保险学-案例分析题.docx

1、案例：合同成立【 案情】1999年11月，陈某向某保险公司申请投保平安寿险5万元，附加意外伤害险5万元。业务员王某于12月7日接受陈某的申请，同时收取了陈某的保险费1680元。12月17日，保险公司在陈某体检时发现其正患急性肝炎，故未签保单，通知陈某一个月以后复检。12月30日，陈某出车祸身故。受益人向保险公司申请理赔金10万元。保险公司以保险合同尚未成立为由予以拒绝。受益人将保险公司告上法庭。【争议焦点】保险合同是否已成立？保险公司何时开始承担保险责任？【 事实与理由】受益人认为，保险合同应是投保人支付保险费为成立条件，该保险公司已收取投保人陈某的保费，本保险合同已经生效，保险公司应该承担保

2、险责任。保险公司认为，保险合同有效成立的要件是双方意思表示一致，应以签订保险单作为合同成立的先决条件。保险公司因陈某患有肝炎，通知其一个月后复检，可见保险公司对本申请尚未同意承保。对于合同生效前发生的事故，保险公司不负保险责任。【法院判决】一审法院认为，保险公司在12月17发现陈某患肝炎要其复检，但并没有将保险费退回投保人。根据保险法有关规定，投保人在保险人签发保险单或暂保单前交付保险费，而发生应予以赔偿或给付的保险事故时，保险人应负保险责任。本案中，保险人既已收取保险费，后又未通知陈某拒绝承保并退回保险费，陈某因车祸死亡，保险公司应当给付保险金。保险公司不服一审判决，向上级法院上诉。二审法院

3、经审理认为，为保护投保人利益，保险法规定投保人在保险人签发保险单或暂保单前交付保险费，而发生应予以赔偿或给付的保险事故时，保险人应负保险责任，但必须以保险双方意思表示一致为前提。此案中，保险公司通知陈某身体复检，是尚未同意承保的意思表示，双方意思表示尚未一致，保险合同尚未生效，保险公司不承担保险责任。【诉讼结果】此案经三审，维持二审判决，判定保险公司胜诉。保险代理人的责任案例：代理人失职 保险人该不该赔某人寿保险公司营销员向某找李先生推销保险。李先生经斟酌后，决定为其母亲投保一份祥和定期保险，保险金额万元，保险期限年。向某把被保险人的姓名、身份证号、地址等栏目填好后，李先生便在投保人与被保险人

4、处签了字。向某向其询问了李先生母亲的身体状况，李先生说：“她曾经得过肺结核，前几年已经治好。”几天后，保险公司对该单予以承保，并签发了保险单。约一年后，李先生母亲病逝，李先生向保险公司申请赔付保险金。保险公司在审核时发现被保险人生前患有慢性阻塞性肺病和陈旧性肺结核，而投保单上既未告知，又未经被保险人本人签字，便认为保险合同无效，因此拒绝赔付。李先生于是诉诸法院。【争论焦点 】一）是投保人是否履行了如实告知义务？我国保险法第16条规定，投保人在重大事项上未履行如实告知义务的，保险人不承担给付保险金的责任。告知的方法并无特别的限制，书面的或口头的、明示的或默示的均可本案中，李先生已履行必要的告知义

5、务。 二）是代签名的效力保险法第55条规定，以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效。 本案中，代签名行为是在业务员面前发生的事情，可业务员却疏于提醒，也未向委托人（保险公司）做如实陈述。依代理人的明知为保险人的明知原则，保险人在知悉被保险人未签字的情况下，接受投保人的要约出具保险单，保险合同即告成立。保险公司收取投保人保险费，默示保险公司已认可合同的效力。【诉讼结果】最后法院判决保险公司赔付万元保险金。 业务员未如实告知代签保单是否有效?【案情】2000年10月，某保险公司业务员来到王某家中推销公司的人寿保险。经业务员介绍，王某与丈夫商量，决定为丈夫投保，

