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中医院门诊病历模板.doc

1、中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉:颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木 3 天。病史:患者 3 天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木,无其他肢体麻木、走路乏力,语言清晰。休息后未见明显缓解,自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可,二便调。舌象:舌淡暗、苔薄白 脉象:脉弦。查体:颈部活动受限 活动度可,颈项肌紧张,左右双侧压痛,右臂丛神经牵拉试验阳性,右侧压颈试验(Spurling 试验)阳性,右前臂、虎口区、手指痛觉减弱,左右上肢肌力正常,病理征阴性。辅助检查:颈椎 MRI 提示:C6/7 椎间盘突出。诊断:中医诊断:痹症(气滞血瘀)西医诊断:神经根型颈椎病处理:(处方引用)腰椎间盘突出症主诉:

2、腰痛伴左下肢痹痛 8 天。病史:患者 8 天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木,无走路不稳、乏力,语言清晰。休息后未见明显缓解,自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可,二便调。舌象:舌淡、苔薄白 脉象:脉弦细。查体:腰椎活动受限 活动度可,双侧腰骶部压痛,下腰部压痛、叩击痛,伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性,双 4 字试验阴性,左小腿及足部皮肤痛觉减退,左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。辅助检查:腰椎 MRI 提示:L4/5 椎间盘突出。诊断:中医诊断:痹症(肝肾亏虚)西医诊断:腰椎间盘出症处理:(处方引用)股骨头缺血性坏死主诉:右髋关节疼痛、跛行、活动受限 1 月。病史:患者 1 月前

3、无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行,无小腿以下痹痛,无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解,饮食睡眠可,二便调。长期酗酒病史。舌象:舌暗、苔薄白 脉象:脉弦细。查体:跛行,右髋部压痛,右髋关节活动受限,以内旋及外展受限明显,内收肌压痛,4字试验阳性。辅助检查:骨盘 X 光提示: 右股骨头坏死。诊断:中医诊断:骨痹/骨蚀(肝肾亏虚)西医诊断:股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死处理:(处方引用)膝关节疾病主诉:左膝关节疼痛、肿胀 7 天。病史:患者 7 月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行,上下楼梯疼痛加重,无小腿以下痹痛。休息后未见明显缓解,饮食睡眠可,二便调。舌象:舌淡、苔薄白 脉象:脉细。查体

4、:左膝关节肿胀,膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限,浮髌征阳性,麦氏试验阴性研磨试验阴性,髌骨摩擦试验阳性,侧方应力试验阴性,抽屉试验阴性。辅助检查:左膝关节 X 光提示:膝关节退变、增生。诊断:中医诊断:膝痹/痹症(肝肾亏虚)西医诊断:骨性膝关节炎/单侧原发性膝关节病(左)处理:(处方引用)肩周炎主诉:右肩部疼痛、关节活动受限 2 月。病史:患者 2 月前无明显外伤出现右侧肩部疼痛、关节活动受限,夜疼痛加重,无前臂痹痛。休息后未见明显缓解,自服活血止痛药物疼痛稍缓解,饮食睡眠可,二便调。舌象:舌淡暗、苔薄白 脉象:脉弦细。查体:右肩前、后方,肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛,上臂外展

5、、外旋、后伸时疼痛加剧,肩关节外展、内旋、外旋受限,左右上肢感觉、肌力及肌张力正常,Hoffmannn 征阴性。辅助检查:右肩关节 X 光提示:右肩关节退变、增生。诊断:中医诊断:肩痹/痹症(气滞血瘀)西医诊断:肩周炎(右)处理:(处方引用)肱骨外上髁炎主诉:右肘关节外侧疼痛 3 天。病史:患者 3 天前无明显外伤出现右侧右肘关节外侧疼痛,压痛明显,活动疼痛加重。休息后未见明显缓解,饮食睡眠可,二便调。舌象:舌淡暗、苔薄白 脉象:脉弦细。查体:右肱骨内外上髁压痛,局部肿胀,右肘关节活动受限 活动度正常。辅助检查:右肩关节 X 光提示:右肩关节退变、增生。诊断:中医诊断:肘痹/痹症(气滞血瘀)西

6、医诊断:肱骨外上髁上炎(右)处理:(处方引用)骨折病主诉:外伤致右腕部疼痛、关节活动受限 1 天。病史:患者 1 天前骑车跌伤出现右腕部疼痛、关节活动受限,活动疼痛加重,无前臂痹痛。休息后未见明显缓解,自用正骨水外敷缓解不明显,饮食睡眠可,二便调。舌象:舌淡暗、苔薄白 脉象:脉弦。查体:右腕关节软组织高度肿胀,右腕部外观畸形,扪及骨擦感,明显触痛,腕关节活动明显受限,手指活动尚可。辅助检查:DR 提示:右桡骨远端骨折,断端明显移位、成角。诊断:中医诊断:右桡骨远端骨折/上肢骨折(气滞血瘀)西医诊断:右桡骨远端骨折处理:(处方引用)高州市中医院外科门诊病历模板胆囊炎主诉:进油腻食物后右上腹疼痛两

7、天,加重 12 小时。病史:两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛,为持续性钝痛,伴有恶心。自服抗生素后无明显好转,12 小时前右上腹疼痛逐渐加重,呈绞痛并向右肩及背部放散,同时出现寒战、发热,体温 38.5,无咳嗽、咯痰,睡眠可,二便调。舌象:舌淡红、苔黄腻 脉象:脉弦。查体:腹平坦,腹式呼吸存在,右上腹部压痛,可触及境界下清的包块,墨菲氏征阳性。肝脾触及,肝区轻度叩痛,肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间,移动性浊音阴性,无振水音。辅助检查:血常规:WBC18X109/L。腹部 B 超检查:肝脏正常大小,肝内外胆管无扩张。胆囊明显增大,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见 1.5CM 的强回声光团伴后方声影。

