1、超声鉴别诊断阑尾炎,中山大学附属东华医院超声科 廖翕和,阑尾炎是普外科的常见病和多发病。包括急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎、阑尾周围脓肿、慢性阑尾炎等。人群发病率为7.0% -12.0% ，特别是急性阑尾炎的发病率估计每年每1000人中至少1人患此病，既往仅以症、征及实验室检查作诊断。随着超声检查法的广泛应用，特别是高频超声的问世，对阑尾炎可直观显示，对于不同阑尾炎的病理类型，有相应的声像特征。为临床诊断提供新的影像学依据。,阑尾解剖与位置变异,阑尾的根部连于盲肠的后内侧壁，远端游离，平均长度68cm。阑尾的外径介于0.5-0.8cm之间，管腔狭小，经阑尾孔开口于盲肠后内
2、侧壁。 阑尾的位置因人而异，它可位于回肠末端的前面或后面，或盲肠后方或下方，也可越过骨盆缘进入盆腔内。国内调查资料显示阑尾以回肠后位和盲肠后位为多，盆位次之，再次为盲肠下位和回肠前位。 异位阑尾见于1）左位阑尾，阑尾在腹正中线左侧任何位置；2）高位阑尾，阑尾在脐水平线以上的位置；3）低位阑尾，阑尾在髂前上棘水平线以下的盆腔内；4）疝内阑尾，阑尾位于腹外疝囊内；5）腹膜外阑尾，阑尾在腹膜壁层外位；6）壁内阑尾，阑尾位于回盲肠壁内的组织中；7）腔内阑尾，阑尾位于盲肠肠腔内；8）错位阑尾，阑尾根部在盲肠下极结肠带汇集点以外任一肠袢位置。 阑尾根部的体表投影，通常以脐与右侧髂前上棘连线的中、外13交点
3、（麦氏点）为标志。,检查方法,病人一般取仰卧位，有时也取左侧卧位或右侧卧位，以便发现盲肠后阑尾。所用探头颇率为3-9MHZ，可先以3MHz检查，需要时换用高频7MHz或9MHz检查。采用加压并作多切面扫查手法，可先让病人指出最痛点进行检查，若病人不能明确最痛点，则先从右上腹至盲肠行横切探查，向后从盲肠向脐部作纵切探查。对女性病人可嘱膀胱充盈，这有助于在育龄期妇女中发现非阑尾炎引起的急腹症。遇右下腹部有包块者行全腹部检查。详细观察病变的声像表现。,阑尾炎的分类 急性单纯性阑尾炎 急性化脓性（蜂窝组织炎性）阑尾炎 急性坏疽性阑尾炎 阑尾周围脓肿 慢性阑尾炎,长轴切面观可见阑尾呈腊肠状、指状或“C”
4、形，底端呈盲端，直径稍增大、5mm，阑尾壁增厚，自内向外呈高（粘膜）、低（肌层）、高（浆膜）三层回声，粘膜回声增强尚均匀，腔内可见细条状液性暗区，内可见细小点状回声；其短轴切面呈类圆形双圈状的“靶环征”，不蠕动且不易压瘪。（见图1）CDFI：阑尾壁内有中等到丰富的血流信号。,一、急性单纯型阑尾炎的声像图表现,急性单纯性阑尾炎声像图,（图1）,二、急性化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎的声像图表现,阑尾形态增大、肿胀，直径超过10mm，壁不规则增厚，失去双边征，三层结构回声可辨认，但粘膜层回声不均，可呈断续状，腔内液区增多，阑尾内有粪石存在时，可见强回声斑（团），后方伴声影，阑尾周围可见液暗区。(见图2
5、) CDFI：阑尾及周围组织内示有丰富血流信号。,急性化脓性阑尾炎声像图,(图2),三、急性坏疽性阑尾炎的声像图表现,阑尾外形可辩但显著肿大，管壁形状变异、增厚、不规整，回声不均匀，呈断续状，可见管壁因坏死穿孔所致的回声中断处，腔内可见片状强回声和液暗区，其周边可见边界不规则的无回声包绕。间接征象有时可见盆腔内液暗区和肠管扩张 (见图3) 。 CDFI：阑尾穿孔近端显示丰富血流信号，远端显示稀疏血流信号，中断处壁内未见血流信号，周围组织或盆腔内血流丰富。,急性坏疽性阑尾炎声像图,（图3）,四、阑尾周围脓肿,阑尾已失去规则的条状形态，因周围组织包裹而形成大小不等的混合性包块。为形态不规则的无回声
6、或低回声包块，边界清晰，内部回声不均匀，脓肿内可见增粗的阑尾回声(见图4)。CDFI： 脓肿壁可显示血流丰富。,阑尾周围脓肿声像图,(图4),五、慢性阑尾炎,声像表现：阑尾壁增厚,回声增强，阑尾区探及一条无声影的索条状物，索条状物两边为高回声带，似蛔虫样回声，管径粗细不均，阑尾腔内可有粪石、异物阻塞(见图5、图6)。CDFI：阑尾浆膜血流增多。,慢性阑尾炎声像图,（图5）,慢性阑尾炎声像图（图6）,正常阑尾声像图 1,正常阑尾声像图 2,对于腹壁较厚及图像受气体干扰者，检查时探头加压。可缩短探头与病灶间的距离，使用短焦的高频探头可提高图像的清晰度。(2)推压和移开检查部位的小肠，减少了气体干扰
7、所造成的伪影。(3)可明确病人的最痛部位。,注意事项,鉴别诊断：阑尾炎都有右下腹痛等临床表现，应结合临床症状和体征排除1)胃十二指肠溃疡穿孔；2)右侧输尿管结石；3)妇科疾病：宫外孕、卵巢滤泡或黄体囊肿破裂、急性输卵管炎或急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转；4)急性肠系膜淋巴结炎；5)其他疾病：急性胃肠炎、急性胆囊炎、右下肺肺炎等。,随着超声检查手段的广泛应用和超声检查仪器分辨率的提高，临床正确识别急、慢性阑尾炎的直接和间接征象也大大提高，尤其高频探头及CDFI技术的应用更增加了超声诊断阑尾炎的正确性。可以很大程度上直观地显示阑尾在形态上和与周边组织上的改变，并了解其组织血流供给情况，为临床诊断及手术提供了较可靠的影像学参考依据。,高明专家型超声诊断医师最关键的还是要提高个人诊断水平及扫查技术，还要熟悉临床表现和其它检查资料，综合分析；既要当好技师，又要做好临床全科医师与超声诊断医师，才能提供给临床有价值的诊断信息。,作者：廖翕和 作者单位：中山大学附属东华医院超声科地址：广东省东莞市东城区东城东路1号邮编：52311013650360636,谢谢！,THANGK YOU!,