6、当场签订了“世纪理财投资连结保险”投保单，保额20万元。由于签字时丈夫急于外出，遂由王某代替，在投保书上签了丈夫的名字并交纳了6000元保险费，业务员出具了公司的人身险保费暂收收据。2001年2月，王某的丈夫在外出途中遇到车祸，经抢救无效死亡。王某办完丈夫的后事，向保险公司提出索赔 【分析】 保险公司审核了王某的投保手续后认为，保险法第五十六条规定：“以死亡为给付保险金条件的合同，应经被保险人书面同意，否则合同无效。”王某为丈夫投保的投资连结保险，是以死亡为给付保险金条件的险种，投保单上没有丈夫本人的签名，且王某也没有拿出被保险人的书面认可意见，王某代签投保单的行为无效，保险公司可以按规定退还

7、保费但不应承担赔偿责任。 经过几次协商之后，王某与保险公司未能达成一致，于是王某将保险公司告上了法庭。 法院经过审理认为，保险单属于格式合同，投保单是其组成部分。合同法规定格式合同的制订方在订立合同时，应按照诚信原则就条款向对方履行必要的说明义务。 本案中，保险公司的业务员在动员王某投保时没有向王某说明正确的投保手续以及违反这一手续会导致的后果，对王某代签投保单的行为也没有加以制止，并于事后将王某代签的投保单加盖体检章上交公司，保险公司经审核后同意存档，这一系列行为都说明保险公司默认了王某代签投保单的行为，对于合同形式上的瑕疵应当承担责任。法院判决保险公司应按合同约定赔偿王某18万元。 本案中

8、，王某代丈夫投保的行为满足了法律的实质要件，没有满足形式要件，存在形式上的瑕疵。但通过观察王某的投保过程，我们会发现，王某的过失是由于保险公司没有履行必要的说明义务造成的。 保险利益问题【案情】 高女士抱养一名约九个月大的女婴，未办理合法的收养手续，为女婴上了户口。高女士在保险公司为其收养的女婴投保了少儿平安险，含意外死亡保额5份共10万元，受益人均为高女士本人。投保两个月后，高女士向保险公司报案称，被保险人三天前不幸溺水身亡，同时提交死亡证书和户口注销证明，申请赔付意外身故保险金10万元。【保险公司的理赔调查】高女士一年前与丈夫离婚，有一亲生儿子判给丈夫。领养女婴时未办理合法收养手续。女婴溺

9、水死亡，司法部门未立案侦查，无法确定本案是否系投保人的故意行为。【理赔结论】高女士由于未对抱养的女婴办理合法收养手续，对被保险人不具有保险利益。保险公司据此向受益人高女士发出拒付通知。案例分析：夫妻意外死亡 保险金应该给谁 【案情】 2002年2月，王某向某保险公司投保了10万元养老保险及附加意外伤害保险，指定受益人为其妻子张某。同年5月1日，夫妻二人不幸煤气中毒身亡。5月3日，王某的父母向保险公司报案，并以被保险人王某法定继承人身份申请给付保险金。两天后，张某的父母也以受益人法定继承人身份申请给付保险金。由于争执不下，两亲家诉诸法院。 【法院经审理】认为受益权是一项期待权，只有发生约定的保险

10、事故时才转为现实的财产权。本案中被保险人王某与受益人张某同时死亡，他们之间不发生相互继承的关系。故判决10万元保险金作为被保险人王某的遗产，由其父母继承。本案在审理过程中出现了两种不同意见。 一种意见认为，该保险金的给付应当参照继承法的有关规定来解决。1985年最高人民法院制订的中华人民共和国继承法第二条规定：“相互有继承关系的几个人在同一事件中死亡，如不能确定死亡先后时间的，推定没有继承人的先死亡。死亡人各自都有继承人的，如几个死亡人辈份不同，推定长辈先死亡；几个死亡人辈份相同，推定同时死亡，彼此不发生继承，由他们各自的继承人分别继承。”本案可以推定夫妻二人同时死亡，由他们的继承人各自领取一

