病例书写常见问题.pptx

1、病例书写常见问题,周口烧伤医院普外科 郭好义,一、病历的组成,主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、初步诊断及修正诊断、首次病程记录、病程记录、知情谈话、病程小结、上级医师查房（24h内完成）、初步诊断、病情辅助检查记录、术前知情谈话、诊断依据、手术记录、有创操作记录、鉴别诊断、会诊记录、特殊检查、诊疗计划、出院、死亡记录、输血同意书。,二、病历书写的重要性,病历的书写是一个医务人员在对病人诊治过程中经常性工作，病历书写质量的好坏，不仅仅反应一个医生的管理病人水平、技术水平，以及操作动手的能力，而且体现出临床医生责任心和敬业精神。,三、病历书写的要求,1、病历书写中坚持客观、真实、准

2、确、公正、及时、完整；2、用蓝黑水笔或碳素墨水书写；3、字迹清楚、语言通顺、特点准确；4、入院、再次入院记录在入院后24h内完成；5、24h入、出院记录，在出院后24h内完成；6、24h入院死亡记录在病人死亡后24h内完成。,四、入院病历现病史的书写,现病史是病历中的主体部分，它记述着疾病的全过程，从起病到就诊、疾病的发生、发展、演变过程及诊断治疗情况结果的综合，所以说现病史是病历记录的核心部分，也是发生错误最多的部分，尤其临床医生经验不足时，在病史采集、集中、分析记录、描述，抓不住重点，纠轻逼重，该详细描述部分一笔带过，不重要的部分反复描述，病史描述过于简单，没内容可写。,五、现病史书写过程

3、应注意的地方,1、现病史与主诉的内容要相互一致，紧贴主题，在疾病描述时对发病原因，致使发病的诱因，加重的诱因、病史、发生、发展变化过程，重点要突出，而且层次要清楚，概念性东西要明确，保持主诉与现病史在时限上要一致；2、描述时内容要全面，内容完整，有系统性；现病史主要内容、发病情况、表现的主要症状，发病的特点及发展变化情况、伴随的症状，以及发病后诊断治疗经过、结果、病人的精神状况、饮食、睡眠、一般状况、大小便及体重变化及鉴别诊断的阳性和阴性体征，书写时不能遗漏，逻辑性强，用词得当，不能含糊不清、不能漏项缺项。,现病史书写过程应注意的地方,3、描述要确切，用词恰当，语句精炼； 少写和本病无关的废话

4、，不必要的形容词，有些内容能归纳在一起描述的就归纳在一起书写，避免啰嗦、重复，对有些反复发作的症状除首次发病要详细描写外，对以后多次发作、雷同的地方可归纳在一起，但每次发作的时间，有特殊临床表现的重点描写。4、写病史时坚持实事求是，如实记录； 收集病史、综合分析，记录时不能主观臆断，不能先入为主，对于模糊不清的病情不能根据自己的想象、推测胡乱编造，避免造成诊断时发生误诊而影响治疗、抢救，甚至因此而引起的医疗纠纷。,现病史书写过程应注意的地方,5、书写时要用医学术语，要用国内、国际上统一的名词、药名、诊疗技术名称及度量单位；6、引用其它医院的诊断结果、治疗及所用药物时，如无明确的检验报告及病历，

5、仅根据患者及家属所诉提供的内容，应加双引号以示区别。,病例分析,主诉：双膝疼痛5年。现病史：5年前患者无明显诱因出现双膝关节疼痛，蹲站困难，行走不便，行动困难，上下楼梯时疼痛明显，劳累时加重，休息后减轻，行走不远，约500米，疼痛明显；5年来出现双膝关节逐渐加重，左侧较重，逐渐呈“O”型腿样改变，疼痛严重时，在当地给予烤电、理疗及口服止痛药（具体名称、剂量及时间不详）等对症治疗，症状减轻，未正规治疗。今为进一步治疗来我院，门诊以“双膝骨关节病”为诊断收入我科；患病以来，睡眠尚可，饮食及大小便正常，体重无明显减轻。,病例分析,专科检查头颅无畸形，双膝呈“O”型腿样改变，双侧膝关节稍外翻。双侧膝关

