神经病学十二对颅神经检查.ppt

1、神 经 病 学 神 经 系 统 解 剖,十二对脑神经学习要点,了解十二对脑神经检查的方法熟悉十二对脑神经的功能掌握周围性面瘫和中枢性面瘫的区别；掌握真性球麻痹和假性球麻痹的区别；掌握周围性舌下神经麻痹和中枢性舌下神经麻痹的区别临床意义,脑神经（颅神经）,1、有十二对2、两侧对称3、分为周围段和中枢段4、短小精悍、令人惊叹,脑神经组成,共12对，顺序用罗马字码表示。嗅神经 视神经 动眼神经 滑车神经 三叉神经 （外）展神经面神经 前庭蜗神经 舌咽神经 迷走神经 副神经 舌下神经口诀：嗅视动眼，滑叉外展 面听舌咽，迷副舌下全,脑神经的纤维成分,感觉神经(第, 对颅神经为特殊感觉神经);运动神经(第

2、, 对为纯运动神经); 混和神经(第、); 第、对颅神经含有副交感纤维。,脑神经连脑部位,一端脑，二间脑 三腹四背在中脑 五六七八在桥脑 最后四对延髓找,嗅神经中枢核团位于端脑视神经中枢核团位于间脑第、 颅神经核团位于中脑;第、 颅神经核团位于桥脑;第、 、 颅神经核团位于延髓,脑神经各核团位置,脑神经示意图,脑神经的出入颅部位,嗅神经,鼻粘膜嗅部的嗅细胞其周围突分布于嗅粘膜，中枢突聚集形成20多条嗅丝（即嗅神经）上行穿筛孔入颅前窝，终止于端脑的嗅球，传导嗅觉冲动,嗅神经检查,让患者闭目、压闭一侧鼻孔，闻不同气味并辨别. 禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉N痛觉纤维,临床意义,一侧嗅觉丧

3、失，提示同侧嗅球或嗅丝的病变，多见于外伤、蝶鞍附近的颅内占位性病变等。两侧嗅觉丧失多见于颅底脑膜结核、鼻粘膜病变，如感冒、萎缩性鼻炎、外伤，随年龄增加的相对丧失以及帕金森病等。嗅幻觉多见于颞叶肿瘤或癫痫的先兆期。嗅觉过敏见于癔症,视神经,视神经检查,视力视野眼底检查,一、视力,分为远视力和近视力两种，分别用国际远视力表或近视力表远视力：通常采用国际标准视力表，自上而下分为12行，被检者距视力表5m，使1.0这一行与被检眼在同一高度。两眼分别检查，把能分辨的最小视标记录下来。戴眼镜者必须测裸眼视力和矫正视力。近视力： 0.1-1.5;视力减退5mm为瞳孔扩大） （2）瞳孔形态（对称） （3）对光

4、、调节辐辏反射（灵敏、持久收缩） （4）扩瞳：下丘脑交感中枢脊髓C8、T2侧角三叉神经眼支瞳孔扩大肌 （5）缩瞳 ：E-W核动眼神经瞳孔括约肌,瞳孔检查的临床,(1) 瞳孔散大：动眼神经麻痹，阿托品中毒，视神经完全损害，暗室里。(2) 瞳孔缩小：有机磷中毒；吗啡、安定中毒；糖尿病；动脉硬化；老年人等；脑桥出血时患者瞳孔呈针尖样大小。(3)不规则瞳孔：创伤后、中枢梅毒、麻风,调节反射,注视近物时，双眼内直肌收缩，引起双眼汇聚及瞳孔缩小。会聚不能见于帕金森病和中脑病变；缩瞳反应丧失见于白喉（睫状神经损伤）或中脑炎症。,霍纳征（Horner sign）,表现为一侧瞳孔缩小、眼裂变小、眼球内陷，同侧面

5、部无汗。见于颈上交感神经径路损害或脑干网状结构的交感纤维损害。常见原因:中风(注意延髓背外侧综合征）、脱髓鞘疾病；少见原因:外伤或脊髓空洞症。,阿罗瞳孔（Argyll- Robertson pupil）,两侧瞳孔较小、不等大、边缘不整、对光反射消失而调节反射存在。见于神经梅毒，偶见多发性硬化或眼部带状疱疹等。是由于顶盖前区的光反射径路受损所致。,阿罗瞳孔（双侧瞳孔不等大）,阿罗瞳孔（对光反射消失）,调节反射存在（双侧瞳孔缩小）,艾迪氏瞳孔（Adies pupils）,常犯一侧，瞳孔散大，常见中年女性，又称为强直性瞳孔。光反射及调节反射消失或减弱，腱反射消失或减弱。,三叉神经,为混合性神经 含两

