直立倾斜试验的应用邹润梅.ppt

1、直立倾斜试验的临床应用,1,中南大学湘雅二医院儿童医学中心 邹润梅2016-2-16,晕厥（syncope）指突然发作的意识完全丧失，伴有维持身体姿势的肌张力消失，不能维持正常的直立体位，但各种反射仍然存在的一种状态，持续几秒钟至几分钟而自行恢复，其实质是脑血流量的暂时性减少,晕厥定义的5大要素,3,意识丧失丧失自主肌张力发作相对迅速可在短时间内恢复，且恢复是自发和完全的潜在机制是大脑皮层低灌注,4,先兆晕厥：预示晕厥即将发作的症状和体征，包括严重的头晕、虚弱无力、面色苍白、大汗、胸闷、过度换气、黑矇、听力减退、反应迟钝、恶心呕吐、不能维持体位等，但无意识丧失,先兆晕厥,5,20-25%的男孩

2、和40-50%女孩至少有过1次晕厥发作18岁前15%的青少年至少有过1次晕厥发作经历长沙市中学生28.9有过1次晕厥经历长沙市高等医学院校女生29.1%有过1次晕厥经历晕厥发生率占急诊病人3%，占住院患者6% 晕厥发病的高峰在15岁左右和60岁以后,晕厥的发生率,6,晕厥的分类,7,神经介导性晕厥血管迷走性晕厥颈动脉窦性晕厥境遇性晕厥（出血、咳嗽、屏气、吞咽、排便、排尿、升旗、运动后、其他（如举重、梳头、刷牙、唱歌）,心源性晕厥起搏功能异常、传导系统异常、心脏瓣膜病、梗阻性心肌病、心房粘液瘤、主动脉夹层、心包疾病、肺栓塞/肺动脉高压,脑源性晕厥供血于脑部的血管（颈动脉系统、椎-基底动脉系统、主

3、动脉弓及其分支）发生一时性广泛性缺血所出现的晕厥,血管迷走性晕厥(VVS)直立性低血压(OH)体位性心动过速综合征(POTS)直立性高血压(OHT)境遇性晕厥,神经介导性晕厥,8,血管迷走性晕厥,9,1907年，Gowers首次提出“vaso-vagal”用来描述与血管舒缩神经痉挛有关的一组累及上腹、呼吸及心脏的不适症状 1932年，Lewis重新定义了血管迷走性晕厥，强调血管(vaso)与迷走神经(vagal)都参与,VVS 指特定条件下（情绪激动、疼痛、直立时间过长、过热而拥挤的环境）刺激通过神经反射，引起血管扩张及心率减慢，表现为动脉低血压、心率减慢伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，无神经

4、定位体征的一种综合征,发生机制,10,Bezold-Jarisch反射,低血容量,交感、迷走神经功能失衡,遗传因素,直立倾斜试验(Head-up tilt test,HUTT),11,调整倾斜床台面，使受试者被动处于头高脚低位倾斜状态，从而激发和诊断血管迷走性晕厥的一项检查技术1917年Mackenzie开始研究倾斜试验对人体血流动力学的影响1986年Kenny首次报告将其用于评价不明原因晕厥,12,了解与自主神经功能衰竭相关的血流动力学变化,评估人体生理状况,作为客观依据制定疾病治疗方案,诊断血管迷走性晕厥（VVS）的金标准,13,高危环境下的单次不明原因晕厥（如发生或可能造成机体损害或从事

5、高危职业），或反复晕厥而无器质性心脏病，或虽然存在器质性心脏病但排除了心源性晕厥证明患者有反射性晕厥易感性的临床价值时用于鉴别反射性晕厥与体位性低血压性晕厥,HUTT的明确适应证,14,晕厥时伴有搐搦症状与癫痫鉴别诊断不可解释的反复摔倒经慎重准备可行HUTT检查晕厥者具有外周神经疾患NMS治疗随访中疗效评价,HUTT相对适应证,15,HUTT扩展适应证,16,不明原因（HUTT阳性率）头晕：31.43%胸闷、胸痛：44% 叹气：31.25%恶心、腹痛：33.5%,严重主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄 重度二尖瓣狭窄冠状动脉近端严重狭窄严重脑血管疾病引起的晕厥,HUTT禁忌症,17,杜军保,等.儿童