6、节间距约10cm；约血海穴外，内外侧副韧带及双膝眼穴等处压痛明显，下肢屈曲时足跟距臀部约15cm，下肢伸直时，腘窝距床面约2cm，膝关节伸屈受限，伸曲时伴关节疼痛，皮肤感觉可，蹲站困难。辅助检查无初步诊断：1、双膝骨关节病 2、高血压 XX XX,病例分析,从以上病历可以看出：1、主诉方面：主诉应该就发病症状、体征、时间不超过20个字能导出第一诊断。该病例主诉内容里缺乏发病以来的症状，未引出第一诊断。2、现病史书写时未写明发病诱因，仅引用5年来无明显诱因出现膝关节疼痛，不符合该类疾病的实际情况，患者不可能一开始发生疼痛就出现关节变形、增大，这需要一个漫长的、反复发作的病史；该病例所述一直到出现

7、膝关节变形、膝关节功能障碍未进行过治疗；任何疾病发生、发展都有病因，只是对病情不够重视，或管床医师收集病史过于简单或者业务不熟，不明白收集哪方面的相关资料，忽略了相关的阳性及阴性体征。,病例分析,比如：收集病史时，一种是因创伤后没有得到系统正规的诊治，引起了关节慢性损伤，膝关节软骨以骨化变性、增生为病理改变，可以发生在任何部位，有外伤史，有异常的走路姿势，关节负重不平衡。该病例可能就是创伤性关节炎、外伤性关节炎。另一种情况由于受潮、受凉史，反复膝关节及全身其它各关节均有疼痛发作病史，常和天气变化有关，有喜热怕冷的习惯，遇热、气温升高疼痛减轻，气温下降、阴天疼痛加重，致使关节疼痛、肿胀、变形、关

8、节僵硬。关节活动有影响，常为休息痛，活动后症状改善，活动过重症状加重，晨起关节僵硬；走路姿势不正造成骨质韧带、滑膜关节半月板发生退行性改变，是属于风湿性关节炎引发的退行性关节炎、老年性关节炎、肥大性关节炎。,病例分析,再一种情况，因体格肥胖，关节变形，关节先天性发育异常等诸多因素造成了走路姿势不正，步态不稳，关节负重面积不平衡引发的关节软骨慢性骨质退化、损伤，致使关节边缘和软骨下的骨质反应性增生，引起关节变形。以上发病特点，结合物理价值，浮髌试验，研磨试验，抽屉试验，侧方挤压实验，滑膜肥厚，滑膜摩擦感及弹响，正确诊断一个疾病并不难。所以，无论哪种疾病，有何诱因，发病史，都有其独特的体征和规律，

9、都存在相同或不相同的典型症状，这就需要临床医生在问诊时，要认真细致，不能漏过细节，认真分析、区别，得出正确的结论。,病例分析,3、对疼痛的性质缺乏系统描述：是压榨痛，火烧样痛、针刺样痛、酸胀沉痛、刀割样痛；4、疼痛时限和缓解因素描述缺乏，是持续性疼痛还是间断性，还是持续性疼痛并阵发性加剧，疼痛发作是否有什么规律性；5、缺乏治疗经过及疗效的记载；6、对疾病命名、概念不清、骨关节病是什么病？7、整个病历书写比较笼统，如在当地什么机构给予烤电、理疗，是物理治疗中哪一种治疗（治疗方式是蜡疗？DDP照射还是红外线等各种治疗？），治疗多长时间，一天几次，疗效如何，缺乏详细的记录；8、描述用词叠加，如蹲站困

10、难、行走不便、行动困难等。,病例分析,专科情况内容部分头颅无畸形不属于专科检查双膝呈“O”型腿样改变，双侧膝关节稍外翻，膝关节稍外翻够不成“O”型腿体格检查常见骨性标志：如第七颈椎、肩胛角、大转子、腓骨头等，不能用经络穴位做标志缺乏下肢专科检查：如下肢抬高多少度，后伸多少度，外展多少度，内收多少度，外旋、内旋情况，肢体侧方挤压实验、浮髌试验、研磨试验、抽屉试验、轴向叩击试验等方面的检查，未说明病变程度。,病例分析,术前小结要求：1、术前小结是指在患者手术之前，经治医师对患者病情做出的总结；1）、择期手术必须有术前小结，在24h内完成；急诊手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程