6、种纤维成分 一般躯体感觉纤维感觉纤维传导头面部一般感觉,咀嚼肌本体感觉 分三支布于面部皮肤、眼及眶、口腔、鼻腔、鼻旁窦的粘膜、牙、脑膜特殊内脏运动纤维随下颌神经走行分布咀嚼肌,眼神经,下颌神经,上颌神经,三叉神经 分支,三叉神经肌支,三叉神经皮支分布区,咀嚼肌神经,V1,V2,V3,C1-5后支,颈丛皮支,内脏运动纤维,三叉神经检查,感觉功能（检查三个分支区域的 痛觉、触觉和温度觉 ）运动功能（检查颞肌和咀嚼肌力量 ）,反射 ： 角膜反射角膜反射弧： 角膜三叉神经眼支三叉 神经感觉主核两侧面神经核 面神经眼轮匝肌。 下颌反射,三 叉 神 经 损 伤,一侧三叉神经损伤表现 同侧感觉障碍 面部皮肤

7、及口、鼻腔粘膜 感觉丧失、角膜反射消失 同侧运动障碍 咀嚼肌瘫痪和萎缩 张口时下颌偏向患侧,三叉神经痛临床上常见，能波及三叉神经某一分支或全部分支检查方法分别压迫眶上孔、眶下孔、颏孔，可诱发患支分布区的疼痛。,感觉障碍：核性损害感觉障碍呈洋葱皮样分布，并有感觉分离；核下性损害感觉障碍呈节段性分布，无感觉分离;运动障碍：张口下颌偏向患侧,咀嚼患侧无力，患侧颞肌和咀嚼萎缩;角膜反射：减弱或消失(传入为三叉神经，传出为面神经，中枢在桥脑);,三 叉 神 经 损 伤,核性和核下性三叉神经损害的区别,总结,1、嗅神经、视神经都是纯感觉神经，动眼、滑车、和外展神经都是运动神经。2、筛孔、视神经孔、眶上裂（

8、圆孔、卵圆孔）。3、动眼神经 复视、眼睑下垂、瞳孔改变。 滑车神经 复视，眼球向外下活动不能。 外展神经 复视，眼球不能向外展。4、瞳孔的改变。5、三叉神经核性和核下性损害的鉴别,课后问题,下列眼外肌中哪些是由动眼神经支配的 内直肌 下直肌 上直肌 下斜肌,课后问题,Horner征表现为 瞳孔缩小 眼裂狭小，眼球凹陷 同侧眼结膜充血及面部无汗 瞳孔对光反应消失,谢 谢 ！,VII、面神经,性质：混合性主要是躯体运动纤维，还有内脏感觉纤维和内脏运动纤维。由茎乳孔出颅，入腮腺分支后再交织成丛，由丛发出分支呈扇形分布于面肌。,在面神经管内的分支：岩大神经，镫骨肌神经，鼓索,在颅外的分支：颞支，颧支，

9、颊支，下颌缘支，颈支,面 神 经 损 伤,主要表现：伤侧额纹消失，鼻唇沟变平；口角偏向健侧，不能鼓腮，说话时，唾液常从口角漏出；不能闭眼，角膜反射消失；听觉过敏；舌前部味觉丧失；泌泪障碍，角膜干燥；泌涎障碍等。,面神经检查内容( facial nerve ),外观 额纹，鼻唇沟，眼裂，口角运动 作皱额、闭眼、露齿、鼓腮或吹哨动作 面瘫味觉 舌前23味觉丧失,味觉检查 嘱患者伸舌，检查者以棉签蘸取少量食糖、食盐、醋酸或奎宁溶液，涂于舌前部的一侧，识别后用手指出事先写在纸上的酸、甜、咸、苦四个字之一，其间不能讲话、缩舌、吞咽。每次试过一种溶液需用温水漱口，并分别检查舌的两侧以对照。,周围性与中枢性

10、面瘫,中枢性面瘫:一侧中央前回下部，皮质脊髓束受损；面部表情肌瘫痪，但皱眉、皱额闭眼动作无障碍。即对侧面下部瘫痪，面部的1/4瘫。周围性面瘫：面神经或核以下周围神经受损；同侧面肌瘫，额纹变浅，眼睑闭合无力，鼓腮漏气，不能吹口哨。即同侧面部瘫痪，面部的1/2瘫。,周围性与中枢性面瘫的鉴别,VIII 、前庭蜗神经（位听神经）,由前庭神经和蜗神经组成。前庭神经：传导平衡觉冲动，维持机体平衡，调节机体对各种加速度的反应，调节眼球运动蜗神经：听觉传导,前 庭 蜗 神 经 损 伤,蜗神经损伤：出现听觉障碍，耳鸣前庭神经损伤：眩晕、眼球震颤、平衡功能障碍,前庭蜗神经检查,（1）蜗神经：是传导听觉的神经，损害

11、时可出现耳聋和耳鸣。常用耳语、表声或音叉进行检查，声音由远及近，测量患者单耳（另侧塞住）能够听到声音的距离，再同另一侧耳比较，并和检查者比较。传导性耳聋听力损害主要是低频音的气导，神经性耳聋是高频音的气导和骨导均下降，可通过音叉试验加以鉴别：, 林纳试验（Rinne test，RT）：亦即骨导气导比较试验，将128Hz的震动音叉置于患者一侧耳后乳突上，至患者的骨导不能听到声音后，将音叉置于该侧耳旁，直至患者的气导听不到声音为止；再测另一侧；正常时气导约为骨导的2倍；神经性耳聋时，气导长于骨导，即Rinne试验阳性；传导性耳聋时，骨导长于气导，即Rinne试验阴性；,音叉试验,林纳试验（Rinn

