产科8种临床路径流程及表单.doc

1、1胎膜早破行阴道分娩临床路径（2009 年版）一、胎膜早破行阴道分娩临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胎膜早破（足月）行阴道分娩（ICD-10：O42 伴 Z37）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009 年）1.主诉有阴道流液。2.阴道窥器检查见羊水自宫颈口流出。3.石蕊试纸测 pH 值7。4.显微镜下阴道液干燥涂片见羊齿状结晶。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009 年）1.观察临产征象。2.引产。3.剖宫产。（四）标准住院日 4-5 天。 （五）进入路径标准。1.第一诊断必须符

2、合 ICD-10：O42 伴 Z37 胎膜早破（足月）疾病 编码。2.无阴道分娩禁忌症。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第 1 天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规； 2（2）凝血功能；（3）血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（孕期未做者）。 2.根据患者病情可选择项目：肝肾功能、电解质、C 反应蛋白，心电图、 B 超等。（七）药物选择与使用时机。1.预防性抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号） 执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，用药时间为阴道流液

3、 12 小时后。2.宫缩诱导药物：胎膜早破 12-24 小时内未自然临产者， 应积极引产， 终止妊娠。（八）分娩方式的选择。1.无阴道分娩禁忌症者采用阴道分娩。2.有剖宫产指征者行剖宫产。（九）产后住院恢复 1-3 天。1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规。2.产后用药：预防性抗菌药物，按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）执行。（十）出院标准。1.一般状况良好。 2.无感染征象。（十一）变异及原因分析。1.本路径以阴道分娩方式终止妊娠，若为剖宫产则进入剖宫产临床路径。2.实施本路径时，若产程中、引产中及治疗过程中出现剖宫产指征（如胎儿窘迫、难产等），即退出路径。3.有感染

4、者退出路径。 4.引产至阴道分娩结束时间不确定，跨度可为 1-3 天，故标准住院天数存在变异3二、胎膜早破行阴道分娩临床路径表单适用对象：第一诊断为胎膜早破（足月） （ICD-10：O42 伴 Z37）拟 12-24小时内临产患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：4-5 天时间 住院第 1-2 天 住院第 3-4 天（产后第 1-2 天） 产后第 3 天（出院日）主要诊疗工作 询问病史、查体、完成初步诊断 完善检查 完成病历书写 上级医师查房与分娩方式评估 向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项、签署相关医疗文书 观察临产征兆及产

5、程进展 胎儿监护 破膜 12-24小时未临产者引产 入院时破膜超过 24小时未临产者立即引产 接生 医师查房（体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变） ，确定有无感染 完成日常病程记录和上级医师查房记录 医师查房，确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况 完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录 开出院医嘱 通知产妇及家属，交待出院后注意事项重点医嘱长期医嘱: 产前常规护理 胎膜早破护理常规 一二级护理 普食 抗生素治疗（必要时）临时医嘱: 血常规、尿常规 凝血功能 血型、感染性疾病筛查（孕期未查者） 心电图、B 超、肝肾功能、电解质、C反应蛋白（必要时） 胎心

6、监护长期医嘱: 阴道分娩后常规护理 普食 观察宫底及阴道出血情况 会阴清洁 2次/日 乳房护理 抗生素治疗（必要时） 促子宫收缩药物（必要时）出院医嘱: 出院带药 门诊随诊主要护理工作 会阴部清洁并备皮 阴道分娩心理护理 测体温、脉搏 4次/日 会阴清洁 2次/日 会阴切口护理 观察产妇情况 指导产妇哺乳 产后心理、生活护理 健康教育 测体温 2次/日 观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状 新生儿护理 出院指导 新生儿护理指导 出院手续指导及出院教育病情变异记录无 有， 原因：1.2. 无 有， 原因：1.2. 无 有， 原因：1.2. 护士签名4医师签名自然临产阴道分娩临床路径（2009

7、 年版）一、自然临产阴道分娩临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为孕足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症）（ICD-10：O80.0 伴 Z37）（二）诊断依据。根据妇产科学（高等医学院校统编教材，第七版，人民卫生出版社）1.孕龄37 周。2.规律性子宫收缩、宫颈扩张伴胎头下降。3.临床检查除外臀位和横位。（三）分娩方式的选择。阴道分娩（包括阴道手术助产）。（四）标准住院日 2-4 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：O80.0 伴 Z37 孕足月头位自然临产编码。2.无阴道分娩禁忌症。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床

8、路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第 1 天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、凝血功能； （2）血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（孕期未做者）； 52.根据患者病情可选择项目：肝肾功能、电解质，心电图、B 超等。（七）药物选择与使用时机。1.宫缩诱导药物：用于宫缩乏力时造成的产程延长。2.镇静药：根据产妇状态酌情。3.分娩镇痛：酌情。（八）产后住院恢复 1-3 天。1.复查的检查项目：血常规、尿常规。2.产后用药：酌情使用促进子宫复旧药物。（九）出院标准。1.产后恢复良好。2.会阴伤口愈合良好。（十）变异及原因分析。1.产程中若出现剖宫产指征（如胎儿窘迫、头

9、位难产等），转入剖宫产临床路径，退出本路径。2.阴道手术助产者，可适当延长住院时间。3.产后出现感染、出血等并发症，导致住院时间延长。6二、自然临产阴道分娩临床路径表单适用对象：第一诊断为孕足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症）ICD-10：O80.0 伴 Z37患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：2-4 天日期 住院第 1 天 住院第 2-3 天（产后 1-2 天） 住院第 4 天（出院日）主要诊疗工作 询问病史、查体、完成初步诊断 完善检查 完成病历书写 上级医师查房与分娩方式评估 向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项、签署

