神经系统体格检查学校上课版.ppt

1、神经系统体格检查,浙江中医药大学附属第一医院浙江省中医院 神经科 代建峰,神经系统体格检查的重要性,发现遗漏体征有助定位定性明确检查方向,神经系统体格检查的内容,一般状态颅神经运动功能感觉反射特殊体征和自主神经功能, 检查前要准备一些必须的工具,神 经 系 统 检 查 工 具,叩诊锤reflex hammer棉签圆头针眼底镜ophthalmoscope,近视力表电筒音叉 tuning fork压舌板,体格检查的顺序 一般按身体自上而下的 部位顺序检查。肢体检查 运动感觉反射检查后汇总,一般检查,一般检查,一般情况:意识 是否配合 面容 步态 营养情况精神状态:衣着 自知力 精神症状头部和颈部

2、头颅:大小、形状 面部:色素、皮脂腺瘤、K-F环、表情、眼部 颈部: 粗短、发迹、垂头、斜颈 颅颈部血管杂音脊椎和四肢,高级功能检查,意识 Consciousness精神状态 Mental status言语 Speech,意识障碍,嗜睡（somnolence）昏睡（stupor）昏迷（coma）: 轻度昏迷 中度昏迷 重度昏迷,精神状态Mental status,智力 Intelligence定向力 Orientation 记忆力 Memory,言语障碍及检查,失语 aphasia 失用 apraxia,颅神经检查,脑神经检查,I 嗅神经 II 视神经 III 动眼神经 IV 滑车神经 V 三

3、叉神经 VI 外展神经,VII 面神经VIII 位听神经 IX 舌咽神经 X 迷走神经 XI 副神经 XII 舌下神经,双侧分别测试 填塞 闭目有挥发性但无刺激性的液体或固体,性质 特殊内脏感觉性 嗅粘膜中嗅细胞 嗅丝（嗅神经） 嗅球, 嗅神经 olfactory n.,嗅神经Olfactory - CN I,挥发性物质幻嗅,检查内容:视力、视野、眼底,性质特殊躯体感觉性,视网膜节细胞轴突 视神经 视交叉 视束 外侧膝状体, 视神经 optic n.(1), 视神经 optic n.(2),视野：眼睛固定不动,正视前方时所能 看到的空间范围解剖生理：视N(起源圆锥、圆柱) 视通路 视皮质枕叶贯

4、穿全脑对照法视野计测定法, 视神经 optic n.(3),眼底检查 不扩瞳 直接检眼镜 放大约16倍方法检查内容:视乳头、黄斑、视网膜、血管, 视神经 optic n.(4),眼底检查, 视神经 optic n.(5),正常眼底:视乳头边界清楚，色桔红，中心凹清晰， AV=23，无出血及渗出,视乳头水肿（papilledema）:视乳头边缘模糊，中心凹消失，静脉充血，出血颅内高压,常见于SAH、炎症、肿瘤等,原发性视乳头萎缩：色苍白，边清楚 视神经炎，MS,继发性视乳头萎缩：色苍白，边模糊 颅内高压，肿瘤,动眼滑车和外展神经共同管理眼球运动,故同时检查,动眼神经oculomotor nerv

5、e 滑车神经trochlear nerve 外展神经abducent nerve,眼裂和眼睑 眼裂大小;上眼睑有无下垂;眼球 眼球位置、眼球运动、眼震 眼球有无突出, 或内陷, 眼球有无斜视，同向偏斜瞳孔 大小、形态、对光反射、调节和辐揍反射,动眼神经 Oculomotor - CN III 滑车神经 Trochlear - CN IV 展神经 Abducens - CN VI,动眼神经麻痹：上睑下垂，眼球向上、向内、向下运动受限；瞳孔散大，对光及调节反射消失。滑车神经麻痹：眼球向下外方运动受限。外展神经麻痹:眼球不能向外转动，内斜。,动眼神经麻痹(右)的临床表现眼肌麻痹：上睑下垂、向内、上、

