梅毒中西结合.pptx

1、梅毒,东方医院皮肤科教研室,霉疮属花柳病，是一种慢性全身性传染病。本病又称“广疮”、“时疮”、“棉花疮”及“杨梅疮”，相当于西医梅毒。其特点是早期多先在生殖器部位发生疳疮，然后全身皮肤、粘膜出现形态各异的杨梅疮；晚期形成杨梅结毒，常侵犯骨骼、内脏、神经引起严重后果。 来源： 霉疮是一种外来性疾病，葡萄牙商人进入广州后，于1505年在华南一带首先出现，以后蔓延，从南至北、遍及各地,概述,史载： 在中医文献中最早记载有“霉疮”者是公元1513年释继洪氏的岭南卫生方，其卷三末记有“治杨梅疮方”。 “霉疮”病名首见于公元1522年韩氏医通。 1632年陈司成著霉疮秘录是我国第一部论述霉疮最完善的专著，

2、该书肯定了霉疮的外来性，该书在治疗上除了用水银外，还主要用了丹砂、雄黄等含砷药品，为霉疮学发展作出了特殊贡献。,概述,病因病机,中医病因病机,淫秽疫毒+湿热+风邪,精化传染气化传染胎中染毒,疫毒结于阴器及肛门等处,邪之初染疳疮,腹股沟淋巴结肿大,流于经脉横痃,骨髓、关窍、脏腑,毒疫内侵伤及全身,严重的内脏损害,胎中染毒无下疳,.精化染毒即直接染毒，由于不洁性交，阴器直接感受霉疮毒气。肝脉绕阴器，肾开窍于阴，故肝肾二经受毒，毒气由精道透命门，伤及任脉、督脉及冲脉。毒发于外，伤及皮毛则发生杨梅疮；病结于内则毒入骨髓、空窍和脏腑，发生梅疮结毒，缠绵难愈。.气化染毒即间接染毒，由于接触霉疮病人，或同厕

3、、同寝、共食等感染霉疮毒气，毒从外入，内犯肺、脾二经而发病。患者一般病情较轻，毒气很少入骨髓、空窍和内脏。.胎中染毒系父母患霉疮，遗毒于胎儿所致。胎中染毒有禀受和染受之分。禀受者由父母先患本病而后结胎；染受者乃先结胎元，父母后患本病，毒气传入胎中。,中医病因病机,病原体：梅毒螺旋体，也称苍白螺旋体。 梅毒螺旋体是小而纤细，末端尖的螺旋状微生物，长4-14um，宽0.13-0.25um，有6-10个整齐规则、固定不变、折光性强的螺旋构成，以旋转、蛇行、伸缩三种方式缓慢而有规律的运动。,西医病因病机,西医病因病机病原体,梅毒螺旋体厌氧寄生物,可长期生存,冷藏血无传染性,体内,体外,温度,血液,干燥

4、、肥皂水、一般消毒剂短时间死亡在潮湿的器具或湿毛巾中可生存数小时,100：立即死亡48：0.5小时41-42：1-2小时0：48小时病损标本置于冰箱内：1周-78：数年,封存的生理盐水稀释的组织液中可生活10小时左右。,血液中4经3日可死亡，故在血库冰箱冷藏3日以上的血液就无传染性,不易生存,耐低温,梅毒螺旋体只感染人类人是梅毒的唯一传染源,西医病因病机传染源&易感人群,1.性接触传染 2.胎传3.血源传染4.其他：非性接触传染、间接接触传染,西医病因病机传播途径,诊断,一期梅毒 一般在感染后周左右发生，主要表现为硬下疳和梅毒性横痃。它是梅毒螺旋体在进入体内部位发生的第一个症状，一般是感染梅毒

5、螺旋体后2-4周后出现，但也有短于1周或长达1-2月者。发生的部位90以上是在阴部。 男性：阴茎冠状沟、包皮内侧、包皮边缘、龟头系带外、尿道外口部等； 女性：大、小阴唇、阴蒂、子宫颈等处最为常见，此外，也可见于阴阜、肛门周围等部。极少数也可发生于口唇、舌、指、乳房及眼睑等部位，往往容易被忽视。,临床表现,临床表现,临床表现,梅毒性横痃：又称近卫淋巴结肿胀。 下疳出现后1-2周左右，距离下疳最近处的淋巴结即发生肿胀，一侧或两侧，临床上多为两侧。淋巴结呈圆形或椭圆形，约为豌豆大，数目多，但彼此不融合，可活动，境界清楚，与周围组织无粘连，表面皮肤颜色正常，淋巴结不软化，不溃破，也无自觉疼痛症状。梅毒

