1、1,肺表面活性物质研究进展,2,历史回顾,1929年，瑞典人von Neerqaard首次提出了肺内存在与肺扩张有关的表面张力现象 1955年，Pattle 发现了肺内表面活性物质(PS)存在1959年，美国人Avery和Mead提出了肺表面活性物质缺乏引起新生儿RDS1961年，Clements发现DPPC（二棕榈酰磷脂酰胆碱）是天然PS中的主要磷脂成分 1980年，日本人藤原哲郎（Fujiwara）首次报道了应用牛PS治疗10例新生儿RDS获得成功80年代后期开展大规模临床试验取得成功后，PS已成为发达国家新生儿呼吸急救的第一线药物,3,表面活性物质组成,磷脂（80%）-磷脂酰胆碱，主要为
2、卵磷脂(DPPC) 磷脂酰甘油(PG) 、磷脂酰乙醇胺、磷脂酰肌醇中性脂肪（10%）-胆固醇、甘油三酯、脂肪酸 蛋白质（10%）- SP-A、SP-D、SP-B、SP-C,4,Constituents of PS,5,各类肺表面活性物质比较,6,PS功能,降低肺泡表面张力，稳定肺泡容量，防止呼气末肺泡萎陷 具有表面活性的磷脂-DPPC，具有向肺泡层表面(气液界面) 吸附并扩展形成单分子膜的特性 促进肺液吸收和清除保护小气道粘膜完整,防止气压伤 降低毛细支气管末端表面张力局部免疫防御功能（SP-A的作用）,7,PS功能,P=2T/r,8,缺乏PS的肺泡,9,PS替代疗法的临床作用,明显降低婴儿死
3、亡率（4060%）减少患儿对氧及呼吸机的需要（PIP，PEEP及MAP） 明显降低肺部气漏发生率(指气胸、肺间质气肿)减少了早产儿肺外并发症，如脑室内出血(IVH)， 坏死性小肠结肠炎(NEC)及早产儿视网膜病变(ROP),10,PS,11,PS使用方法,Survanta需低温保存，用前室温20min升温化冻 治疗总剂量为4ml/kg（100mg/kg），先用注射器抽取所需药液，注射器联接上5-FG胃管。所取胃管长度为气管插管导管长度+插管接头长度，把总剂量分成四等份患儿体位从仰卧位右侧卧位胃管从插管接头侧孔进入注入1/4剂量(1分钟后) 1/4剂量 (1分钟后) 左侧卧位 后两个1/4剂量，
4、操作过程不中断机械通气密切监测SaO2 , HR，R, BP变化，依血气分析结果及时调整呼吸机参数,12,PS用法,13,RDS,14,气管注入法与雾化吸入法的比较,剂量大 肺内分布相对不均匀给药迅速 进入肺内液体多起效快 受操作方法影响大,气管注入,雾化吸入,优点 缺点,肺内分布均匀(病变均匀时) 给药时间长 干扰少，易统一操作方法 起效较慢,15,多剂疗法 氧及呼吸机的依赖 气胸发生率 婴儿病死率 原因 -RDS时肺泡血浆蛋白渗出抑制内外源性PS活性 多剂疗法减少PS被灭活，提高肺内PS总量第2剂PS指征:首剂药物6小时后，仍需机械通气和FiO20.3才能维持正常PaO2第3或第4剂PS使
5、用依病情而定，主张48h内给药。 两剂疗法与四剂疗法疗效无显著性差异,单剂疗法 与多剂疗法,16,天然PS与合成PS比较,1 2hr症状减轻 动物抗原性 肺顺应性改善早 PTX, ROP, CLD,优点 缺点,无动物抗原性 12 18hr症状减轻 相对便宜 肺顺应性改善晚 合成PS(预防)PDA,天然PS,合成PS,17,预防性治疗,定义： 指生后30min内(RDS发病前)予以PS治疗 用法： 生后数分钟内，即行气管插管和气道注入PS,然后拔管 优点： 可迅速促进肺部膨胀，利于肺液吸收，促进PS在肺内 均匀分布,减少气压伤和漏出血浆蛋白对PS抑制 缺点: 约40%患儿可能增加不必要费用 增加
6、副作用的危险性（如气压伤和医源性感染） 干扰复苏抢救 可能将PS误注入一侧肺内或胃内 疗效: 气胸发生率及婴儿死亡率 严重IVH及ROP,18,治疗性给药,定义: RDS诊断明确后才给药，通常指生后36hr给药 早期治疗:生后2hr内给药 晚期治疗:生后3hr后给药 优点：早期治疗与预防给药疗效相近，不影响复苏抢救 不会造成不必要浪费 缺点：RDS漏出的蛋白质抑制PS活性 PS分布不均匀 高压力+高浓度氧慢性肺病,19,PS用药原则,早期（预防性或早期治疗性给药） 足量（100mg/kg） 重复（首剂疗效欠佳时）,20,禁忌症,若实验室检查证实胎儿肺已发育成熟，即羊水检查卵磷脂与鞘磷脂比率2:
7、1或磷脂酰甘油（PG）2mg%,无需使用PS对于先天畸形或染色体异常不主张用PS治疗,21,PS并发症 (1),肺出血: PS治疗后肺血管阻力 肺血流量 出血性肺水肿，极低体重儿多见PDA发病率增加: 3660%合并PDA 原因: 肺血管阻力 体循环压力肺循环L R 气压伤: PS使用后,若不及时调整呼吸机参数（PIP）潮气量过大可造成肺泡破裂,22,RCT,23,PS并发症 (2),脑室出血(IVH): PS使用时脑血流速度短阵下降 给药时短阵性心动过缓和血氧饱和度下降气道阻塞医源性感染,24,PS治疗无效的原因,极不成熟早产儿常并有肺部结构发育不全 宫内细菌感染围产期窒息肺水肿漏出肺泡腔的血浆蛋白抑制PS活性动脉导管开放可导致出血性肺水肿 PS肺内分布不均匀,25,PS与糖皮质激素联合应用,产前母亲应用糖皮质激素及胎儿娩出后早期给予PS治疗,比生后单独用PS疗效更高糖皮质激素和PS协同作用明显降低肺气漏、PDA、IVH发生率,提高了存活率,26,PS在其他呼吸疾病中的应用,新生儿胎粪吸入综合征（MAS） 机理:胎粪可抑制PS活性 方法:气管-支气管PS灌洗法(剂量:15ml/kg , 浓度:5mg/ml)新生儿重症肺炎 儿童ARDS 机理: 炎性渗出抑制PS活性 直接损害肺泡II型细胞支气管哮喘 PS稳定小气道, 保护小气道粘膜完整,免疫调节,27,Thank You,