6、下转动不能眼外斜视复视：麻痹侧、外侧像瞳孔变化：瞳孔散大、光反射消失调节反射消失：注视近物时，无眼球会聚及瞳孔缩小反应,滑车神经麻痹的临床表现,外展神经麻痹(右)的临床表现,光反射通路：视网膜视神经视交叉视束中脑顶盖前区E-W核动眼神经睫状神经节节后纤维瞳孔括约肌（瞳孔变小） 睫状肌（晶体变厚）,运动功能感觉功能反射角膜反射下颌反射, 三叉神经 trigeminal n.(2),角膜反射检查法,角膜反射弧：角膜 - 三叉N眼支 - 三叉N感觉主核 - 两侧面N核 - 面N - 眼轮匝肌,性质 混合性, 三叉神经 trigeminal n.(1),一般躯体感觉性 头面部皮肤及粘膜特殊内脏运动性

7、咀嚼肌,三叉神经诸感觉核,中枢突,三叉神经节,周围突,眼神经上颌神经下颌神经,三叉神经运动核,面部感觉Sensation in the face, 面神经 facial n.(1),性质 混合性,特殊内脏运动性一般内脏运动性（副交感）特殊内脏感觉性 一般躯体感觉性,面神经核 上泌涎核 孤束核,面肌下颌下腺、 舌下腺泪腺舌前 2/3 味觉,周围突,下颌下神经节,中枢突,膝神经节,( 副交感性）,翼腭神经节, 面神经 facial n.(3), 面神经 facial n.(2), 前庭蜗神经vestibulocochlear n.(1),耳蜗神经1 听力检查:分别检查，由远及进2 音叉实验鉴别传导

8、性耳聋或神经性耳聋,前庭神经病变表现为:眩晕，呕吐、眼球震颤、平衡失调平衡功能眼球震颤前庭功能检查旋转实验冷热水实验, 前庭蜗神经vestibulocochlear n.(2),舌咽、迷走神经的解剖和生理关系密切，通常同时检查。运动功能感觉功能咽反射,舌咽、迷走神经Glossopharyngeal ，vagus n.,舌咽神经 Glossopharyngeal - CN IX 迷走神经 Vagus - CN X,运动:发音，饮水、吞咽感觉 : 两侧软腭及咽后壁，舌后1/3的味觉咽反射,真性球麻痹与假性球麻痹,真性 假性部位 延髓颅N 双侧皮质或 运动核 皮质脑干束病史 首次发作 常有两次以 上

9、卒中史且 在不同侧咽反射 + 软腭反射 存在 早期即消失下颌反射 消失 亢进吸允反射 +掌颌反射 +,副神经 accessory n.,延髓支 疑核 喉返神经 -支配声带脊髓支 c15外侧柱 胸锁乳突肌和斜方肌,斜方肌检查法,脊髓支 c15外侧柱 胸锁乳突肌和斜方肌,舌下神经核 舌下N管 舌肌 颌舌肌（伸肌） 舌骨舌肌（缩肌） 只受对侧支配, 舌下神经 hypoglossal n.,张口，伸舌，舌尖分别顶推两侧口腔颊部，舌肌颤动，舌肌萎缩,运动系统检查,运动神经元,运动神经元：上、下运动神经元上运动神经元：运动中枢、皮质脊髓束和皮质脑干束下运动神经元:脑干神经核及脊髓前角细胞发出的神经,运动神

10、经元,运动神经元,运动系统检查Examination of the motor system,运动包括随意运动(锥体系)不随意运动(锥体外系、小脑),运动系统检查,肌营养 Trophic state 肌张力 Muscle tone肌力 Muscle strength协调性 Coordination 不随意运动 Involuntary movements 姿势和步态 Stance and gait,肌营养Trophic State,肌容积 Size形状 Shape对称 Symmetry,肌张力Muscle Tone,是指静息状态下的肌肉紧张度， 是一种牵张反射，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反

11、应。,肌张力,肌张力增高 Hypertonic 痉挛性 折刀样（锥体系） 强直性 齿轮样、铅管样 （锥体外系）,肌张力,肌张力减弱 Hypotonic下运动神经元损害 小脑损害 脊休克,肌力Muscle Power,是指肌肉运动时的最大收缩力,肌力检查,肌力减退,部位：单瘫：脊髓灰质炎偏瘫：颅内病变、脑卒中交叉性瘫痪：脑干病变截瘫：脊髓外伤、炎症,共济运动检查,一般观察指鼻实验，误指实验，轮替实验，跟膝胫实验，平衡性共济失调实验（闭目直立实验）,指鼻试验Finger Nose Test,跟膝胫试验Heel-knee-tibia test,快速轮替试验Alternate Motion,不自主运动

