三甲医院中医骨科电子病历模板.doc

1、病 历 记 录姓名：姓名 床号：北 607-床号 科室：科室 住院号：住院号1首 次 病 程 记 录2012年05月01日 10:20患者，男性， 58岁，以 “左肩疼痛，活动受限约14小时” 为主诉，由急诊以“左肱骨外科颈粉碎骨折” 之诊断收入院。现病史：该患于14小时前被车撞伤左肩，活动受限。于职工医院就诊， X线检查示：左肱骨外科颈骨折。未治 疗，来我院就 诊。伤后无呼吸困 难，无意识障碍，无发热。既往史：否认高血压和糖尿病病史。否认肝炎， 结核等传染病史。否 认手术，外伤及输血史。预防接种史不详。过敏史：无查 体：体温：36.4 脉搏： 80次/分 呼吸：18次/ 分 血压:160/1

2、00mmHg神色：神志清楚，面色润泽，形 态：形体适中，扶入病室，语声：语声清晰，言语流利，气息：呼吸平稳，舌质暗，苔白，脉弦。左上臂见专科检查，余皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。眼 睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，粗测视力正常，双瞳孔等大同圆，直接及 间接对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。鼻腔无畸形，通气良好。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未 见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆

3、起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。双 侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。双肺呼吸音清,双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。无胸膜摩擦音。心前区无隆起或凹陷 ,未见心前区异常搏动,心尖搏动位置不明显。心尖搏动位于第肋间锁中线内侧0.5cm处,各瓣膜区未触及细震颤,未触及心包摩擦感。心率80次/分, 节律 规整，心音有力,未闻及额外心音,各病 历 记 录姓名：姓名 床号：北 607-床号 科室：科室 住院号：住院号2瓣膜区未闻及杂音,无心包摩擦音。心界不大。腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及

4、蠕动波。腹 软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性。叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩 击痛。肠鸣音正常,5次/ 分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。左上臂、左小腿见专科检查，余肢体关节无畸形及肿胀,双下肢无可凹陷性水肿。躯体及肢体知觉正常。专科检查：望诊：左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左小腿肿胀。触诊：左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。叩诊：左肘纵向叩击痛阳性。左足跟纵向叩击痛阳性。量诊：左肩活动受限。辅助检查：左肩DR示：左肱骨外科颈粉碎骨折

5、。中医辨病辩证依据：患者男性，58岁， 男以“左肩疼痛，活动受限约14小时”为主诉来诊，症 见左肩疼痛，肿胀，活 动受限。左小腿上段疼痛。舌质暗，苔白，脉弦。四诊合参， 证属外力所致骨断筋 伤，肢体内部脉 络受损 ，气血之道不得 畅通，滞者为痛，故疼痛剧烈；患部离经之血淤积不散，瘀则肿胀；骨折严重显著故见畸形；骨断筋伤，筋不束骨，故见活动受限。舌质 暗，苔白，脉弦具显血瘀气滞之证。中医鉴别诊断：伤后失血较多，但无面色苍白，四肢发凉，心 烦口渴，冷汗自出，神疲眩晕，脉细数无力等症，与气血两虚证鉴别。西医诊断依据：1、病史：急性车撞伤病史14小时。2、症状：左肩疼痛，肿胀，活动受限。左小腿上段疼痛

6、。3、体征：左肩肿胀，皮下瘀斑存在， 压痛阳性，叩击痛阳性。左小腿上段外侧压痛阳性。病 历 记 录姓名：姓名 床号：北 607-床号 科室：科室 住院号：住院号34、辅助检查：左肩DR示：左肱骨外科颈粉碎骨折。左小腿正侧位DR示：左腓骨骨折。西医鉴别诊断：左肩肿胀较重，筋膜室张力略高，但末梢血运尚可，末梢 动脉搏动清。毛 细血管充盈时间1秒，被 动牵扯痛阴性。可与筋膜间室综合征鉴别。 中医诊断：1、左肱骨外科颈 粉碎骨折2、左腓骨骨折血瘀气滞 西医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折2、左腓骨骨折诊疗计划：1、骨科二级护理。2、完善相关入院检查，明确诊断。3、中医治则：活血化淤，消肿止痛方 药： 三

