ACEIHFREF治疗基石科室会.pptx

1、ACEI：HF-REF治疗基石,MCC LOT141119146,回望历史1995年首部心衰指南，ACEI基石地位既已确立,1. Circulation.1995 Nov 1;92(9):2764-84. 2. Eur Heart J. 1997 May;18(5):736-53.3. Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol. 2001, 38(7):2101-13. 4.Eur Heart J. 2001, 22, 1527-15605.中华心血管病杂志. 2002, 30 (1): 7-23.,1995年,1997年,2001年,2002年,所有LVEF下降的心

2、衰患者必须使用ACEI，除非有禁忌证 (I类)-ACC/AHA,ACEI推荐为LVEF下降的心衰患者的一线治疗药物 - ESC,ACEI适用于心衰ABCD各阶段患者 (I类)-ACC/AHAACEI推荐为LVEF下降的心衰患者的一线治疗药物(A级证据) - ESC,ACEI推荐为慢性收缩性心衰标准治疗药物：全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACEI，需无限期、终生应用，除非有禁忌证或不能耐受-中国,ACEI在心衰指南的地位,2014中国心衰新指南仍优先推荐ACEI，ARB仅为替代治疗,ARB适应证基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者(I类，A级)也可用于经利尿剂、ACEI和受体阻滞剂

3、治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者(b类，A级),中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.,ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受 (I类，A级),ARB在心衰指南的地位,ACEI在心衰指南的地位,心衰主要机制：RAS过度激活导致心肌重构,中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122. Werner CM, et al. T

4、her Adv Cardiovasc Dis. 2008, 2(3):167-177.,RAS激活,炎症反应,氧化应激,心肌肥厚、纤维化心肌细胞凋亡,心脏结构损伤,心功能下降,心肌重构,慢性心力衰竭,ACEI卓越心衰防控作用源于双重机制,Santos RA, et al. Exp Physiol. 2008, 93(5):519-27,ARB仅干预RAS，ACEI同时干预RAS和KKS，独具缓激肽对心脏的保护作用，为心衰患者提供双重保护,无活性肽,激肽原,缓激肽,BK B2受体,激肽释放酶,KKS,血管紧张素原,Ang I,Ang II,AT1受体,RAS,肾素,ACE,无活性肽,Ang-(1

5、-7),Mas受体,Ang-(1-9),ACE2,ACE,ACE,ACE2,NEP,PEP,(+) 有益作用,(+) 有益作用,(-) 不利作用,NEP,PEP,心肌肥厚心肌纤维化心肌重构,抗心肌肥厚抑制心肌纤维化改善心肌重构,抗心肌肥厚抑制心肌纤维化改善心肌重构,缓激肽可抑制心肌肥厚， 改善心肌重构,Tanaka Y, et al. Hypertens Res. 2004 Nov;27(11):865-75.,一项动物研究，纳入肾性高血压大鼠和对照Wistar大鼠，肾性高血压大鼠分别给予1000ng/kg/d缓激肽、1000ng/kg/d缓激肽+缓激肽B2受体拮抗剂(HOE140)或1000

6、ng/kg/d缓激肽+NO合成酶抑制剂L-NAME治疗3周,RHT：肾性高血压大鼠，BK：肾性高血压大鼠使用缓激肽治疗，BK-HO：肾性高血压大鼠服用BK和HOE140 (HOE140抑制BK的作用)，BK-LN：肾性高血压大鼠服用BK和L-NAME(L-NAME抑制NOS的作用),舒张期左心室前壁厚度,收缩期左心室前壁厚度,舒张期左心室内径,收缩期左心室内径,舒张期左心室后壁厚度,收缩期左心室后壁厚度,*,*,*,*,*,*,#,#,#,* #,#,#,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,各指标均值(mm),*与对照组相比，P0.05；#与RHT组相比，P0.05；与BK相比，P

7、0.05,研究显示，肾性高血压大鼠左心室前后壁厚度均高于对照组，心室内径均降低；给予BK治疗后，显著降低高血压大鼠左心室前后壁厚度，及增加心室内径，添加HOE40或L-NAME后，BK作用效果被抑制,Tanaka Y, et al. Hypertens Res. 2004 Nov;27(11):865-75.,缓激肽可抑制心肌纤维化， 改善心肌重构,一项动物研究，纳入肾性高血压大鼠和对照Wistar大鼠，肾性高血压大鼠分别给予1000ng/kg/d缓激肽、1000ng/kg/d缓激肽+缓激肽B2受体拮抗剂(HOE140)或1000ng/kg/d缓激肽+NO合成酶抑制剂L-NAME治疗3周,图A

8、：为正常小鼠图B：为高血压大鼠图C：高血压大鼠使用BK治疗图D：高血压大鼠服用BK和HOE40(HOE40抑制BK的作用)，图E：高血压大鼠服用BK和L-NAME(L-NAME抑制NOS的作用),蓝色区域显示心肌纤维化,图B显示，高血压大鼠已出现心肌纤维化图C显示，当使用BK治疗后，其纤维化面积显著减少图D和图E显示，同时给予BK和HOE40(或L-NAME)时，其纤维化面积并未减少,4大研究奠定ACEI在心衰指南中的基石地位,1.The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987;316:1429-35. 3. Marc AP, et al.

