高血钾的护理.ppt

1、高血钾的治疗与护理,2015.05.06 应银燕,查房教案,时间：2015.5.06 主查职称：应银燕（主管护师）内容：高血钾的护理 学时数：1.0 查房目标：了解高血钾的定义,熟悉高血钾的临床表现和治疗，掌握高血钾和血液透析 的护理要点。重点分析内容： 高血钾的定义。 高血钾的临床表现和治疗。 高血钾的护理。 血液透析的护理。 拟提的问题： 高血钾的临床表现如何？ 高血钾的护理要点？ 血液透析的护理要点？ 小结：通过本次疾病讨论，使护士了解高血钾的定义、熟悉高血钾的临床表现和治疗,掌握了高血钾及血液透析的护理。,病案介绍,患者男性，49岁，反复多关节肿痛10余年，双下肢浮肿半月，门诊拟“痛风

2、”收住入院。入院时精神好，情绪稳定，ADL评定级，体温37.8，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压162/96mmHg，双手肿胀，各指间关节可见大量痛风石，指间关节压痛5分，活动欠佳；左侧膝关节肿胀，压痛5分，活动受限，双上肢肘关节，双下肢股骨部、双踝关节可见大量痛风石，双下肢重度凹陷性浮肿，水肿达膝。有“高血压病”史6年余，“糖尿病”史1年。入院后予二级护理，糖尿病低盐低脂低嘌呤饮食，予“碳酸氢钠”碱化尿液，“肾复康胶囊”护肾，“呋塞米片、螺内酯片”利尿，“灯盏花素针”活血、“替普瑞酮胶囊”护胃、“硝苯地平缓释片”控制血压、“瑞格列奈片”控制血糖等对症治疗。查大生化系列：钾：4.64mmo

3、l/L。腹部超声：肝脂肪浸润，肝小囊肿，双肾多发囊肿，双肾考虑痛风性肾病超声改变可能。心电图：窦性心律。T波改变。P波时限延长。,4.14体温37.84.20急诊电解质：钾(急诊)：4.15mmol/L。急诊肾功能：肌酐(急)：292.3mol/L，尿素氮(急)：22.08mmol/L，尿酸：498.3mol/L。肾内科会诊示：监测血糖、血压、注意复查肾功能电解质，可予PTH，双肾B超测大小，评估病情。继续降尿酸，可加量碳酸氢钠片，尿蛋白高，暂不予ACEI/ARB治疗。4.21最高体温38.54.28 11:00电解质系列：钾：7.20mmol/L。医嘱予呋塞米20mg iv st，5%碳酸氢

4、钠注射液125ml静滴st，0.9%氯化钠注射液250+10%葡萄糖酸钙注射液10ml静滴st。13:30复查电解质：钾(急诊)：6.61mmol/L。予呋塞米20mg iv st，5%碳酸氢钠注射液125ml静滴st，0.9%氯化钠注射液250+10%葡萄糖酸钙注射液10ml静滴st。16:00急诊电解质：钾(急诊)：6.33mmol/L。急诊心肌酶谱：肌酸激酶：26IU/L。乳酸脱氢酶：250IU/L。医嘱予5%葡萄糖注射液500ml+50%葡萄糖注射液40ml+胰岛素注射液12u 静滴st。20:00急诊电解质：钾(急诊)：6.00mmol/L。医嘱予5%碳酸氢钠注射液125ml，0.9

5、%氯化钠注射液250ml+10%葡萄糖酸钙注射液10ml，5%葡萄糖注射液500ml+胰岛素注射液8U ivgtt st，呋塞米注射液针20mg iv st。,病案介绍,4.25患者三天体温正常。双手肿胀较前减退，指间关节压痛2分，活动欠佳；左侧膝关节肿胀减退，压痛2-3分，活动受限，双下肢凹陷性浮肿明显减退。每日尿量1800-2800ml。4.29电解质：钾：6.22mmol/L，医嘱予葡萄糖酸钙，速尿，碳酸氢钠针剂降钾对症治疗。4.30 11:00急诊电解质：钾(急诊)：6.18mmol/L，医嘱予5%碳酸氢钠注射液250ml ivgtt st ，速尿针20mliv st，5%葡萄糖注射液