7、七活血散三七15g 红花15g 续断20g 乳香10g没药10g 元胡20g 大黄5g 研末入胶囊每次5粒，日三次口服4、左肩三角巾悬吊固定，观察末梢血运及知觉。左下肢制动抬高放置。5、择期手术治疗。6、密切观察病人病情变化，有原 发脏器损伤可能。住院医师：2012年05月01日 10:40患者生命体征平稳，给予左肩三角巾悬吊固定，甘露醇250毫升125滴每分快速静滴消肿。完善各项入院检查。左小腿正 侧位示：左腓骨骨折。病 历 记 录姓名：姓名 床号：北 607-床号 科室：科室 住院号：住院号4住院医师：2012年05月01日 11:00 责任主治医师查房记录住院医师报告病史：左肩疼痛，活动

8、受限约15小时。既往病史健康四诊资料：因“ 左肩疼痛，活动受限约14小时”入院。神志清楚，面色 润泽，左肩 肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左肘纵向叩击痛阳性。左小腿上段外 侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。舌质暗，苔白，脉弦。中医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折2、左腓骨骨折血瘀气滞 西医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折2、左腓骨骨折治疗：给予左肩三角巾固定，抗炎治疗，左下肢制 动。查体：舌质暗，苔白，脉弦。生命体征平稳，无发热，左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左小腿肿胀。左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知 觉良，左腕 桡动脉搏

9、动清。左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。左肘 纵向叩击痛阳性。左足跟纵向叩击痛阳性。活动受限。辅助检查：左肩DR示：左肱骨外科颈粉碎骨折。左小腿正侧位DR示：左腓骨骨折。罗栋新责任主治医师提出如下查房意见：1、同意目前诊断：（1）左肱骨外科颈粉碎骨折（2）左腓骨骨折。证属血瘀气滞证。方中运用三七，红花为主药活血化瘀，配伍乳香，没 药祛瘀行气，活血止痛，佐以病 历 记 录姓名：姓名 床号：北 607-床号 科室：科室 住院号：住院号5续断，元胡止痛，大黄泻下，破瘀逐血。加入丹参15g以增加祛瘀活血止痛。2、保持左肩固定，抗炎消肿，改善局部 肿胀， 预防筋膜间室综

10、合症。3、目前全身状况无手术禁忌，待局部条件允许手术治疗。4、左下肢制动抬高放置。主治医师：2012年05月03日 08:10 主任医师查房记录住院医师报告病史：患者车撞伤左肩，左小腿。伤后约两天既往病史健康。四诊资料 因“左肩疼痛，活 动受限约14小时”入院。神志清楚，面色 润泽，左肩 肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左肘纵向叩击痛阳性。左小腿上段外 侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。舌质暗，苔白，脉弦。中医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折2、左腓骨骨折血瘀气滞 西医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折2、左腓骨骨折治疗入院后给

11、予左肩制动，抗炎，消肿对症治疗。完善各项检测，化验回报无异常，心电图 ：正常心电图。查体：舌质暗，苔白，脉弦。生命体征平稳，无发热，左肩略肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知 觉良，左腕桡动脉搏动清。左肘纵向叩击痛阳性。左小腿略肿胀， 左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知 觉良好，左足背动脉搏动清。左足跟 纵向叩击痛阳性。活 动受限。秦素主任医师提出如下查房病 历 记 录姓名：姓名 床号：北 607-床号 科室：科室 住院号：住院号6意见：1、同意目前诊断，证属外力所致骨断筋伤，肢体内部脉络受损，气血之道不得畅通，滞者为痛，故疼痛剧烈；患部离经之血淤积不散，瘀则肿胀

