师在医疗活动中下达的医学指令。是护士执行治疗护理等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据。,医嘱本

24、书写内容及要求,1、医嘱内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等），各种检查、治疗、术前准备、医师、执行护士、核对者签名等。,医嘱本书写内容及要求,2、医嘱分类： （1）长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效。 （2）临时医嘱：有效时间24小时以内，一般仅执行1次。有的临时医嘱有限定执行时间，如各项特殊检查等，有的临时医嘱需立即执行。 (3)备用医嘱：长期备用医嘱：有效时间在24小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。临时备用医嘱：有效时间12小时以内，必要时用，过期如未执行则失效。,医嘱本书写内容及要求,（4）停止医嘱：应先在

25、相应的治疗执行单上将此项目注销，签全名并注明停止时间、日期；然后转抄到医嘱记录单，在医嘱本上打红勾。（5）重整医嘱：长期医嘱超过三页，需重整医嘱；转科、手术、分娩也需重整医嘱，重整医嘱后即以示前面医嘱一律作废。,医嘱本书写内容及要求,3、书写要求：(1)医嘱应由有处方权的医师开写。无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。(2)除抢救病人外，护士不得执行口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士填执行时间并签名。

26、(3)临时医嘱“护士签名”栏内应由执行该医嘱的护士签名，以示对医嘱的正确性负责。,医嘱本书写内容及要求,(4)备血（抽血交叉）、输血需两人核对后方可执行，执行人与核对人均应在“护士签名”栏内签名。药物皮肤试验，阴性用蓝墨水笔在医嘱上书写（）；阳性用蓝墨水笔书写“（ ）”，用红墨水笔标注“+”。同时在病历夹、病人床头、体温单等六处做醒目标记。住院期间青霉素试验阳性，用蓝墨水笔在同一医嘱栏记录青霉素批号。(5)某项医嘱开错，或因故取消时，由医师用红笔在该项医嘱的第一行右侧书写作废或“取消”，并在右下角签名栏内由医生签全名。护士对此医嘱不需处理。,医嘱本书写内容及要求,(6)处理多项医嘱时，应先判断需执行医嘱的轻重缓急，合理、及时地按排执行顺序。(7)需下一班执行的临时医嘱和临时备用医嘱要交班，在划勾栏中用铅笔注“”；由下一班护士执行后，擦去“”划铅笔“”并签全名。（8）医嘱本的三勾位置固定，要求整齐划一，从左到右依次为铅勾、红勾、蓝勾。蓝勾表示医嘱转抄到医嘱记录单上，红勾表示长期医嘱转抄到执行单上，铅勾表示临时医嘱执行后。(9)医嘱严格执行查对制度，每班医嘱均需进行三班连续查对并签全名。,