6、250ml+ 胰岛素注射液8u ivgtt st，改一级护理，肾内科会诊。建议血液透析治疗。医嘱予右股静脉单针双腔血透临时管留置。15:00血透一次顺利回病房。18:00患者右股静脉穿刺处有大量渗血，医嘱予右侧股静脉穿刺处压迫止血，加用酚磺乙胺针止血，呋塞米利尿排钾对症治疗。19:00渗血止，无不适发生。,病案介绍,5.1患者精神好，情绪稳定，卧床休息，右股静脉穿刺在位，固定妥善。15:00急诊电解质：钾4.89mmol/L。急诊肾功能：肌酐(急)：267.3mol/L。尿素氮(急)：28.88mmol/L。尿酸：437.7mol/L。22:30急诊电解质：钾(急诊)：5.84mmol/L。医

7、嘱予5%碳酸氢钠注射液125ml ivgtt st。5.2急诊电解质：钾(急诊)：4.93mmol/L。医嘱临时予0.9%氯化钠250ml+10%葡酸钙10ml，呋塞米20mgiv st！5.3急诊电解质：钾(急诊)：4.54mmol/L。5.4急诊电解质：钾(急诊)：4.66mmol/L。予拔除右股内静脉置管，无渗血渗液。5.6患者精神好，情绪稳定，ADL评定级，双手肿胀减退，指间关节压痛1分，左侧膝关节肿胀消退，压痛1分，活动受限，双下肢无浮肿。予好转出院。,病案介绍,护理诊断,1.体温过高：与痛风发作有关。2.疼痛：与痛风急性发作有关。3.活动无耐力：与钾代谢异常导致肌无力，软瘫等有关。

8、4.有受伤的危险：与四肢肌肉软弱无力，神志恍惚有关。5.有皮肤完整性受损的危险：与水肿和微循环灌注不足有关。6.电解质紊乱：与高钾有关。7.焦虑：与疾病所致不适及担心预后有关。8.潜在并发症：心室纤颤、心搏骤停。,护理措施,1.心理护理：做好心理疏导，热情而耐心解释病情，增强患者战胜疾病的信心。2.疼痛护理：尊重病人的疼痛反应，转移注意力的方式来缓解患者疼痛，选择合适的止痛药。3.饮食及药物护理:禁食含钾高的食物及保钾利尿药，多食易消化,高维生素的食物,根据尿量及水肿情况适当饮水。4.做好皮肤护理：防止水肿部位长时间受压,做好安全防护,避免坠床,压疮的发生。5.病情观察：严密观察患者神志，生命

9、体征，尿量等变化，定期监测电解质，肾功能，心电图等变化。,钾的分布,体内钾(50mmol/Kg体重),钾,来源：食物摄入吸收：肠道吸收90%排泄：尿液、粪便、汗液,钾的代谢,分布： 98% 细胞内(ICF) 2% 细胞外(ECF) K+ 3.55.5mmol/L 排泄: 肾（80%90） 肠 (10) 皮肤,每日需要 4080mmol (氯化钾36g),多吃多排，少吃少排，不吃也排,钾的生理功能,参与糖、蛋白质和能量代谢 糖元和蛋白质合成时，需钾的参与，分解时则释出钾；ATP形成时亦需要钾。 维持细胞内液的渗透压 维持酸碱平衡 酸中毒时，由于肾脏排钾量减少，以及钾从细胞内向外移，所以血钾往往同

10、时升高，碱中毒时，情况相反。 维持神经肌肉的兴奋性 维持心肌功能 心肌细胞膜的电位变化主要动力之一是由于钾离子的细胞内、外转移。,定义,高钾血症(hyperkalemia),血清钾浓度高于5.5mmolL,定义,3.55.5 mmol/L 正常5.5 6.0 mmol/L 轻度6.0 6.5 mmol/L 中度6.5 7.0 mmol/L 重度 7.0 mmol/L 危及生命危急值6.5 mmol/L,病因及发病机制,常见病因钾摄入过多 如：输库血，输入钾太多。肾排钾功能减退 如：急性及慢性肾衰竭；应用保钾利尿剂，如安体舒通、氨苯喋啶等，以及盐皮质激素不足等。 细胞内钾的移出 如：溶血、组织损