12、；骨折严重显著故见畸形；骨断筋伤，筋不束骨，故见活动受限。舌 质暗，苔白，脉弦具显血瘀气滞之证。于健康皮肤处外敷中药三七散活血化瘀，消肿止痛。原方加骨碎补20g兼顾接骨续筋。2、方中运用三七，红花为主药活血化瘀，配伍乳香，没药祛瘀行气，活血止痛，佐以续断，元胡止痛，大黄泻下，破瘀逐血。加入丹参15g以增加祛瘀活血止痛。2、肱骨外科颈骨折移位明显，保守无效，具备手术 适应症，今日手术治疗。主任医师：术 前 小 结2012年05月03日 09:40患者， ，男 性，58岁，以“左肩疼痛，活 动受限约14 小时。” 为主诉，由急诊以“左肱骨外科颈粉碎骨折” 之诊 断收入院。现病史：该患于14小时前被

13、车撞伤左肩，活动受限。于职工医院就诊， X线检查示：左肱骨外科颈骨折。未治 疗，来我院就 诊。伤后无呼吸困 难，无意识障碍，无发热。既往史：否认高血压和糖尿病病史。否认肝炎， 结核等传染病史。否 认手术，外伤及输血史。预防接种史不 详。查体：体温：36.5 脉搏：70次/分 呼吸：18次/分 血压:160/100mmHg。舌 质暗，苔白，脉弦。生命体征平稳，无发热，左肩略肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左小腿略肿胀。左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知 觉良，左腕桡动脉搏动清。左小腿上段病 历 记 录姓名：姓名 床号：北 607-床号 科室：科室 住院号：住院号7外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，

14、左足背动脉搏动清。左肘 纵向叩击痛阳性。左足跟纵向叩击痛阳性。活动受限。辅助检查：X线检查示：左肱骨外科颈骨折。术前诊断：1，左肱骨外科颈粉碎骨折2，左腓骨骨折手术指征：1，左肱骨外科颈粉碎骨折，不 稳定，保守无效。2，左腓骨骨折无明显移位，无手 术适应症。手术禁忌征：无手术禁忌。拟施手术方式：拟行肱骨近端骨折切开复位，解剖钢板内固定术。拟施麻醉方式：全身麻醉。初拟手术计划：1，取左肩前内侧切开。2，以肱骨近端解剖钢板固定 注意事项：1，术中前侧切口，解剖保 护头静脉。2，肱骨外科颈骨折粉碎较重， 术中不要过分剥离骨膜，追求解剖复位，这样会影响血运，造成骨折迟缓愈合或不愈合。3，术中透视避免肱

15、骨近端螺钉过长影响关节活动。住院医师： 术 前 讨 论 记 录2012年05月03日 9:40 姓名 性别 男 年龄 58讨论日期 2012年5月3日参加讨论者主任医师副主任医师主治医师 医师医师医师术前诊断 左肱骨外科颈粉碎骨折病 历 记 录姓名：姓名 床号：北 607-床号 科室：科室 住院号：住院号8诊断依据 1、病史：急性车撞伤病史14小时。2、症状：左肩疼痛，肿胀，活动受限。3、体征：左肩肿胀，皮下瘀斑存在， 压痛阳性，叩击痛阳性。4、辅助检查：左肩DR 示：左肱骨外科颈骨折。 手术指征 左肱骨外科颈粉碎骨折，不稳定，保守无效手术方案：1，取左肩前内侧切开。2，以肱骨近端解剖钢板固定