11、半保险金。第二种意见认为，该保险金应当作为被保险人王某的遗产，支付给其法定继承人。受益人的受益权源于被保险人或投保人的指定，因此不能以继承人和被继承人之间的关系衡量受益人与被保险人之间的关系。如果受益人与被保险人在同一事故中死亡，保险金成为受益人的遗产，由受益人的法定继承人继承。这种结果，使得保险金可能由与被保险人关系非常疏远甚至没有什么利益关系的人所得，违背了投保人为自己的利益或者为被保险人的利益投保的初衷。我国有关继承法的司法解释中共同死亡的继承原则，是基于继承人与被继承人之间存在的法定权利义务关系规定的，并不能适用于被保险人和受益人。美国1940年制订的共同死亡法案。该法案规定： 人身保

12、险的被保险人和受益人在同一事故中死亡，无法证明死亡的先后顺序的，推定受益人先于被保险人死亡，保险金作为被保险人的遗产，由被保险人的法定继承人继承。该规定体现了投保人为自己的利益或者被保险人的利益订立保险合同的精神。因此，本案按照第二种意见处理更符合保险的精神。 案例：头天投保翌日身亡 保险公司面临三百万元理赔纠纷事件【案情】2001年10月5日，投保人谢先生在听取信诚人寿代理人黄女士的介绍，与黄女士共同签署了人寿（投资连接）保险投保书，投保“投资连接保险”（保金100万元）， “附加长期意外伤害保险”（保金200万元）。10月6日，信诚人寿向谢提交了盖有公司总经理印章的信诚运筹建议书；同日，谢

13、根据信诚的要求及该建议书的内容，缴纳了首期保费11944元。10月17日，根据信诚人寿的要求和安排，谢完成并通过了体检。然而，在尚未开出保单的情况下，10月18日，谢意外身亡。2001年11月8日，谢的母亲（受益人）向保险代理人黄女士告知保险事故并提出索赔申请。【理赔纠纷】2002年1月14日，信诚人寿及相关再保险公司经过充分调查后，在理赔答复中称，根据主合同第二十二条的规定，“投保人在本公司签发保单前先缴付相当于第一期保险费，且投保人及被保险人已签署投保书，履行如实告之义务并符合本公司承保要求时，若发生被保险人因意外伤害事故而发生保险事故，本公司将负保险责任”，同意向受益人赔付主合同保险金1

14、00万元。但依据“附加长期意外伤害保险”附加合同中，对保险责任开始时间为“投保人缴付首期保险费且本公司同意承保后开始”的规定，认为事故发生时，信诚人寿尚未同意承保（未开出保单），故拒绝赔付附加合同“附加长期意外伤害保险”保金200万元。处理不满的受益人在多次磋商未果后，于2002年7月4日诉至法院，请求判决信诚人寿支付“信诚附加长期意外伤害保险”保金200万元，以及延迟理赔上述金额所致的利息。【争论的焦点】原、被告双方的争论可归结为一点，即投保人与信诚的保险合同（包括主险合同和附加长期意外伤害保险合同）关系是否已经确立。 原告律师认为：已签书面文件和已经进行的缴纳首期保险费、收取保险费等客观行

15、为，表明双方就保险合同的主要内容已达成合意，合同关系已经确立。保险法第十二条表明，保险合同是非要式合同，在保单签发前就已成立，出具保单是义务而非保险合同成立的必备条件。 信诚人寿管理总监进行了辩驳：主合同和附加合同承保范围不同，相应地所承担的保险责任也不同。主合同条款中同意承担责任的规定，仅仅是“信诚在国内第一次援引国际惯例，对保险合同关系尚未成立（未出具保单）下的特殊情形作出了理赔尝试”，因此虽然作出了对主合同100万保金的赔付，但并未确认投保人与公司的保险合同关系。 信诚附加长期意外伤害保险条款表述为“本公司对附加合同应负的保险责任，自投保人缴付首期保险费且本公司同意承保后开始，本公司应签