12、Involuntary Movements,患者意识清醒的情况下，随意肌不自主 收缩所产生的一些无目的的异常运动,不自主运动Involuntary Movements,震颤：帕金森病、小脑病变舞蹈样动作：儿童脑风湿性病变手足徐动：脑瘫、肝豆状核变性、脑基底节变性,姿势和步态Stance and Gait,痉挛性偏瘫步态痉挛性截瘫步态共济失调步态慌张步态跨阈步态摇摆步态,偏瘫步态及截瘫步态,蹒跚步态及慌张步态,肌病步态及跨越步态,感觉系统检查,感觉系统Sensory System,感觉是作用于各个感受器的各种形式的刺激在人脑中的直接反映。,感觉系统Sensory System,注意点：主观性强，

13、易产生误差左右、远近端对比自感觉缺失向正常部位自远端向近端,感觉检查的要求： 清醒，安静，理解，配合；对比；正确记录感觉检查的内容： 浅感觉：痛、触、温度 深感觉：运动觉、位置觉、振动觉 复合感觉：实体觉、定位觉、两点辨别觉、 图形觉,感觉系统Sensory System,浅感觉 Superficial sensation深感觉 Deep sensation复合感觉 Combined sensation,浅感觉Superficial Sensation,痛觉 Pain sensation温度觉 Temperature sensation触觉 Sensation of touch,深感觉Deep

14、 Sensation,运动觉 位置觉 震动觉,复合感觉Combined Sensation,定位觉两点辨别觉图形觉实体辨别觉,感觉障碍,周围神经型:手套、袜套型分布后根型：节段分布、根痛脊髓型：损伤平面以下脑干型：交叉性丘脑型：偏身麻木、中枢痛内囊型：偏身麻木皮质型：部分性、复合感觉、深感觉,反射检查,反射Reflexes,浅反射 Superficial reflex深反射 Deep tendon reflex病理反射 Pathologic reflex脑膜刺激征 Meningeal sign,浅反射Superficial Reflexe,刺激皮肤、粘膜引起的反应,浅反射Superficial

15、 Reflexe,角膜反射腹壁反射 abdominal wall reflex T7-T12提睾反射 cremasteric reflex L1,2,浅反射Superficial Reflexe,跖反射 plantar reflex S1,2肛门反射 anal reflex S3,4,深反射Deep tendon reflexe,刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的 反射，又称腱反射。,深反射Deep tendon reflexe, 消失 + 减弱+ 正常+ 增强+ 亢进，非持续性阵挛 +明显亢进持续性阵挛,腱反射Deep tendon reflexe,腱反射,深反射检查（1）,肱二头肌腱反射（C

16、56 肌皮神经）,深反射检查（2）,肱三头肌腱反射（C67 桡神经）,深反射检查（3）,桡骨膜反射（C56 桡神经）,深反射检查（4）,膝反射（L24 股神经）,深反射检查（5）,踝反射（S12 胫神经）,深反射检查（6）,髌阵挛及踝阵挛检查法,深反射亢进,Hoffmann 征 Hoffmann sign踝阵挛 Ankle clonus髌阵挛 Patella clonus,病理反射,指锥体束病损时，大脑失去了对脑干 和脊髓的抑制作用而出现的异常反应。,病理反射Pathologic reflex,Babinski,Oppenheim,Chaddock,Gordon,脑膜刺激征,脑膜刺激症Meni

17、ngeal sign,颈项强直 Nuchal rigidity Kernig 征 Kernig sign Brudzinski征,脑膜刺激症,颈强直、克氏征、布氏征,克氏征,布氏征,脑膜刺激征,自主神经功能检查,自主神经（植物神经）功能检查,一般观察皮肤及粘膜毛发及指甲出汗括约肌功能,自主神经（植物神经）功能检查,自主神经反射眼心反射（三叉神经、迷走神经）卧立位试验皮肤划纹试验竖毛反射发汗试验,小 结: 神经系统体格检查的内容,一般状态颅神经运动功能感觉反射特殊体征和自主神经功能,要 点,理解运动神经元神经系统查体和定位定性结合掌握病理反射,思考题,周围性面瘫与中枢性面瘫如何鉴别？肌力如何分级?上下运动神经元的含义及病变特点？,