16、 术前准备：1，术区备皮。2，术前氨曲南1.0静滴预防感染。3，术前后给予八珍汤早晚水煎服补益气血。术中可能发生情况及预防措施：1，术中前侧切口，解剖保护头静脉。2，肱骨外科颈骨折粉碎较重， 术中不要过分剥离骨膜，追求解剖复位，这样会影响血运，造成骨折迟缓愈合或不愈合。3，术中透视避免肱骨近端螺钉过长影响关节活动 。 拟手术名称：拟行肱骨近端骨折切开复位，解剖钢板内固定术。拟麻醉方式：全麻 住院医师： 麻醉科医生术前查房记录日期：2012年05月03日患者姓名： 性别：男 年龄：54岁目前诊断：左肱骨外髁颈骨折诊断依据：患者被车撞伤左肩部，伤后左上肢及左肩部疼痛，不能活动。来院 经CT 示：左

17、肱骨外髁颈骨折。病 历 记 录姓名：姓名 床号：北 607-床号 科室：科室 住院号：住院号9目前情况：神清，生命体征平稳。 查体合作。 术前禁食水。颈软，活动度良。肺部呼吸音清，否认心肺病史，无异常辅助检查。麻醉适应症：拟行左肱骨外髁颈骨折切开复位内固定术是全身麻醉适应症。麻醉诱导前常规吸氧，诱导时注意给药速度，不要 过快，防止血压及心率下降的过低。插管时喉镜镜片要套上喉镜套，防止交叉感染。插管时要以腕部做支撑点，不要以牙做支撑点，防止损伤牙齿，并注意不要损伤口唇。插管后听诊肺部及呼吸末二氧化碳监测，确定导管在气管内后，固定气管插管，导管固定要牢固，防止导管脱出。术中行生命体征监测。术毕病人

18、清醒后拔管，拔管前吸 净气管及口腔内的分泌物，防止 误吸。清醒后送回病房，回病房后吸氧、平卧位、心电监护6小时。麻醉禁忌症：无麻醉禁忌。术 后 病 程 记 录2012年05月03日 15：00手术时间：2012年5月3日 13:30 至 14:30麻醉方式：全身麻醉手术方式：肱骨近端骨折切开复位，解剖钢板内固定术手术经过：麻醉成功后，沙滩椅位，取左肩前内侧切口，于三角肌，胸大肌肌 间隙进入，解剖保护头静脉。显露肱骨外科颈折端，复位后，肱骨近端解剖锁定钢板固定，透视无异常。术中诊断：左肱骨外科颈粉碎骨折术后处理措施：1，患肢肩肘固定带固定。2, 20%甘露醇250毫升静滴，消肿。3，磺苄西林4.

19、0日两次静滴预防感染住院医师：病 历 记 录姓名：姓名 床号：北 607-床号 科室：科室 住院号：住院号102012年05月04日 09:00 责任主治医师查房记录住院医师报告病史：左肱骨外科颈粉碎骨折术后1天。该患术后第一天，患者生命体征平稳，无 发热。自述昨晚疼痛可忍，未用止痛药物。今晨疼痛减轻，左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。术区敷料包扎完好，无渗出。左小腿制动中，无明 显疼痛。罗栋新责任主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：1、依症舌脉，证属外力所致骨断筋伤，肢体内部脉络受损，气血之道不得畅通，滞者为痛，故疼痛剧烈；患部离 经之血淤积不散，瘀则肿胀

20、；骨折严重显著故见畸形；骨断筋伤，筋不束骨，故见活动 受限。舌 质暗，苔白，脉弦具显血瘀气滞之证。2、中医治则：活血化瘀，接骨续筋。方 药：香药接骨散。三七15g 红花15g 续断15g 鹿角霜10g 没药10g 丹参15g 元胡15g 补骨脂15g 琥珀10g 龙骨10g 赤木10g 骨碎补15g 乳香10g 大黄5g 研末入胶囊每次5粒，日三次口服。3、预防感染及深静脉血栓等各类病发症。主治医师：2012年05月05日 08:20该患术后第二天，患者生命体征平稳，无 发热。自述术区疼痛可忍，术区敷料包扎完好，无渗出。切口略有渗出，略有红肿，换药清洁。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿制 动中，无明 显疼痛。继续对 症治疗。住院医师：