11、记录中。2）、术前小结内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称、手术方式、麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况。,病例分析,注意事项：1、简要病情应简要记录病史，重要的阳性及阴性体征，有意义的辅助检查结果。2、手术指征要列出进行手术理由，不能简单把病名做为手术指征。3、注意事项应记录术前准备情况，术中注意及术后处理等。a、术前准备情况：如常规化验检查和特殊检查结果，备皮及专科手术要求，血型、备血数量，皮肤过敏试验，术中术后所需的特殊物品，手术协议的签订，特殊检查、快速冰冻协议书，重大手术、疑难手术、新开展手术、请外院医师会诊，手术是否审批备案。b、术中注意：手术中解

12、剖部位的不同而注意手术操作中可能出现的副损伤也不同。c、术后的处理：主要写出术后可能出现的并发症，观察和处理办法，各种引流条、管，生命体征的观察等。,病例分析,4、采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况，记录各种诊疗操作的详细过程，重要医嘱的更改及其理由，会诊意见的执行情况；输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。5、上级医师查房意见（能体现三级查房），会诊意见等。6、近亲属及有关人员的反映，希望和意见，以及行政领导人所交待的重要事项。7、向患者及其亲属告知的重要事项等，需要时请患方签字。以上病历举例术前小结,病例分析,一）、病史叙述二）、手术指征：1、双膝关

13、节病诊断明确，以微创为主，相关辅助检查无明显手术禁忌症。2、主要阳性体征，头颅无畸形，双膝呈“O”型腿样改变，双侧膝关节稍外翻。双侧膝关节间距约10cm；约血海穴外，内外侧副韧带及双膝眼穴等处压痛明显，下肢屈曲时足跟距臀部约15cm，下肢伸直时，腘窝距床面约2cm，膝关节伸屈受限，伸曲时伴关节疼痛，皮肤感觉可，蹲站困难。3、辅助检查4、膝关节CR示：双侧膝关节退行性改变5、患者及家属要求手术6、患者无明显手术禁忌症7、保守治疗差8、影响工作及生活拟施手术：1、仰卧体位，腰麻下行经关节镜膝关节清理术2、经关节镜关节滑膜切除术和经关节镜半月板成形术,病例分析,手术指征：1、从入院到手术缺乏对双侧膝

14、关节物理检查和详细描述；2、辅助检查，描述太过简单，辅助检查中支持手术的诊断缺乏，不能笼统用无明显手术禁忌症来代替，应该把X线报告阳性结果做为手术的依据。如：胫骨平台及髌下缘可见轻度骨质增生，髁间嵴变尖，双侧关节腔可见游离体，关节间隙变窄。3、双膝关节活动后疼痛，以劳累后上下楼梯时为重，走路时呈鸭子步，伸屈困难。,病例分析,4、病史长，经过治疗效果不明显，而且关节面磨损较重，部分区域骨质外露；5、两侧关节腔均有游离体，并且活动时有绞索现象；6、影响日常生活及工作，痛苦大，通过手术可以改善消除大部分症状；7、各种检查数据均在正常范围。,病例分析,注意事项：1、消毒要严密，防止关节腔内感染，一旦感

15、染有可能发生关节积脓、粘连影响关节功能，甚至影响伸屈活动；2、在取关节游离体，修正破损关节时，避免损伤腘静脉、动脉、神经；3、在切取骨质增生时掌握准切除骨刺深度，防止更多骨外露或切不到位，骨刺继续再增生；4、关节病变化骨膜尽量切除彻底，防止关节腔再形成积液；5、在手术中尽量避免损失交叉韧带及关节附属结构，同时对半月板进行修理；,病例分析,6、手术结束认真清理关节腔，防止破碎组织残留，影响关节功能；7、术后因部位功能特殊，应用抗生素以预防感染；8、手术结束并不保证一次性治愈，仍有关节活动障碍，劳累后关节出现疼痛现象；9、术后不注意保护，再受凉受潮有复发的可能性；10、术后注意关节的功能锻炼，防止

