zzz体外膜肺在心外科围术.ppt

1、心室辅助装置ecmo在心血管手术中的应用,中山市人民医院 李斌飞,上个世纪前半叶心脏外科,心脏作为一个不断跳动的重要器官，它的工作一刻也不能停止，如果在通常状态下切开它，体内血很快就流空了，再说心脏在不断地跳动，外科医师很难在跳动的器官上进行复杂的精细操作，这是一个极大的问题。 心脏外科医生只能在心脏表面做一些简单的手术。,人工心肺机的发明,解决了最基本的循环支持问题后，外科医师们终于可以在安静的术野下进行复杂的心内操作 。接下来迎来了心脏外科波澜壮阔的半个世纪,伴随着另外一个奇迹,创造20世纪心脏外科奇迹同时,人工心肺,心脏外科手术中的应用,创造机会使病人进入心脏手术台辅助下使病人离开心脏手

2、术台长时间辅助使受创心脏恢复功能建立围术期安全保障系统,中山市人民医院ecmo历程,2001年完成第一例ecmo救治心肌炎2004年面对全中国会诊及技术支持2006年成立中国第一个ecmo研究室2007年应香港中联办邀请赴养和医院会诊2013年建立珠三角一小时ecmo救治系统,我院近来应用ECMO的病例分享,病历1,林某某，男，55岁。 9530834，急性主动脉夹层（standford A型），主动脉瓣二瓣畸形并主动脉瓣关闭不全，右冠状动脉开口离断,主动脉夹层,治疗经过,2013-8-30急诊行Bentall术+右冠脉搭桥术，术中主动脉阻断320分钟，选择性脑灌注停循环40分钟，心脏复跳后脱

3、离体外循环困难，右心衰予ECMO，术后第二天循环稳定撤离ECMO，术后5天转病房，术后1个月出院。,ECMO期间心脏功能变化,术后第一天左心功能测定射血分数EF0.36 左室缩短率FS18 心率HR102BPM 术后第二天左心功能测定射血分数EF0.60 左室缩短率FS30 心率HR85BPM,病例总结,手术复杂，体外循环及主动脉阻断时间长，导致心肌损伤，低心排发生。主动脉夹层患者原本心脏结构功能正常，功能损伤后可逆机会大，应用ECMO成功率大。,病例2,立即施行ECMO治疗进行循环支持,行急诊手术取出钢筋,一周后患者康复,病例3,李某某9400450，女，60岁，风湿性心脏病：主动脉瓣重度狭

4、窄并重度关闭不全，心房纤颤,术前心脏超声,超声诊断主动脉瓣狭窄(中度)并关闭不全(重度)左室壁活动普遍减弱左房、左室增大左心室收缩功能欠佳射血分数EF0.40 左室缩短率FS20 心率HR116BPM,心脏超声图像,治疗经过,2013-7-18行主动脉瓣置换+房颤射频消融术，脱离体外循环困难，出现低心排，使用大量血管活性药，效果差，术中行ECMO辅助后返监护室，术后第二天在大剂量血管活性药物及ECMO辅助下仍不能维持血压稳定，予IABP辅助，术后第4天因心包积血行剖胸探查止血+血肿清除，术后第5天停ECMO，术后第7天撤离IABP，机械辅助共7天，术后30天出院。,ECMO+ IABP,ECM

5、O期间心脏功能变化,术后胸片变化,术后近两周,心脏超声提示左心室收缩功能正常,病例总结,术前诊断主动脉重度狭窄并关闭不全，心脏收缩功能差，但内科治疗后有好转。提示可逆机会大。术后循环在ECMO及药物支持下仍不稳定，及时加用IABP辅助，有利于循环稳定及心功能保护ECMO时易出现心包积血，及时发现清除心包血块有利于心功能恢复。联合使用ECMO及IABP，一旦心脏功能有恢复，可尽早安全撤离ECMO,继续IABP辅助,减少ECMO副作用。,病例4,蔡某某，女，59岁。280806 风湿性心脏病：二尖瓣狭窄并关闭不全（重度）三尖瓣关闭不全（重度）心房颤动肺动脉高压（重度）,心脏超声,二尖瓣狭窄(重度)

6、并关闭不全(中重度) 主动脉瓣狭窄（轻度）并关闭不全(轻度) 肺动脉高压(中度) 三尖瓣关闭不全(轻度）左心功能测定心率HR79BPM 每搏输出量SVml69 射血分数EF0.62 左室缩短率FS32,心脏超声,治疗经过,2013-3-27行二尖瓣置换术（生物瓣）+三尖瓣整形术+房颤射频消融术，术后第一天低心排，行ECMO辅助，辅助6天后考虑心功能仍未恢复，膜肺更换频繁，血流动力学不稳定，故联合IABP辅助，两天后撤除ECMO，IABP继续辅助两天后循环稳定，机械辅助共计10天。撤离IABP三天后转出病房。之后经历败血症，术后两个月出院。,心脏收缩功能变化,BNP水平,ECMO期间总胆红素变化

7、,ECMO期间肝ALT变化,心脏恢复前后胸片,术后一个多月,心脏超声提示心脏收缩功能欠佳，EF40%,病例小结,该患者心脏瓣膜病时间长，术后出现低心排，左心收缩功能恢复慢，机械辅助时间长，撤机时机难掌握，需综合考虑。ECMO辅助期间血液破坏，导致高胆红素血症，膜肺容易破坏，需频繁更换膜肺，每次更换均影响心脏循环功能恢复，ECMO副作用明显，故考虑联合使用IABP,创造条件尽快撤离ECMO。,高某某39591 、女，54岁。心脏瓣膜病：二尖瓣后叶脱垂并重度关闭不全；2、冠心病，单支血管病变，心功能级，,术前心脏超声,二尖瓣大量反流,术前造影,提示前降支狭窄80%，重度二尖瓣反流,治疗经过,拟不稳

8、定性心绞痛入院，入院后出现心衰循环衰竭，予IABP（2013-8-7）辅助无改善，予ECMO（2013-8-8）辅助，行心脏超声及心脏造影提示冠心病、二尖瓣反流（重度），考虑缺血致二尖瓣腱索断裂可能，在ECMO支持下，病情继续进展，1天后急诊手术，行二尖瓣置换+冠脉搭桥术（2013-8-9），手术顺利，术后继续机械辅助，术后两天撤离ECMO，术后4天撤离IABP，术前术后机械辅助共6天，术后3周出院。,ECMO治疗前后胸片变化,入院后肺水肿变化,术后心脏超声,术后第一天左心功能测定射血分数EF0.60 左室缩短率FS30 心率HR80BPM 术后第三天左心功能测定射血分数EF0.60 左室缩短率FS30 心率HR91BPM,小结分析,二尖瓣反流导致循环衰竭肺水肿，行IABP辅助无改善，病情复杂诊断未明，紧急ECMO辅助可确保循环稳定，创造机会检查，明确诊断。ECMO仅仅为呼吸循环支持作用，解决问题需外科手术纠正瓣膜功能及冠脉血流，才能根本解决肺水肿，否则ECMO上机容易，撤离困难。,心脏移植的桥梁,术后支持,成功后的喜悦,,Thank You !,