10、相关医疗文书 观察产程进展（包括产程图） 产程处理 胎心监测 接生 产后观察 医师查房（体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变） 完成日常病程记录和上级医师查房记录 医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、会阴切口、乳房评估，确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况 完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录 检查会阴伤口，适时拆线 开出院医嘱 通知产妇及家属 向产妇交待出院后注意事项重点医嘱长期医嘱: 产时常规护理 一级护理 普食临时医嘱: 血常规、尿常规 、凝血功能 血型、感染性疾病筛查（孕期未查者） 心电图、B 超、肝肾功能、电解质（必要时） 胎心监护长期医嘱:

11、阴道分娩后常规护理 普食 观察宫底及阴道出血情况 会阴清洁 2次/日 乳房护理 促子宫收缩药物（必要时）临时医嘱: 复查血常规、尿常规（必要时）出院医嘱: 出院带药 门诊随诊主要护理工作 会阴部清洁并备皮 阴道分娩心理护理 产程中监测体温、脉搏、血压 产后护理（体温、脉搏、血压、排尿、阴道出血等） 新生儿护理 会阴清洁 2次/日 会阴伤口护理 观察产妇情况 指导产妇哺乳 产后心理、生活护理 健康教育 测体温 2次/日 观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状 新生儿护理 出院指导 新生儿护理指导 出院手续指导及出院教育病情变异记录无 有， 原因：1.2. 无 有， 原因：1.2. 无 有， 原

12、因：1.2. 护士签名医师签名7子宫腺肌病临床路径一、子宫腺肌病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为子宫腺肌病（ICD-10：N80.003）行子宫切除术（ICD-9-CM-3：68.3/68.4/68.5 ）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民 卫生出版社）1.症状：痛经、月经量增多等。2.妇科检查：子宫增大、压痛等。3.辅助检查：盆腔 B 超及血 CA125 等提示。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民 卫生出版社）1.手术方式：子宫切除术。2.手术途径：经腹、经腹腔镜、经阴道。（四）标准住院日为12 天。（五

13、）进入路径标准。1.第一诊断符合 ICD-10：N80.003 子宫腺肌病疾病 编码。2.符合手术适应证，无手术禁忌证。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2 天。1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）宫颈细胞学筛查：TCT 或巴氏涂片；8（5）盆腔超声、心电图、胸部 X 片。2.根据病情需要而定：血清肿瘤标记物，腹部超声，盆腔 CT 或MRI 检查 ，肠道、泌尿系造影，心、肺

14、功能 测 定等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号） 执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院后的第 3-4 天。1.麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。2.术中用药：麻醉常规用药、止血药物和其他必需用药。3.输血：视术中情况而定。4.病理：术后石蜡切片，必要时术中冰冻切片。（九）术后住院恢复8 天。1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规等。 2.术后用药：根据情况予镇痛、止吐、补液、 维持水电解质平衡治疗。3.抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号） 执行，并根据患者的

15、病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2.伤口愈合好。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间延长。2.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。3.因手术并发症需要进一步治疗。9二、子宫腺肌病临床路径表单适用对象：第一诊断为子宫腺肌病（ICD-10：N80.003 ）行子宫切除术（ICD-9-CM-3：68.3/68.4/68.5）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：12 天时间 住院第 1

16、 天 住院第 2 天 住院第 3-4 天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开检查单 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交待病情、围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 手术 手术标本常规送石蜡组织病理学检查 术者完成手术记录 完成术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情、术中情况及术后注意事项重点医嘱长期医嘱： 妇科二级护理常规 饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 血、尿、大便常规 肝肾

17、功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查 宫颈 TCT或巴氏涂片 盆腔超声、胸片、心电图 必要时行血清肿瘤标记物，腹部超声，盆腔 CT或 MRI，肠道及泌尿系造影，心、肺功能测定长期医嘱： 妇科二级护理常规 饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 术前医嘱：常规准备明日在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹或经阴道行子宫切除术 手术野皮肤准备 配血 400ml 术前禁食水 阴道准备 肠道准备 抗生素 导尿包 其他特殊医嘱长期医嘱： 禁食水 一级护理 引流（酌情处理） 留置尿管 会阴冲洗 抗生素临时医嘱： 今日在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或经开腹或经阴道行子宫切除术 心电监护、吸氧（必要时）

18、 补液、维持水电平衡 酌情使用止吐、止痛药物 其他特殊医嘱主要护理工作 入院宣教 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教、备皮等术前准备 通知患者晚 22 时后禁食水 观察患者病情变化 术后心理与生活护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名10医师签名时间 住院第 4-5 天（术后第 1 日） 住院第 5-8 天（术后第 2-4 日） 住院第 9-12 天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 观察病情变化 完成常规病历书写 注意引流量 注意观察生命体征等 可拔除导尿管 上级医师查房 完成常规病历书写 根据引流情况明确是否拔除引流管 拔除导

19、尿管 上级医师查房，进行手术及伤口评估，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱： 一级护理 流质 抗生素 可停留置导尿临时医嘱： 换药 酌情使用止吐、止痛药物 补液、维持水电解质平衡 其他特殊医嘱长期医嘱： 二级护理 半流质或者普食（根据情况） 停引流记量 停留置导尿，临时医嘱： 换药 复查相关检验（血、尿常规等）出院医嘱： 全休 6 周 禁性生活及盆浴 6 周 出院带药主要护理工作 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 指导患者术后康复 出院宣教 协助患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名