8、腹部 X 线检查:未见膈下游离气体,无液气面。诊断:中医诊断:胆胀/胆石(肝胆湿热)西医诊断:1.急性胆囊炎 2.胆囊结石处理:(处方引用)胆结石主诉:突发上腹部疼痛 2 天。病史:2 天前无明显诱因,突发性出现上腹部疼痛,呈持续性剧痛,阵发必珈剧,向右肩及右后背部放散,无皮肤巩膜黄染,无咳嗽、咯痰,睡眠可,二便调。舌象:舌淡红、苔黄腻 脉象:脉弦。查体:腹平坦,腹式呼吸减弱。右上腹压痛阳性。右上腹可触及肿大之胆囊,触礁痛明显。肝区叩痛阳性。辅助检查:腹部 B 超肝脏增大,肝内胆管扩张。胆总管直径 2.0CM,胆总管未端可见 2 个强回声光团,直径分别为 2.3CM 及 2.0CM,后方伴声影

9、。诊断:中医诊断:胆石症(肝胆湿热)西医诊断:1.胆总管结石处理:(处方引用)阑尾炎主诉:转移性右下腹部疼痛 3 小时。病史:3 小时前因进食不洁食物而出现腹痛,开始为上腹及脐周疼痛,为持续性钝痛,自口服奥美拉唑、黄连素后腹痛未缓解。现疼痛逐渐转移至右下腹且为持续性。有少量排气,排便,无尿频、尿急、尿痛及腰痛症状,无咳嗽、咯痰,睡眠可,二便调。舌象:舌淡红、苔黄腻 脉象:脉弦。查体:腹平坦,右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛。辅助检查:X 线检查腹部透视未见膈下游离气体。尿常规未见明显异常。诊断:中医诊断:肠痈(湿热雍滞/)西医诊断:急性阑尾炎处理:(处方引用)肾结石主诉:右侧腰腹部疼痛 3 小时。

10、病史:3 小时前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛,疼痛向会阴部放射,无恶心、呕吐,精神、纳眠可,二便调。舌象:舌淡红、苔黄腻 脉象:脉弦。查体:腹软,右侧输尿管走行区轻压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋缘下未触及,未及异常包块,腹部移动性浊音阴性,双肾区不饱满,腰肋凹存在,肾脏未触及,右肾区轻叩痛,肠鸣音正常。辅助检查:泌尿系平片:右肾结石。泌尿系 B 超提示:右肾输尿管结石并右肾轻度积水。诊断:中医诊断:石淋(湿热蕴结)西医诊断:右肾输尿管结石并右肾轻度积水处理:(处方引用)前列腺增生主诉:尿频、尿不尽 5 个月。病史:5 个月前无明显诱因出现尿频,尿不尽现象,无尿痛及腰痛症状,饮食、睡眠可,二便调

11、。舌象:舌淡红、苔薄白 脉象:脉沉细。查体:外生殖器发育正常,无畸形,尿道口红肿,余未见异常。辅助检查:B 超检查提示:前列腺增大。诊断:中医诊断:癃闭(脾肾阳虚)西医诊断:前列腺增生症处理:(处方引用)高州市中医院眼耳鼻喉科门诊病历模板鼻出血主诉:左侧鼻腔反复、间断出血 3 天。病史:3 天前因鼻腔干燥,挖鼻后出现左侧鼻腔出血,量不大,为鲜血,经自行填塞鼻孔后可暂时血止,但易复发,不伴有鼻塞、脓涕、清涕,不伴有头痛及嗅觉减退。饮食、睡眠可,二便调。舌象:舌红、苔薄白 脉象:脉洪。查体:鼻外观无畸形,左侧鼻腔可见活动性出血,吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲,有一骨嵴,骨嵴前端近黎氏区

12、黏膜有一活动性出血点,下鼻甲不大,右侧鼻腔黏膜光滑,鼻甲不大,无异常分泌物。辅助检查:无。诊断:中医诊断:鼻衄 (胃火炽盛)西医诊断:鼻出血处理:(处方引用)急性化脓性鼻窦炎主诉:右侧头痛、流脓涕、鼻塞 1 周余。病史:1 周前感冒后出现右侧头痛,颌面部明显,伴有大量脓性涕,鼻涕难以擤尽,右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天,症状无明显好转。饮食、睡眠可,二便调。舌象:舌淡红、苔薄白 脉象:脉弦。查体:右侧鼻粘膜肿胀、充血,鼻腔内大量脓性分泌物,麻黄素收缩鼻腔后,用吸引器吸出鼻腔脓液,见右侧中鼻道仍有脓液,中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血,无脓涕。辅助检查:无。诊断:中医诊断: 鼻渊(肺经郁热)西医诊断:急性化脓性鼻窦炎处理:(处方引用)白内障主诉:双眼视力渐进性下降 2 年。病史:2 年前始出现双眼视力下降,无眼红眼痛及视物变形,进行性加重,未作治疗。饮食、睡眠可,二便调。舌象:舌淡红、苔薄白 脉象:脉细。查体:视力:右眼 0.06,左眼 0.08。眼睛饱满,无突出、内陷、萎缩,无内斜、外斜、上下斜,运动自如。晶体后囊白色不均匀混浊,玻璃体及眼底窥及不清。辅助检查:无。诊断:中医诊断: 圆翳内障(脾气虚弱)西医诊断: 年龄相关性白内障(双侧)处理:(处方引用)

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