12、e test，RT）,音叉试验,weber试验（韦伯试验）：即双侧骨导比较试验，将震动的音叉置于患者的颅顶正中，正常时感觉声音位于正中； 传导性耳聋时声响偏于病侧，为weber试验阳性；神经性耳聋时声响偏于健侧，即为Weber试验阴性。,（2）前庭神经：其联系广泛，受损时可出现眩晕、呕吐、眼震、平衡障碍等。观察患者有无自发性症状，还可以通过诱发实验观察诱发的眼震的情况以判定前庭功能，常用的诱发实验有：,1、温度刺激（Baranv）试验：用冷水或热水进行外耳道灌注，导致两侧前庭神经核接受冲动的不平衡即产生眼震。测试时患者仰卧，头部抬起30，灌注热水时眼震的快相向同侧，冷水时快相向对侧；正常时眼震

13、持续约1.52秒，前庭受损时该反应减弱或消失；,前庭功能试验,前庭功能试验,2、 转椅试验即加速刺激试验：患者闭目坐在旋转椅上，头部前屈80，向一侧快速旋转后突然停止，然后让患者睁眼注视远处。正常时可见快相与旋转方向相反的眼震，持续约30秒。少于15秒时一般表示有前庭功能障碍。,IX舌咽神经、X迷走神经,由延髓发出，经颈静脉孔出颅，出颅后在颈内动、静脉之间下降，经舌骨舌肌内侧达舌。主要分支： 舌支 咽支 鼓室神经 颈动脉窦支,舌 咽 神 经 损 伤,主要表现： 舌后1/3的粘膜一般感觉和 味觉消失；咽反射消失；腮腺分泌障碍。,迷走神经,行程最长，分布最广副交感纤维，分布颈胸腹部脏器， 支配平滑

14、肌、心肌 、腺体的活动一般内脏感觉纤维，分布 颈胸腹部脏器一般躯体感觉纤维 ，分布耳廓、外耳道皮肤 硬脑膜特殊内脏运动纤维，支配咽喉肌,舌咽神经、迷走神经检查,患者发音时 出现鼻音或声音嘶哑让患者作吞咽动作 吞咽困难，饮水返呛让患者发“啊”音 观察软颚、悬雍垂活动咽反射检测 双侧对比（减弱或消失）味觉 舌后1/3的味觉,三种球麻痹鉴别,XI 副神经,咽喉肌,疑核、副神经核,延髓根：入迷走神经咽喉肌脊髓根：胸锁乳突肌、斜方肌,(Accessory nerve),后组神经解剖图,副神经,舌咽神经,迷走神经,舌下神经,副神经检查：,、功能：支配耸肩和转头动作的斜方肌和胸锁乳突肌，神经核位于延髓和颈髓

15、上段。、检查方法：检查时瞩其转头、耸肩。观察病人的胸锁乳突肌和斜方肌有无萎缩，有无斜颈和垂肩。然后病人耸肩转头，医师用手对抗其阻力，借以对比两侧肌力有无减弱、麻痹和是否对称。,临 床 意 义,一侧副神经或其核受损时，该侧垂肩，耸肩无力，头不能转向对侧或转头无力。见于副神经损伤和颈椎骨折等。两侧中枢性同时损伤较少见，一侧中枢性病变不出现症状。,舌下神经,1、起于延髓的舌下神经核2、经舌下神经管出颅3、于颈内动静脉之间呈弓状向前下至舌骨舌肌浅面，穿颏舌肌入舌,舌下神经检查：,1、功能：支配舌肌运动，神经核位于延髓并受对侧大脑皮质运动区支配。2、检查方法：让病人伸出舌，观察有无舌偏斜，舌缘两侧厚薄不

16、相等及颤动等，出现以上现象提出示舌下神经核病变，舌向一侧偏斜常见脑血管病变。,上运动神经元瘫不伴萎缩,下运动神经元瘫伴萎缩,中枢性与周围性舌下神经受损的鉴别诊断,临 床 意 义：,舌下神经核上性病变:一侧皮质脑干束受损：对侧舌肌瘫痪，伸舌时尖偏向健侧舌下神经核下性病变:一侧舌下神经核或舌下神经损伤：同侧舌肌瘫痪、舌肌萎缩，伸舌时尖偏向患侧,总结,了解十二对脑神经的检查方法熟悉十二对脑神经的功能掌握三叉神经病变所致感觉障碍掌握周围性和中枢性面瘫的表现掌握真性球麻痹和假性球麻痹的鉴别要点掌握中枢性和周围性舌下神经麻痹的鉴别要点,课后问题,左侧舌下神经周围性瘫痪表现为：A 伸舌偏右，伴右侧舌肌萎缩B 伸舌偏左，伴左侧舌现萎缩C 伸舌偏左，无舌肌萎缩，有肌纤维震颤D 伸舌偏右，无舌肌萎缩，有肌纤维震颤E 伸舌偏左，伴左侧舌感觉减迟,