9、 N Engl J Med. 1992; 327: 669-677 2. The SOLVD investigators. N Engl J Med. 1991; 325: 293-302. 4. Garg R, et al. JAMA. 1995, 273(18):1450-1456,洛汀新，助心衰患者享活力新生,改善心衰症状改善心脏收缩功能降低左室舒张末内径改善NYHA心功能延长运动时间,Live longer,Feel better,Stay out of hospital,降低总死亡风险,降低因心衰住院风险,一项纳入32项随机、安慰剂对照、研究周期至少8周，评估意向治疗总病死率研究的A

10、CEI汇总分析， 包括ACEI组3870例和安慰剂组3235例其中25项研究使用地高辛和/或利尿剂常规治疗；4项研究仅使用利尿剂常规治疗；1项研究仅使用地高辛常规治疗，2项研究不使用常规治疗,ACEI降低心衰患者总死亡风险23%,23,Garg R, et al. JAMA. 1995, 273(18):1450-1456.,P0.001 vs 安慰剂组,总死亡风险,35,P0.001 vs 安慰剂组,ACEI降低心衰患者因心衰住院或死亡风险35%,Garg R, et al. JAMA. 1995, 273(18):1450-1456.,因心衰住院或死亡,一项纳入32项随机、安慰剂对照、研究

11、周期至少8周，评估意向治疗总病死率研究的ACEI汇总分析， 包括ACEI组3870例和安慰剂组3235例其中25项研究使用地高辛和/或利尿剂常规治疗；4项研究仅使用利尿剂常规治疗；1项研究仅使用地高辛常规治疗，2项研究不使用常规治疗,贝那普利改善心衰症状,马怀英. 中国临床康复. 2005, 9(47):22-24,纳入100例收缩性心力衰竭患者，随机分为3组：常规治疗对照组20例，缬沙坦组40例(常规治疗基础上加用缬沙坦80mg/d) ，盐酸贝那普利组40例(常规治疗基础上加用盐酸贝那普利10mg/d)，连续治疗16周，评估对心衰临床症状评分的改善作用,*P0.05 vs 基线； # P0.

12、05 vs 常规治疗组,心力衰竭临床症状评分(分),基线,贝那普利治疗16周后,基线,常规治疗16周后,*#,心力衰竭临床症状评分(总分0-13分)：休息状态下呼吸困难4分端坐呼吸4分夜间阵发性呼吸困难，不能平卧2分平地走路困难2分活动后呼吸困难1分,*#,基线,缬沙坦治疗16周后,黄峻.哈尔滨:第13届中华医学会第13次全国心血管病年会,2011年6月26日,09:00-09:20,*数据分别表示：患者例数，LVEF变化值(标准差),EVIDENCE CHINA-CHF研究：中国慢性心衰患者应用贝那普利的疗效与安全性荟萃分析，纳入16项试验共1403例中国慢性心衰患者，其中5项试验涉及贝那普

13、利(常规治疗+贝那普利)与空白对照(常规治疗)对比，贝那普利组患者214例， 剂量范围5-20mg/d，平均治疗3.6个月,贝那普利改善心衰患者左室收缩功能,#P=0.022,亓亚楠. 中国实用医药. 2011, 6(3):11-12,纳入268例慢性充血性心力衰竭患者，随机分为常规治疗组130例(给予去除病因、休息、吸氧、限盐、适当强心利尿、血管扩张剂等常规治疗)，贝那普利组138例(采取常规治疗联合贝那普利治疗)， 连续治疗4个月后，比较两组治疗前后左室舒张末内径(LVDD)的变化,*P0.05 vs 常规治疗组,左室舒张末内径(mm),基线,贝那普利治疗后,基线,常规治疗后,*,贝那普利

14、降低心衰患者左室舒张末内径17.7mm,贝那普利改善心衰患者心功能NYHA评估结果,与基线相比，12周时贝那普利较安慰剂显著改善NYHA分级,Colfer HT, et al. Am J Cardiol. 1992 Aug 1;70(3):354-8,贝那普利心衰研究：一项多中心，双盲，安慰剂对照研究，纳入172例NYHA II - IV级，LVEF35%的慢性充血性心衰患者，以2:1比例随机分为贝那普利组114例和安慰剂组58例治疗12周,P=0.012，贝那普利组 vs 安慰剂组,患者比例 (%),NYHA分级改善3级,NYHA分级改善2级,NYHA分级改善1级,Colfer HT, et

15、 al. Am J Cardiol. 1992 Aug 1;70(3):354-8,贝那普利延长心衰患者运动时间95秒,安慰剂组,贝那普利组,运动时间变化值(秒),研究时间(周),2,4,6,8,10,12,终点,0,20,40,60,80,100,*,*,*P0.01, *P0.05 vs 安慰剂组,贝那普利心衰研究：一项多中心，双盲，安慰剂对照研究，纳入172例NYHA II - IV级，LVEF35%的慢性充血性心衰患者，以2:1比例随机分为贝那普利组114例和安慰剂组58例治疗12周,指南推荐ACEI调整到合适剂量应终生服用,中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122,小结,助心衰患者享活力新生,Live longer：ACEI较安慰剂使心衰患者总死亡风险降低23%，每5个心衰患者中可挽救1个人的生命Stay out of hospital：ACEI较安慰剂降低心衰患者因心衰住院风险35%Feel better：贝那普利增加左室射血分数6.5%，运动耐量95秒，提高患者生活质量,