6、横痃比硬下疳晚，一般常需数月之久。,临床表现,二期梅毒 为梅毒螺旋体进入体内在全身大量播散时期，一般于感染后7-10周或硬下疳出现后6-8周出现，可侵犯皮肤、粘膜、淋巴系统，有时可侵犯骨骼、眼及神经系统。,临床表现,.早期症状 ：头痛、低热、眩晕、全身不适、关节酸痛、食欲不振等。头痛常昼轻夜重，骨骼关节痛亦有上述特点。.二期梅毒皮肤黏膜损害特点是分布广泛，对称，自觉症状轻微，破坏性小，传染性强。（1）皮损：可有斑疹（玫瑰疹）、斑丘疹、丘疹鳞肩性梅毒疹、毛囊疹、脓疱疹、蛎壳状疹、溃疡疹等，这些损害可以单独或合并出现。（2）扁平湿疣：好发于肛门周围、外生殖器等皮肤互相摩擦和潮湿的部位，由扁平湿疣丘

7、疹融合而形成，稍高出皮面，界限清楚，表面糜烂，其颗粒密聚如菜花，覆有灰白色薄膜，内含大量的梅毒螺旋体。（3）梅毒性白斑：好发于妇女的颈部、躯干、四肢、外阴及肛周。为局限性色素脱失斑，可持续数月。（4）梅毒性脱发：脱发呈虫蚀状。（5）粘膜损害：为粘膜红肿及糜烂，粘膜斑内含大量的梅毒螺旋体。,临床表现,斑疹型梅毒疹,临床表现,临床表现,丘疹型梅毒疹,临床表现,临床表现,临床表现,脓疱型梅毒疹,临床表现,扁平湿疣,临床表现,临床表现,腋下扁平湿疣,口腔粘膜红肿糜烂,临床表现,虫蚀样脱发,临床表现,临床表现,.二期梅毒骨损害 可发生骨膜炎及关节炎，晚上和休息时疼痛较重，白天及活动时较轻。多发生在四肢的

8、长骨和大关节，也可发生于骨骼肌的附着点，如长骨鹰嘴、髂骨嵴及乳突等处。,.二期眼梅毒 可发生虹膜炎、虹膜睫状体炎、视神经炎和视网膜炎等。 也可出现二期神经梅毒等。,临床表现,三期梅毒 三期梅毒一般发生于感染后4-5年，开始出现皮肤粘膜晚期肉芽肿样损害，约10-20年可侵犯心血管及中枢神经系统等重要器官，危害甚大。 三期梅毒梅毒血清阳性率降低，甚至转阴。 三期梅毒传染性较小。,临床表现,.三期皮肤梅毒疹结节性梅毒疹 结节豌豆大到扁豆大，簇集成群，隆起皮面，呈铜红色，质坚硬有浸润，可以存在数周至数月。结节由中心部消退，边缘续生新疹，而成环状、蛇形或卫星状。结节可形成溃疡，底面凹凸不平，被覆豚脂样膜

9、，消退后留有薄的羊皮纸样瘢痕。,环肉型梅毒疹,临床表现,临床表现,树胶样肿 发生时间较结节性梅毒疹为迟，形态较大，损害较深。开始时为皮下硬结，指头大到核桃大或更大。常单发，硬结逐渐扩大，中心液化坏死，形成溃疡，境界清楚，边缘锐利，基底凹凸不平，肉芽呈紫红色，分泌粘稠脓汁，状如树胶，故名树胶样肿。全身各处均可发生，但以头部、下肢胫前，臀部等处多见。(3)近关节结节 为发生于肘、膝、髋等大关节附近的皮下结节，对称发生，其表面无炎症，坚硬，压迫时稍有痛感，无其他自觉症状，发展缓慢，不溃破，治疗后可逐渐消失。,临床表现,树胶样肿,临床表现,鼻骨树胶样肿破坏形成鞍鼻,临床表现,.三期粘膜梅毒 发生于舌部