16、发保险单作为承保的凭证。本附加合同自保险单生效日的二十四时起产生效力”，认为不赔付附加险200万保金，是严格按照条款的规定来操作的。案例分析：被保险人故意致残 保险公司不承担责任【案情】2001年12月25日，高某以妻子林某为被保险人向保险公司投保了万元终身保险及附加万元意外伤害医疗保险和住院医疗保险，缴纳保险费1295元。根据免责条款规定，被保险人故意自伤、自残而支出的医疗费，保险公司不承担给付责任。2002年10月26日，高某报案称，被保险人林某在家中搞卫生擦玻璃，不慎从楼阳台摔下，造成重伤。并以被保险人委托人的身份，向保险公司申请给付被保险人的住院医疗费用14181元。 【调查与审理】保

17、险公司经调查，发现被保险人送往急救中心抢救时，当时急救病历上记载的事故发生原因是被保险人林某因与高某吵架，从楼跳下。因此，保险公司以被保险人故意行为导致保险事故发生为由，作出了不予给付保险金的决定。 林某不服，诉至法院。【法院判决】一审法院经审理认为，高某与保险公司签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，双方应按合同的约定享受权利和履行义务。现投保人虽按合同的约定缴纳了相应的保险费，但是被保险人因与高某发生争吵，跳楼而导致其身体受到伤害，并因此住院而造成一定的经济损失，被保险人林某跳楼的行为是其主观故意所致，根据附加意外伤害医疗费保险特约条款及住院医疗保险条款的责任免除规定，保险公司不应承

18、担保险责任。故驳回了林某的诉讼请求。告知，禁止反言【案情】2002年1月，宋某在某保险公司投保平安康泰保险附加意外伤害、住院医疗保险。填写投保书时，在“有无饮酒习惯”档告知“有”，但在“健康状况”说明栏中未填写任何说明。保险人以标准体承保。2002年8月，被保险人宋某因酒精中毒性脑病住院，提起住院医疗保险金理赔申请。【争议焦点】投保人告知有饮酒习惯但未详细说明，保险人能否以告知不实为理由拒赔？【事实调查】经查，宋某有长期饮酒习惯，平均每日饮白酒约250ml。投保人属于部分履行告知义务，但未按保单要求进一步详细说明，而未详细说明的内容影响保险人的承保，也是发生本次保险事故的主要原因。【理赔结果】

19、投保人已告知有饮酒习惯，虽然未详细说明，但保险公司未作进一步询问，仍然以标准体承保，表明已接受该风险。因此决定赔付住院医疗保险金。【解析】诚实信用原则同时适用于投保人和保险人。投保人体现在如实告知和履行保证，保险人体现在弃权和禁止反言。此案中，保险人有权审核宋某饮酒习惯的详细情况，进一步调查其身体状况，但保险人放弃了此项权利，自然构成弃权和禁止反言。承保人不能因此而解除合同。案例分析 案情：1998年3月，江某（女）以其儿子温某为被保险人向保险公司投保终身寿险，身故受益人为“法定”。1998年6月温某与张某结婚成家。2001年温某因意外伤害死亡。按照保险合同约定，保险公司支付身故保险金10万元

20、。由于身故受益人约定为“法定”，婆媳对保险金的分割产生分歧，逐引起纠纷，二人上诉于法庭。 争议焦点：受益人约定为“法定”，应如何给付保险金？“法定”是签订保险合同时的“法定”，还是发生保险事故时的“法定”？ 事实与理由：温某之母认为，本保单由她投保时，儿子温某尚未结婚，投保书中“身故受益人”一栏的“法定”，其本意是以自己为受益人。温某之妻张某认为，受益人为“法定”，等于没有指定受益人，保险金应该按照被保险人的遗产处理，由法定继承人继承。法院判决：一审法院认为，江某为儿子温某投保时，张某与温某尚未结婚，因此，保险金的法定受益人应该是江某。张某无足够证据证明后续保险费由其缴纳，故保险金应按照投保时