11、伤（挤压综合征），以及酸中毒等。,病因及发病机制,肾排钾功能减退肾功能减退保钾利尿药盐皮质激素减少,K+向胞外转移酸中毒分解代谢增加严重挤压伤、烧伤,钾摄入过多钾盐青霉素钾输入大量库血,临床表现,高血钾的临床表现无特异性。因神经肌肉应激性改变，病人很快由兴奋转入抑制状态，表现为神志淡漠、感觉异常、肢体软弱无力，可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。严重者有微循环障碍的表现，如皮肤苍白、湿冷、青紫，低血压等严重者有循环障碍，窦性心动过缓、传导阻滞和异位心律失常，如心室早搏和心室颤动。,临床表现,神经肌肉系统： 1.进行性麻痹 2.疲乏 3.呼吸困难心脏骤停,对神经肌肉兴奋性的影响,神经肌肉兴奋性先后

12、对骨骼肌的影响（1）轻度高钾血症:肌肉轻度震颤；（2）严重高钾血症(肌无力、肌麻痹)。,对心脏的影响,（1）兴奋性 轻度高钾血症时心肌兴奋性升高 严重高钾血症时心肌兴奋性降低甚至消失（2）传导性降低 （3）自律性下降（4）收缩性下降（5）心律失常,对心脏的影响,心肌兴奋性先后,辅助检查,血清钾浓度高于5.5mmolL 高于7mmolL者，出现异常心电图改变。 典型心电图改变： 早期T波高尖，QT间期延长， QRS波增宽， PR间期延长。,高钾血症（5.5mmol/L）心电图表现,高钾血症ECG表现,血浆钾浓度,ECG变化,T波高尖QRS波振幅降低、时间变宽、S波加深ST段下移P波减小，甚至消失

13、各种心律失常（缓慢为主）窦缓、窦性静止；传导阻滞：房内、房室、 室内交界区心动过速、心室自主心律、室颤 、心室停搏,高钾血症治疗,治疗原发病轻度高钾血症(血钾6mmol/L)减少钾的摄入停用保钾利尿剂（双克）、受体阻滞剂（美托洛尔等)、非甾体类解热镇痛药（NSAIDs）或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：卡托普利等加用袢利尿剂增加钾排泄：速尿等严重高钾血症（血钾6mmol/L）应考虑采取血液净化治疗10%葡萄糖酸钙 胰岛素+50%葡萄糖滴注吸入大剂量2受体激动剂碳酸氢钠，30分钟内起效 在急性或慢性肾衰,尤其有高分解代谢或组织损伤时,血钾5.0mmol/L即应开始排钾治疗,处理原则,1.立即

14、停用一切含钾药物或溶液 避免进食含钾量高的食物，以免血钾更加增高。2.抗心律失常钙和钾有对抗作用，故静脉注射10葡萄糖酸钙溶液20ml，能解K+对心肌的毒性作用1 ，也可以将10葡萄糖酸钙溶液3040ml加入静脉补液内滴注。,处理原则,3.迅速降低血清钾的浓度，如采取禁钾、抗钾、转钾、排钾等有效措施促进K+转移入细胞内：静脉注射5碳酸氢钠60100ml，再继续静脉滴注5碳酸氢钠100200ml。 用25葡萄糖溶液100200ml，每5g糖加入正规胰岛素1U，静脉滴注。 可使K+转入细胞内，暂时降低血钾浓度。必要时每34小时重复用药对于肾功能不全，不能输入过多者，用10葡萄糖酸钙100ml、11

15、.2乳酸钠溶液50ml、25葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素20U，按每分钟6滴作24小时缓慢持续静脉滴注。阳离子交换树脂的应用： 口服阳离子交换树脂，每日4次，每次15g。可从消化道带走较多的钾离子。为防止便秘、粪块堵塞，可同时口服山梨醇或甘露醇以导泻。透析疗法： 有腹膜透析和血液透析两种。,阳离子交换树脂,阳离子交换树脂以减少肠道钾吸收和体内钾的排出。1mEq 的钠可交换1mEq的钾。如乙烯磺酸钠树脂(kayexelate)或多乙烯苯钠(sodium polystyrene)可口服，也可保留灌肠，但口服比灌肠效果好。口服剂量为4080g，分34次服，同时服20%山梨醇1020ml。灌肠时可

