恶性心律失常的治疗经验.ppt

1、1,恶性心律失常的治疗,2,随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率的逐渐升高，恶性心律失常和猝死已经成为影响民众健康的一个重要因素。在CAST试验之后，对心律失常的治疗曾有相当一段时间困惑时期。随着多项大规模临床试验的结果的公布，思路已经逐渐清晰。,3,恶性室性心律失常,定义： 恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括 频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速。 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)心室颤动的趋势。 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭。 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。 特发性心室扑动或(和)心室颤动。,4,恶性心律失常的处理原则,5,急诊心律失常处理程序,6,

2、恶性心律失常的急诊处理程序和原则,病人的评价： 病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致。若病人血流动力学情况不稳定： 不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。 不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复。,7,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,若病人情况稳定：一般有以下四种情况 房颤/房扑； 窄QRS心动过速； 稳定的宽QRS心动过速； 室性心动过速（单形或多形）。应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断。,8,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,房颤/房扑： 评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无WPW，持续是否

3、48小时。 治疗：按房颤/房扑的处理程序治疗，包括立即治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗凝。,9,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,窄QRS心动过速： 尽量明确诊断：方法包括12导心电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷； 可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速； 按室上性心律失常治疗。,10,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,血流动力学稳定的宽QRS心动过速：首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图；若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传，按室上速处理；在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮；不应使用索他洛尔

4、、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）。,11,稳定的单形或多形室速处理程序,12,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,血流动力学稳定的单形室速：可首先进行药物治疗；应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和-阻滞剂；利多卡因终止室速相对疗效不好；有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮；可以使用电转复。,13,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤；血流动力学不稳定者应按室颤处理；血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长；伴QT延长的扭转性室速： 停止使用可致QT延长的药物； 纠正电解质紊乱； 静脉注射镁剂（未确定类）； 临时起搏 （未确定类）； 异丙肾上腺素（未

5、确定类）； 利多卡因（未确定类）。,14,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,多形性室速：不伴QT延长的多形性室速： 病因治疗； 缺血者可使用-阻滞剂、利多卡因； 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠。,15,室颤/无脉搏室速处理程序,16,关于急诊治疗的目标,两个治疗的目标： 终止发作； 预防发作。要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化。终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激。,17,关于急诊治疗的目标,在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意

6、义是建立预防。药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现。在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱。,18,关于终止发作,根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果。可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂。血流动力学稳定者可考虑先使用药物。 文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系。 不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上。 可以试用

7、一种药物，如果无效，尽快使用电复律。反复试用多种药物有以下缺点： 药物的治疗作用并不一定协同； 不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制； 室速持续时间延长造成血流动力学的恶化。,19,关于终止发作,关于反复电转复是否可造成心肌损害，尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高；现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤；在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题；为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极；如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止。,20,急诊药物的

8、选择利多卡因,传统以利多卡因为首选： 医生十分熟悉； 应用方法比较简单。近年来对利多卡因的疗效提出了质疑： 认为在终止心动过速方面疗效相对不好； 而短期大量应用出现副作用的可能性很大； 汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道。目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降。,21,急诊药物的选择胺碘酮,胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作；胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率；可以减少心衰病人的死亡率；静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。,22,急诊药物的选择胺碘酮,应用适应症：主要是用于反复发作的持续室速/室颤。 胺碘酮

9、终止持续室速发作的效果文献报告结果不一，总的来说不太好； 主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上。电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果的做法（300mg，一次静注）。口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷。,23,急诊药物的选择胺碘酮,应用适应症：胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮。不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。,24,急诊药物的选择胺碘酮,静脉胺碘酮的用法：静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法；静脉负荷量35mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要，1530分钟后或以后需要时

10、可重复1.53mg/kg；静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.01.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定；静脉维持最好不超过45天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间；在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加。,25,急诊药物的选择胺碘酮,静脉胺碘酮的剂量：文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量1200mg是比较合适的剂量；在临床实践中有医生已经突破了这一限制，第一天的平均剂量达到1586mg。最大剂量不超过2000mg；此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血压或QT延长等副作用；只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺

11、碘酮。,26,急诊药物的选择胺碘酮,关于顽固室速/室颤的治疗：注意寻找并纠正病因及诱因；应确定是否用足了剂量。如果无明确的副作用，应该坚持使用下去，只有达到了一定的量后才能有效。考虑联合用药， 联合使用利多卡因，美西律等。 与-阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔。有与静脉艾司洛尔联合应用，取得一定疗效的报道。,27,急诊药物的选择胺碘酮,口服与静脉胺碘酮的关系：胺碘酮的药代动力学特点，其口服制剂需相当长的时间才能达到稳态浓度。文献建议在静脉胺碘酮用至45天时开始口服，采用较大的口服负荷量。但可能要延长静脉用药时间，或者在口服和静脉间产生一个空隙，造成室速复发。目前没有公认的静脉与口服交接的方法，没

12、有有关的临床试验资料。有人观察了同时静脉和口服的方法，在静脉应用看到疗效苗头时立即口服，可以采取常规口服负荷量，以后酌情减量。这种方法取得了疗效且没有产生明显的副作用。,28,急诊药物的选择胺碘酮,静脉应用胺碘酮的注意事项：不同病人用量、反应均不同，没有一个固定的公式可循，要因人而异；静脉胺碘酮早期主要是、类作用，类作用不明显，短时间内使用不会造成QT延长，窦缓等现象；静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应，出现这些效应的时间不同病人相差很多。,29,急诊药物的选择胺碘酮,静脉应用胺碘酮的注意事项：要在严密的临床和心电图监护下应用；剂量要准确，尽量用输液泵；胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶

13、液而用生理盐水配置；注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药；负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，在10分钟以上完成，也可在30分钟内快速静滴；每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数。,30,急诊药物的选择胺碘酮,心律失常复发后的再负荷：胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发；因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷；室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小；根据经验，大约是起始负荷量的60%；再负荷后改为新的

14、维持量，一般要大于原来的维持量。,31,缓慢性心率失常,分类：病态窦房结综合征、房室阻滞、室内传导阻滞。常见病因： 1、特发性传导系统纤维化、退行性病变； 2、各种器质性心脏病：心肌病、风心病、冠心病； 3、各种病因的心肌炎：风湿性、病毒性； 4、迷走神经兴奋：常夜间发生、非持续性； 5、药物影响：洋地黄、抗心率失常药； 6、高血钾、尿毒症； 7、心脏外科手术损伤、导管射频消融并发症； 8、其它。,32,缓慢性心率失常,临床表现：心率低于50次/分或出现大于3秒的长间歇，可以出现症状性心动过缓。心电图表现： 1、病态窦房结综合征：窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢快综合征、逸搏与逸搏心律。

15、2、房室阻滞：度、度、度AVB。 3、室内传导阻滞：右束支阻滞、左束支阻滞、左前分支阻滞、左后分支阻滞、双束支阻滞。,33,缓慢性心率失常,治疗： 1、病因治疗； 2、药物治疗：阿托品、麻黄素、异丙肾上腺素、氨茶碱、心宝丸； 3、紧急情况下植入临时心脏起搏器，慢性病人植入永久心脏起搏器。,34,抗心律失常药物在维持治疗中的地位,类药物在治疗中的地位明显下降：a类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他a药物若无明确适应症不应使用。b类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用。c类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属c类。由于明显的负性肌力作用、负性传导作用、促心律失常作

16、用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。,附：,35,其他药物在维持治疗中的地位,-阻滞剂的应用日益增多：-阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用。在已使用胺碘酮的病人，联合使用-阻滞剂的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者。不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性。,36,其他药物在维持治疗中的地位,胺碘酮以外的类药物：索他洛尔可以用于恶性心律失常。副作用与剂量有关，随剂量增加扭转性室速的发生率上升。电解质紊乱如低钾、低镁可加重索他洛尔的毒性作用，当QTc0

17、.55秒时应考虑减量或暂时停药。Drenadarone为胺碘酮去掉碘原子的化合物，初步观察电生理作用与胺碘酮相似，尚需进一步临床观察。,37,口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验,口服维持的剂量：大剂量维持（0.4/日）是不可取的。剂量太小不能达到预防的目的。因顾虑副作用而盲目减量，对此类病人并不合适。应在不出现副作用的前提下，采用有效的剂量。恶性室性心律失常需要的维持量较房颤和其他心律失常要大。要根据病人的情况，因人而异。在临床实践中，每日0.2或0.3的维持剂量有时是需要的。有相当数量的病人一直用0.3/日维持，仍然很安全。,38,口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验,注意随访：最

18、好每月随访一次；随访中除常规检查外，应定期做心电图，每半年查甲状腺功能、肝功能，每年摄胸片。必要时行24小时动态心电图，了解有关心律的各种信息；为避免肺纤维化的副作用，随访中特别注意询问有无咳嗽、呼吸困难，肺部听诊中注意有无爆裂音，以便及早发现，及早检查和治疗。,39,口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验,关于用药后QT间期的改变：口服用药后心电图会出现QT延长、T波切迹、u波明显、T波振幅下降以至ST改变等现象，这是药物效应的表现；虽然胺碘酮延长QT，但是使心肌复极趋于一致。不宜以QT间期的值来决定是否减量或停药，人为地规定用药后某个QTc间期停药的观点是没有根据的；只有在发生低血钾，或

19、与其他延长QT的药物协同时，才有产生扭转性室速的可能。,40,口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验,关于甲状腺功能的改变：胺碘酮分子结构内含有碘，可能出现甲状腺功能异常的副作用，甲亢和甲低都可发生。由于胺碘酮改变了甲状腺素的代谢途径，用药后可能出现T4轻度增高，反T3（rT3）增高，而总T3正常。此种变化并不说明已经出现了甲状腺的副作用，没有必要停药；甲状腺功能化验轻度异常，可以在不停药的情况下密切观察；明显的化验改变伴有症状，只有停药；恶性心律失常无法停药者，可在服用调节甲状腺功能药物的基础上，继续使用胺碘酮。,41,口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验,关于停药和换药：胺碘酮的消除半衰期特别长；停药后胺碘酮的作用可以持续很长时间，以至产生心律失常已经治愈，不必用药的错觉。停药后立即换用其他抗心律失常药，不论在疗效和副作用方面事实上是两种药的协同。随着胺碘酮的逐渐排出，才能体现出后一种药的真正作用。注意不要立即更换可明显延长QT的药物（如索它洛尔）。,42,谢谢！,