21、的约定，由江某获得。张某不服判决，逐上诉。二审法院认为，投保人江某为被保险人温某投保时，所填写的“身故受益人”为“法定”，属不确定受益人，不能作为指定受益人，故保险金应属于温某的个人遗产，由原、被告按继承法分割。解析：保险法第六十条规定：人身保险的受益人由被保险人或投保人指定，投保人指定受益人时须经被保险人同意。亦即受益人只有指定而无法定。所以，“法定”及“法定受益人”均属受益人指定不明确，应推定为没有指定受益人。二审法院判决合乎保险法精神。保险法第六十三条：没有指定受益人的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务。案例分析1【案情】2001年11月30日，胡

22、某通过保险业务员高某向保险公司投保意外伤害险2万元，附加意外医疗险2万元。在填投保单时，胡某将工作单位填写为：*花岗石加工厂，职业为：石料运输。保险公司按标准体承保。2002年6月7日，胡某在开采石料时被山上滑落的石块砸伤，经抢救无效死亡。受益人向保险公司申请意外身故保险金2万元。【争议焦点】投保人投保时未如实告知职业，保险公司是否可解除合同拒赔？【事实与理由】保险公司在接到此投保申请时曾派员进行调查，通过询问，单位负责人称包括胡某在内的有六名工人投保意外伤害险，他们均为运输工，主要工作是将大石料通过初步加工运往采石场外。而据当地派出所证明及事故调查人的陈述，胡某在此承包石矿内长期以打石为业。

23、【理赔处理】保险公司以投保人在投保时未如实告知其职业，导致保险公司以标准体承保，而采石为拒保职业为由解除保险合同，并不退保险费。【解析】根据保险法规定，保险人可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应如实告知。包括年龄、职业、工作单位等基本情况。从事的职业不同，所面临的危险性就不同，并由此影响保险人的承保决定。此案中，投保人未如实告知职业，属于不实告知行为，因此发生事故，保险公司不负保险责任。案例分析 2.【案情】关某于2000年6月以28000从某厂买来一辆旧东风牌卡车跑运输。2000年11月15日，关某在驾车途中，由于电路故障，导致汽车起火被烧毁。由于该车于1999年年初向保险

24、公司投保，于是关某到保险公司报案索赔。【理赔处理】保险公司经过调查，认为该车投保人是某厂，保险人与关某没有任何保险合同关系拒绝理赔。某厂出面向保险人交涉，保险公司认为某厂将保险汽车转卖他人，丧失可保利益，原保险合同依法失效。【解析】机动车辆保险条款规定，在保险合同有效期内，保险车辆转卖、转让、赠送他人或变更用途，被保险人应事先通知保险公司并申请办理车辆转卖的批改手续。某厂在转卖汽车时，既未事先通知保险公司，也没有申请批改被保险人称谓，因而丧失了可保利益，原保险合同失效。案例分析：【案情】 某成衣厂于2000年1月31日与某保险公司签订了财产保险合同，保险期限从2000年2月1日起至2001年2

25、月1日止，保险金额为35万元，并于当日交付了全部保险费。2000年2月7日晚，因是春节期间，这个厂的值班人员钟某擅自离开工厂，到朋友家去吃晚饭，饭后又与朋友一起打麻将，直到第二天下午3时才回到成衣厂，发现成衣厂防盗门被人撬开，厂内的财产被盗。经现场查勘，该成衣厂的财产损失约16万元。由于此案一直未破案，成衣厂于2000年5月11日向保险公司提交书面索赔报告。 【保险人理赔处理以及纠纷】6月20日，保险公司出示拒赔通知书，称依据该保险公司的企业财产保险条款附加盗窃险特约条款（以下简称特约条款）的约定，“由于保险地址无人看守而发生的被盗窃损失，保险人不负赔偿责任”。成衣厂认为应该赔偿，遂引起纠纷。