16、将40g 树脂置于200ml 20%山梨醇液中作保留灌肠，保留1h 后解出大便。,护理措施,1.预防高血钾症的发生 积极处理原发病，改善和保护肾功能，摄入足够的热量，避免大量输入存库血。2.纠正高血钾症 禁食含钾食物、禁用含钾药物，对抗心律失常，避免发生循环功能衰竭。观察患者神志，生命体征、尿量，及时作血清钾测定和心电图检查。3.疼痛护理 尊重病人的疼痛反应，并通过转移注意力的方式来缓解患者疼痛，合理使用止痛药。4.心理护理 做好心理疏导，热情而耐心解释病情，取得患者的信任和配合，增强患者战胜疾病的信心。5.促进胃肠功能恢复 观察有无恶心呕吐腹胀等不适，如有腹泻，观察并记录腹泻的频率、量及性状

17、。少量多餐。避免高纤维饮食，勿摄刺激肠蠕动食物，使用止泻药。,含钾高的食物,含钾高的食物,豆类中黄豆、绿豆、蚕豆含钾量最多。 谷类中的荞麦和小米的钾含量较高。 蔬菜中可选芋头、竹笋、土豆、油菜、芹菜、小白菜、番茄、菠菜、山药、毛豆、苋菜、大蒜等。水果中可选大枣、山楂、香蕉、苹果、荸荠、草莓、柑橘、葡萄、西瓜等。 海产品如海带、紫菜和鸡肉、牛奶、鱼类、奶类含钾量较多。 莲子含钾丰富，每100克中含钾2.5克，可达成人一天的需求 饮品中的果汁，特别是橙汁。茶水也是最好的补钾饮品 。,血液透析临时性血管通路的建立及护理,1 .术前心理护理 对清醒患者在插管前除了给患者简单介绍手术的必要性、目的，手术

18、过程外，着重介绍手术过程中如何配合，安慰患者，语气轻柔、中肯、镇静，以缓解患者的紧张、恐惧，得到患者理解。2 .手术准备 插管最好在手术室进行，但在紧急情况下可在床边插管，保护患者隐私，严格执行无菌技术操作规程，备齐手术所需所有物品及药品，根据患者年龄准备适宜的型号的导管2根(备用一根）,连接心电监护仪监测患者生命体征，急救车备用。3. 体位护理 股静脉插管患者采取仰卧位，穿刺侧膝关节弯曲，大腿外展外旋，穿刺侧臀部垫高，充分暴露股三角。 颈内静脉穿刺采用平卧位，面部转向穿刺对侧，但头略偏向术者，借以减少锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，肩下垫一小枕，告知患者体位的重要与必要性，尽量在术中保持体位直至

19、插管成功。,血液透析临时性血管通路的建立及护理,4.术中配合 对手术过程了如指掌，预先准备好每一步操作的器械，先用肝素盐水冲好导管、扩张器，把导丝调到合适位置，抽取10 mL肝素盐水备用，利多卡因抽好备用，对患者进行心电监护，密切观察生命体征变化，发现异常及时向医师汇报。 股静脉插管可以观察患者面部表情、神志变化，从而有助于及早发现病情变化；颈静脉插管因为不能观察患者面部，在术中间断用言语询问患者情况，告知患者手术进展，宽慰患者，通过询问提早预见发现气胸、血胸等并发症，以便尽早发现，早处理。,血液透析临时性血管通路的建立及护理,5.术后护理 插管成功后，颈静脉置管患者立即送放射科做X线检查，确

20、定导管位置是否正确，然后才能开始透析，股静脉插管术后可以立即开始透析，并每半小时测量生命体征1次，但术后当天血液透析不要用肝素，防止手术部位出血。6.术后导管的护理 严格执行无菌技术操作防止感染，因为感染是置管失败的主要原因，在感染后不得不拔管。留置导管术后2周感染率是8% 2 ，术后1个月感染率是25%，所以每次透析结束后导管末端与血液管道连接处必须被碘伏泡3-5 min，等自然干燥后分离，用干燥消毒敷料覆盖，避免使用不透气或无孔透明敷料。 置管为透析专用，不得用于采集标本、静脉输液治疗。不得随意拆开敷料。一般插管后24 h换敷料1次，以后每周换药3次，但敷料如有污染随时更换 3 。,参考文献,1李宗明.内科学.北京:人民卫生出版社 ,2005:424.2 Daugirdas JT,Peter G. Handbook of dialysisM.Lippincott Willi-ams&Wilkins,4th edition,2008:94.3 祁华,陈小波,岳琴琴,等.急诊血液透析临时性血管通路的建立和护理J.现代中西医结合杂志,2001,21(8):771-772.,谢谢大家！,