16、关节僵硬，活动受限；,病例分析,举例的情况内：1、手术适应症，以微创为主，相关辅助检查无明显手术禁忌症，不合适；2、主要的阳性体征，“O”型腿，头颅无畸形，双膝稍外翻，除互相矛盾外均不是手术适应症，因为不是股骨髁上截骨，胫骨截骨纠正“O”型腿的，所以不是适应症；3、血海穴处，膝眼穴处压痛，此提法错误，不能穴位定位置；4、描述肢体伸屈活动是否受限，应该用肢体抬高多少度，后伸多少度，外展多少度，内收多少度，外旋、内旋情况来描述，不能用下肢屈曲时足跟距臀部约15cm，下肢伸直时，腘窝距床面约2cm。,病例分析,术后首次病程记录要求：1、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

17、2、术后首次病程记录内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项及向患方告知手术情况等。,病例分析,举例： 术前术中多次查看病人膝关节CR及C臂图像，在膝关节镜下精准对位，患者仰卧位，腰麻下多次查看病人膝关节CR、C臂图像，确定到达关节腔，再次查看图像，C臂图像和CR行经关节镜膝关节清理术，经关节镜滑膜切除术和半月板成形术，术毕缝合一针，加盖无菌纱布，做到无菌操作，术后诊断双膝关节骨病. 从上段病例摘抄可以看出，语言重复、啰嗦：认真查看CR图像及C臂，重点描述关节腔清理的步骤，缺乏描述，用手术方式代替手术步骤。 关节镜进入关节腔后，首

18、先进行关节腔探查，比如：交叉韧带情况，滑膜情况，半月板情况，是否断裂，是否磨损，是前角、后角或腰部，半月板平坦、高低不平、磨损情况。成形指断裂部分的修理，是半月板切除，交待不清，术毕缝合一针，这一针缝合在什么地方，均为交待清楚，术后诊断和术前诊断是否相等。,日常病程记录要求,一、日常病程记录书写要求1、日常病程记录是指患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录；2、有住院医师书写，也可有实习医师、试用期医师书写，并签名，但同时应有执业医师签名；3、日常病程记录书写间隔时间依据患者病情而定，病重、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟，对病重患者至少2天记录一

19、次病程记录，对病情稳定患者，至少3天记录一次病程记录；会诊当天、输血当天、术前一天、术后连续3天（至少有一次术者查房记录），出院前一天或出院当天应当有病程记录。,日常病程记录要求,二、日常记录的内容：1、患者的自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便；2、病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因，有无并发症及其发生的可能原因，对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据；3、重要的辅助检查结果及临床意义，辅助检查结果应当记录在病程记录内，对重要的辅助检查结果应分析其在诊断及治疗上的意义，尤其对诊断、治疗起着决定性作用的结果，要及时进行记录和结果分析，并记录对检

20、查结果所采取的相应处理措施。,日常病程记录要求,三、病程记录应根据每一病历的不同特点，写出各自的临床表现，观察重点，治疗计划及效果，应重点突出，简明扼要，有分析有判断，病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水账。,现病史书写常见的错误,一、现病史与主诉脱节，详细描述主诉中的症状是最重要的内容之一；二、发病诱因记录不当或过于简单； 现病史起始处需常规记录引起发病的病因和诱因，往往把无关重要的因素描写很细致，把真正发病诱因忽略，一笔带过；三、主要的症状描述不明确，不全面； 主要的症状对疾病的诊断有着十分重要的意义，如果对这些症状的出现、时间描述过于简单、笼统或不明确，就不能对疾病做出明确诊断；四、病情发

21、展演变及院外诊断、治疗描述不细致；五、病历书写中只注意阳性体征资料收取，而忽略相关阴性体征的收集，甚至漏记；,现病史书写常见的错误,六、对病历书写重要性认识不到位； 只注意诊断、完善检查、手术准备，只重视手术而忽视体格详细的检查；只注意受伤的局部处理，而忽视受伤后对整个机体的影响和判断，错误的把手术所见当成物理诊断、专科情况的依据，同时会出现姓名、年龄、年月日、眉栏部分出现一般项目的填错现象。七、病历书写过程中，由于大量的粘贴，图省事，收集的病史、体征不能全面书写在病历内，加上粘贴后不认真审核，出现缺项、漏项、内容粘贴错误现象，病程记录内语句重复，不通顺，病史张冠李戴现象；八、病历书写不及时，拖的时间过长，对已收集的资料，疾病演变过程，在记忆中淡忘，书写病史时无内容可写，遗漏阳性体征、症状，而使病历失去参考价值。,谢谢大家！,Thanks!,Thanks!,