26、最后成衣厂向法院起诉保险公司，要求其承担财产赔偿损失。【法院判决】一审法院认为，成衣厂在保险公司办理企业财产保险，并交纳了保险费，保险合同合法有效。成衣厂在保险期限内发生保险财产被盗，但被盗是由于保险地址无人看守导致的，该行为属于保险条款中的除外责任。因此，法院作出如下判决：驳回成衣厂的诉讼请求。一审法院判决后，成衣厂不服，遂向上级法院提起上诉。二审法院以同样的理由，维持原判。案例分析【案情介绍】 李某是一家具厂的私营企业主，为厂子投保数十万元的火灾险。1997年夏天，因电线短路，厂里发生火灾，烧毁了价值1万余元的半成品家具。李某由于事务繁忙，没有及时索赔。2000年，因市场竞争空前激烈，家具

27、厂接到订单却缺少生产资金。李某想起了1997年的那场火灾以及那笔保险赔偿金，就立即把那些资料找了出来到保险公司要求赔偿。保险公司受理了李华的索赔请求后，很快就向他发出了拒绝赔偿通知书。【分析】我国保险法第26条规定：“人寿保险以外的其它保险的被保险人或者受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起两年不行使而消灭。” 李某被烧毁的半成品家具属于人寿保险以外的财产保险承保范围，索赔期限应为两年。李某的家具厂1997年发生火灾，2000年才提出索赔，已超过了两年的索赔期限，保险公司拒绝赔偿是有法可依的。财产保险案例：代理人失职该如何承担责任【案情介绍】 某工厂自1996

28、年月日以来一直向某保险公司投保企业财产险，保险期间为一年。合同到期后该厂提出了续保要求。 1997年月日，该厂向保险公司的业务员王某递交了财产保险投保单，投保了85万元的财产保险，王某接到该厂的投保单并足额收取了该厂的企业财产保险费。但因种种原因，王某未及时将该投保单和保费交到保险公司，因此保险公司亦未给该厂签发保险单。1997年月12日，该厂因电器线路开关打火发生火灾，烧毁了生产厂房、设备及原材料等大部分企业财产。火灾发生后，该厂及时通知了保险公司并提出索赔要求，保险公司认为并未收到该厂的保险费，也未经核保签发保单，因此拒绝承担赔偿责任。该厂诉至法院，要求保险公司承担赔偿责任。法院受理该案后

29、，判决保险公司赔偿该厂保险金约65万元。【法律分析】保险公司内部对该案的处理存在两种意见：第一种意见认为虽然该厂填写了投保书，并将投保书和保险费交给了保险公司的业务人员，但保险公司并未收到该厂的保险费，也未经核保同意承保，保险合同尚未成立，因此，保险公司不应承担赔偿责任。第二种意见认为王某作为保险公司的代理人，接受投保人的投保书和保险费的行为，视同为保险公司的行为。该行为是对投保人订立保险合同的要约行为的承诺，表明保险合同已经成立，保险公司应当承担赔偿责任。第二种处理意见更合乎保险原则。首先根据保险代理人管理规定，个人保险代理人是根据保险公司的委托，在保险公司的授权范围内办理保险业务的个人，代

30、理推销保险产品和收取保险费是保险代理人的授权范围，保险代理人在授权范围内的行为，均应视同为保险公司的行为，该案中王某接受了投保单位的投保书和保险费，应视同为保险公司接受了投保单位的投保书和保险费，由此产生的法律后果应由保险公司承担。其次，根据保险法的规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。”一般来说，保险合同只有在保险公司收到保险费并同意承保后才能成立。但是，本案由于业务员未及时将投保书和保险费交到保险公司，致使本应按正常的承保条件、标准可以承保的而未承保。 本案中保险公司未及时承保的“过错”是保险代理人造成，投保人不负责任。案例【案情】2001年7月，张先生购置了一套家庭影院设备，他向保险公司投保家庭财产险1万元。三个星期后，该音响内部线路发生短路，引发火灾，不仅烧毁了音响，也导致张先生的部分财产受损。张先生向保险公司报案，并要求赔偿全部损失。