10、者，形成间质性舌炎，梅毒性白斑；引起穿孔，鼻骨破坏，形成鞍鼻；发生于软腭者，软腭部浸润肿胀，破溃形成溃疡，可破坏悬雍垂或扁桃体。,临床表现,三期粘膜梅毒,临床表现,3.三期骨骼梅毒 与二期骨骼梅毒相似，但分布较局限，不对称，疼痛较轻。4.三期眼梅毒 可发生虹膜睫状体炎、视网膜炎及角膜炎等。5.三期心血管梅毒 主要有梅毒性主动脉炎、梅毒性主动脉办闭锁不全、梅毒性主动脉瘤和梅毒性冠状动脉口狭窄等。,临床表现,6.三期神经梅毒、脑膜梅毒、脑血管梅毒及脊髓脑膜血管梅毒和脑实质梅毒可见麻痹性痴呆、脊髓痨、视神经萎缩等。,临床表现,克里斯托弗哥伦布（1451-1506）,阿炳，原名华彦钧（1893-195

11、0）,路德维希凡贝多芬（1770-1827）,潜伏梅毒（隐性梅毒） 梅毒未经治疗或用药剂量不足，无临床症状，血清反应阳性，排除其他可引起血清反应阳性的疾病存在，脑脊液正常，这类病人称为潜伏梅毒。若感染期限在2年以内者称为早期潜伏梅毒，早期潜伏梅毒随时可发生二期复发损害，有传染性；病期在2年以上者称为晚期潜伏梅毒，少有复发，少有传染性，但女病人仍可经过胎盘而传给胎儿，发生胎传梅毒。,临床表现,胎传梅毒（先天梅毒） 乃梅毒螺旋体经胎盘传染给胎儿之梅毒。故胎传梅毒儿的母亲一定是梅毒患者。 1.早期胎传梅毒 皮肤症状可在出生时，或出生数月出现。各有各种皮肤损害，小儿发育不良。 2.晚期胎传梅毒 患儿发

12、育不良，智力低下。 3.胎传潜伏梅毒 胎传梅毒未经治疗，无临床症状而血清反应阳性。,临床表现,胎传梅毒,临床表现,实验室检查,组织病理 硬下疳表面常有溃疡形成，其下真皮内为致密、弥漫以浆细胞为主的浸润，嗜银染色在表皮及真皮乳头血管周围常可见梅毒螺旋体。 二期梅毒疹组织学改变以真皮浅层及深层血管周围及淋巴组织细胞浸润。并有数量不等的浆细胞及血管扩张、管壁增厚、内皮细胞肿胀为其特点。有的损害如扁平湿疣尚可见棘层肥厚，表皮突下延，在真皮乳头及表皮内有嗜中性粒细胞浸润。 三期活动性梅毒的损害有大量的淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润。 先天梅毒的组织病理与早期或晚期活动性后天天梅毒相似。,暗视野显微镜检查

13、 早期皮肤粘膜损害（一期、二期霉疮）可查到苍白螺旋体。 一期梅毒苍白螺旋体多在硬下疳的硬结、溃疡的分泌物和渗出液中存在，肿大的淋巴结穿刺也可检出。 二期梅毒苍白螺旋体可在全身血液和组织中检出，但以皮肤检出率最高。 早期先天性梅毒，可以通过皮肤或粘膜损害处刮片发现梅毒苍白螺旋体。最近，通过羊膜穿刺术获得孕妇的羊水，以其作为暗视野显微镜观察，对先天性梅毒有诊断价值。,实验室检查,梅毒螺旋体（暗视野）,梅毒螺旋体（Warthin-Starry染色）,实验室检查,梅毒血清学检测、非梅毒螺旋体血清试验：这类试验的抗原分为心磷脂、卵磷脂和胆固醇的混悬液，用来检测抗心磷脂抗体。由于这些试验具有相同的标准化抗