6、晕厥.人民卫生出版社,2011,HUTT试验前准备,18,1.受试者：停用咖啡、茶及酒等影响自主神经功能的饮食，停用心血管活性药物5个半衰期以上；受试前禁食4h以上，建立静脉通道，连接血压心电监护仪，安静平卧1020min2.环境：安静、光线昏暗、温度适宜（2025 ）3.抢救药品和器械：多巴胺、阿托品、肾上腺素、除颤器,倾斜床的要求,19,具有脚踏板和加固带倾斜角度 090起降速度 1015s内 6080,20,HUTT检查方法基础直立倾斜试验： 倾斜角度：6070 倾斜时间：20 min45 min药物激发直立倾斜试验： 硝酸甘油（舌下含服，4-6 ug/Kg，最大剂量为300 g） 异丙

7、肾上腺素（静脉点滴13 g/min，使HR20%25%） 倾斜时间：20 min 在倾斜过程连续监测血压、心率变化以及有无晕厥、晕厥先兆,VVS的阳性判断标准：出现晕厥或晕厥先兆，且伴以下情况之一血压下降：SBP80 mmHg，和（或 ）DBP50 mmHg，或者平均血压下降25%心率下降： 46 岁HR75 次/min，78 岁HR65 次/min，8岁以上HR60 次/min出现窦性停搏或交界性逸搏心率；二度或三度房室传导阻滞，甚至心脏停搏3s,HUTT阳性判断标准,21,中华医学会儿科学分会心血管学组.中华儿科杂志,2009,血管迷走性晕厥阳性反应类型,22,根据血压与心率的反应，血管迷

8、走性晕厥分3个类型血管抑制型 以血压下降为主（vasodepressor syncope）心脏抑制型 以心率明显减慢或停搏为主（cardionhibitory syncope）混合型 既有血压下降，同时伴有明显的心率减慢,血管抑制型VVS,23,混合型VVS,24,直立性低血压 是指HUTT 3分钟内SBP下降20 mmHg或 DBP下降10 mmHg，心率无明显变化,HUTT阳性判断标准,25,直立性高血压 是指平卧位血压正常，HUTT 3分钟内SBP增加20 mmHg和（或）DBP增加10 mmHg或直立位血压130/90 mmHg（612岁）/ 140/90 mmHg（1218岁）,HU

9、TT阳性判断标准,26,体位性心动过速综合征直立10 min内：心率增加 40次/min，或最大心率130次/min（612岁） 125次/min（1318岁）同时伴有直立后头晕或眩晕、胸闷、头痛、心悸、面色改变、视物模糊、倦怠、晨起不适，严重时可出现晕厥等症状,HUTT阳性判断标准,27,POTS,28,HUTT的敏感性和特异性,29,BHUT敏感性37%76%，特异性80%100%，其排除VVS比诊断VVS更有价值药物激发能提高HUTT敏感性。硝酸甘油作为一种扩张血管药物，能加强直立位诱发的下肢静脉血液淤滞，触发VVS发生，使VVS发生接近于自然状态，且耐受性较好，舌下含服方便，副作用少，

10、儿童容易配合儿童SNHUT能将阳性率提高到80.0%，舌下含服硝酸甘油在儿童诊断VVS具有客观性和实用性,安全性,30,Macedo等认为，如果按照建议的HUTT程序进行操作，在排除器质性心脏病引起的晕厥时，HUTT操作是安全的,Macedo PG,et al.Arq Bras Cardiol,2011,心电图出现长间歇在HUTT中并不罕见，但大多数病例并不需要进行初期复苏处理，将患者快速回到平卧位就可以促进意识恢复,HUTT可诱发心律失常、抽搐、失语等不良反应干预措施：终止HUTT，采取平卧位给氧、神志清醒后进食牛奶等措施，心率及血压自行恢复，抽搐症状自行消失，严重病例通过静脉给药后生命体征恢复正常只要干预措施恰当，HUTT临床上是安全的,安全性,31,总结,32,HUTT是诊断不明原因晕厥的重要方法，虽然存在一定风险，但只要密切观察，及时采取有效的干预措施，临床应用安全性强HUTT可适用于包括儿童在内的各年龄人群,33,谢 谢！,