1、不典型胸痛一例,容县人民医院吴振阳,基本资料：,余xx，男，41岁，因“左胸前区不适1天”入院 患者于2014年12月12日无明显原因和诱因下出现左胸前区不适，伴左上肢酸胀乏力，一过性黑蒙，伴有胸部压榨感，濒死感，无心悸、气促，无晕厥，无恶心、呕吐，当时测血压140/80mmHg，到外院就诊，行心电图提示窦性心律，III、AVF导联异常Q波，V3-V6导联T波正负双向、倒置，经输液（不详），症状减轻，未行进一步检查，12月13日早大便时症状再发加重，伴大汗，胸部压榨感，濒死感， 视病重来我院就诊。既往史：有高血压病史数年，最高血压达180/？mmHg，血压控制情况不详。个人史：有长期吸烟、饮酒
2、史。入院查体：P74次/分，R22次/分，血压148/82mmHg，神志清，精神一般，口唇轻紫绀，两肺未闻及罗音，心界稍左大，心率74次/分，律齐，未闻杂音，腹平软，肝脾未及，下肢不肿。,外院心电图,4,入院心电图,入院考虑诊断：,1.急性冠脉综合征 2.冠心病 陈旧性下壁心肌梗死 心功能III级3.高血压病3级 极高危组,入院辅助检查：,血常规：WBC13.92*109/L，RBC4.29*1012/L，Hb126g/L，血小板341*109/L。第一次肌红蛋白21.00ng/ml（28.00-72.00），肌钙蛋白0.02ng/ml（0-0.1），AST16.0U/L,CK119.0U/L
3、,LDH182.0U/L,电解质K+3.0mmol/L，钠、氯、钙正常，肾功能（-），肝功能总胆红素30.7umol/L，直接胆红素9.3umol/L，间接胆红素21.4umol/L，转氨酶（-），第二次肌红蛋白21.0ng/ml，肌钙蛋白0.04ng/ml。,入院后治疗：,入院考虑诊断急性冠脉综合征，入院即予抗血小板、抗心衰、调控血压、对症等治疗。,这时诊断是否可考虑为低危急性冠脉综合征或心绞痛,依据：1.患者有胸部不适表现。2.心电图有缺血改变。3.入院后查两次肌钙蛋白均正常。,真是这样吗？,入院后患者症状无明显改善，一直存在胸部不适，监测患者血压波动在148-213/68-133mmHg
4、之间，且查体左右手脉搏不对称，左手明显减弱，于胸骨左缘闻及1-2/6级吹风样收缩期杂音。,复习病史,1.患者有胸部不适表现,有左上肢酸软乏力,一过性黑蒙。 2.查体胸骨左缘闻及1-2/6级吹风样收缩期杂音，左右手脉搏不对称，左手明显减弱。3.心电图提示窦性心律，III、AVF导联异常Q波，V3-V6导联T波正负双向、倒置。4.两次查肌钙蛋白阴性。5.监测血压波动大，在148-213/68-133mmHg之间。,这时诊断,1.冠心病 心绞痛？2.主动脉夹层？,CTA图片,2018/7/20,最终诊断： 主动脉夹层（II型）,后续追踪,行CTA检查确诊后患者转上级医院行手术治疗（具体术式不详），手术成功，但术后出现脑栓塞，继而出现肺部感染，最终因栓塞、感染等并发症死亡。,该病例给我们的经验教训,1.详细的病史询问、体格检查是及时明确诊断的基础。该患者入院时接诊医生查体不全面，思维不够广是个教训。2.入院后密切的观察病情的变化、血压、脉搏等是本例病人确诊主动脉夹层的另一个重要保证。3.及时的检查也是确诊的重要保证。,如果该病人没有详细的检查，监测，只根据临床和生化检查，按普通心绞痛治疗，保不齐又会招来意想不到的后果。,谢谢！,