14、原，所以敏感性相似。常用的有三种：性病研究实验室玻片试验（VDRL）。血清不加热的反应素玻片试验（USR）。快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）可用作临床筛选，并可作定量用于疗效观察。、梅毒螺旋体血清试验：包括有荧光螺旋体抗体吸收试验（FTAABS）。梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）。梅毒螺旋体制动试验（TPI）等。这类试验特异性高，主要用于诊断试验。,实验室检查,梅毒螺旋体IgM抗体检测 特异性IgM类抗体（TP-IgM）检测，来作为梅毒的治愈判定方法。特异性IGM类抗体的产生是感染梅毒和其他细菌或病毒后机体首先出现的体液免疫应答，一般在感染的早期呈阳性，随着疾病发展而增加，IgG抗体随后才慢

15、慢上升。经有效治疗后IgM抗体消失，IgG抗体则持续存在。 一期梅毒：2-4周TP-IgM消失。 二期梅毒：2-8个月之内TP-IgM消失。 此外，因为IgM抗体分子较大，其母体IgM抗体不能通过胎盘，若婴儿TP-IgM阳性则表示婴儿已被感染。,实验室检查,特异性IgM（先）,特异性IgG（后）,治疗,治疗,持续存在,抗体消失,实验室检查,分子生物学检测 应用分子生物学技术诊断梅毒主要有两点：制备大量的螺旋体蛋白供血清诊断试验作抗原及用多聚酶链式反应（PCR）从选择的材料扩增选择的螺旋体DNA序列，从而使经选择的螺旋体DNA拷贝数量增加，能够用特异性探针来进行检测。脑脊液检查 对神经梅毒的诊断

16、、治疗及预后的判断均有帮助。检查项目应包括：细胞计数、总蛋白测定、VDRL试验及胶体金试验。,实验室检查,鉴别诊断,1.硬下疳与软下疳 软下疳病原菌为Ducreyi链杆菌，潜伏期短，发病急，炎症明显，基底柔软，溃疡较深，表面有脓性分泌物，疼痛剧烈，常多发。,鉴别诊断,2.梅毒玫瑰疹与风热疮（玫瑰糠疹） 玫瑰糠疹皮损为椭圆形，红色或紫红色斑，其长轴与皮纹平行，附有糠状鳞屑，常可见较大母斑，自觉瘙痒，淋巴结无肿大，梅毒血清反应阴性。,鉴别诊断,3.扁平湿疣与尖锐湿疣 尖锐湿疣的皮损呈菜花状或乳头状隆起，基底较细，呈淡红色；梅毒血清反应阴性,鉴别诊断,治疗,1.辨证论治内治 肝经湿热证候：一期梅毒，

17、硬下疳。可伴有口苦口干，小便黄赤，大便干结，舌红，苔黄腻，脉弦滑。治法：清热利湿，解毒驱梅方药：龙胆泻肝汤加土茯苓，虎杖,治疗,血热蕴毒证证候：二期梅毒，梅毒疹，色如玫瑰，不痛不痒，或有丘疹、脓疱、鳞屑。可伴有口舌生疮，口渴喜饮，大便秘结，舌红绛，苔薄黄或少苔，脉细滑。治法：清热凉血，泻热散瘀方药：清营汤和桃红四物汤加减,治疗,毒结筋骨证证候：见于杨梅结毒，四肢、头面等出现树胶样肿，关节痛，舌暗，苔薄白，脉沉细涩。治法：活血解毒，通络止痛方药：五虎汤加减,治疗,肝肾亏损证证候：三期梅毒脊髓痨者，瘫痪，肌肤麻木，筋骨窜痛，舌淡，苔薄白，脉沉细弱。治法：滋补肝肾，填髓熄风方药：地黄饮子加减,治疗,

18、心肾亏虚证证候：心血管梅毒，心慌气短，神疲乏力，下肢浮肿，动则气喘，舌淡，苔薄白，脉沉弱或结代。治法：养心补肾，祛瘀通阳方药：苓桂术甘汤加减,治疗,2.辨证论治-外治 疳疮：鹅黄散或珍珠散外涂横痃、杨梅结毒：五五丹、生肌散杨梅疮：土茯苓、蛇床子、川椒、蒲公英等外洗,治疗,治疗原则 明确诊断后，及早实施西医祛梅疗法，并足量、规律用药，治疗后要定期追踪观察。,其它疗法,治疗方案1989年卫生部防疫司提出的梅毒治疗方案.早期梅毒（包括一期、二期、病在二年以内的潜伏梅毒）普鲁卡因青霉素，80万u日，肌注，连续10天、总量800万u。苄星青霉素（长效西林），240万u次，分二侧臂部肌注，每周一次，共次。

19、青霉素过敏者选用以下代用药品（肝肾功能不全者禁用）：四环素500mg，4次日，口服，连服15天。红霉素500mg，4次日，口服，连服15天。,其它疗法,.病期长于二年的梅毒（三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒，病期超过二年的潜伏梅毒及二期复发梅毒）。普鲁卡因青霉素，80万u日，肌注，连续15天为一疗程，也可考虑给第二疗程，疗程间休药2周。苄星青霉素，240万u次，1次周，肌注，共次。青霉素过敏者，选用代用药品。四环素500mg，4次日，口服，连服30天为一疗程。红霉素500mg，用法用量同四环素。,其它疗法,.心血管梅毒 只选用普鲁卡因青霉素，80万u日，肌注，连续15天为一疗程，共二疗程（或更多），疗

20、程间休药2周。不允许用苄星青霉素。 青霉素过敏者，选用代用药品（疗效很差）：四环素500mg，4次日，口服，连服30天为一疗程。红霉素500mg，用法用量同四环素。.神经梅毒 水剂青霉素，480万u天，静脉点滴，10天为一疗程，间隔2周，重复一个疗程。 普鲁卡因青霉素，240万u日，肌注，同时口服丙磺舒每次0.5g，次日，共10天，接着再用苄星青霉素，240万u次，肌注，次周，共周。,其它疗法,.妊娠期梅毒 普鲁卡因青霉素，80万u日，肌注，连续10天。妊娠期初3个月内，注射1疗程，妊娠末个月注射1疗程。 青霉素过敏者只选用红霉素，服法及剂量同非妊娠期病人，但其所生婴儿应用青霉素治疗。.先天梅

21、毒 普鲁卡因青霉素，5万ukg日，肌注，连续10天为1疗程，晚期先天梅毒可考虑给第二疗程。 苄星青霉素，5万ukg，一次肌注。有神经梅毒损害者不用（效差）。 较大儿童青霉素的用量，不应超过成人同期治疗量，青霉素过敏者改用红霉素，岁以下儿童禁用四环素。,其它疗法,随访与复治,一、早期梅毒在充分治疗后第一年内每个月复查一次，以后每半年复查一次，共-年。如发现血清复发或症状复发，应加倍量复治。（血清复发如由阴转阳，或滴度升高倍，如VDRL试验阴性后滴度又超过:）二、早期梅毒治疗后血清反应固定（不阴转）而无临床症状者，应根据情况考虑检查脑脊液，以除外无症状神经梅毒。三、晚期梅毒与晚期潜伏梅毒，如疗后血

22、清固定，需随访年以判断是否终止观察。四、心血管梅毒及神经梅毒，应由有关专科随访终生。五、妊娠期梅毒，治疗后，在分娩前应每月检查一次梅毒血清反应。分娩后按一般梅病例进行随访。,前驱寒战期：在应用首剂强效药物后2-4小时（最短15分钟、最长6小时）病人突发寒战、烦躁、惊恐，持续10-45分钟。潮红高热期：体温上升到39甚至超高热42，皮肤潮红、皮疹鲜明，呼吸心率加快、血压升高。有时出大汗、血压下降，进入休克状态，称为“治疗休克”（不是过敏性休克,与是否皮试无关）。约5%病人可因多发性脏器衰竭而死亡。退热期：高热持续10多分钟或6-8小时内自行消退，预后良好。继续使用原药不再发热。整个反应在12小时内结束。,吉海反应,预防与调护,预防与护理,1加强梅毒危害及其防治常识的宣传教育。2严禁卖淫、螵娼，对旅馆、浴地、游泳池等公共场所加强卫生管理和性病监测。3对高危人群定期检查，做到早发现、早治疗。4早诊断，早治疗，坚持彻底的原则，建立随访追踪制度。5夫妇双方共同治疗。,谢谢！,