1、全麻下鼻胃管、鼻胃肠营养管的安置及技巧,一、安置鼻胃管、鼻胃肠营养管的意义,鼻胃管：是消化道手术必不可少的重要程序，一些急诊手术及胃肠道准备不充分的情况下都需要安置鼻胃管。目的在于：减轻胃胀长，胃细菌，使胃排空便于手术操作，防止肠合口病，有利于肠的蠕动恢复促进伤口愈合。鼻胃肠营养管：解决上消化道患者术后早期肠内营养的支持和药物治疗的问题，因此肠内营养和肠外营养相比较，肠内营养更符合全球人性，更有效、经济、方便，研究表明在术后几小时小肠的蠕动消化吸收国内即可恢复，因此早期的肠内营养对食管癌，贲门癌等手术患者维持术后机体正常代谢，功能等恢复，营养支持及减少术后并发症有非常重要的意义。,二、鼻咽食管
2、的正常解剖及图谱,鼻咽食管的正常解剖及图谱,食道,为扁长的肌性管道，长约25cm 。颈部长约5cm，其前壁与气管相贴，后方与脊柱相邻，两侧有颈部的大血管。胸部 - 长1820cm，前方自上而下依次有气管、左主支气 管和心包腹部-最短，长仅12cm，与贲门相续。,三处生理性狭窄,是食管肿瘤的好发部位，也是异物较易滞留之处,食管的起始处，距中切牙约15cm,食管与左主支气管交叉处，距中切 牙约25cm,食管穿经膈处，距中切牙约40cm,三、物品的准备,鼻胃管：FR16 北京红弹聚科贸有限公司生产鼻胃肠营养管：FR15，通用漏斗接头，聚氨酯材料，德国费森尤斯卡公司生产，2050空针各一，7号缝线，手
3、术刀片。用一消毒治疗盘，将所需物品置入盘内，20ML空针抽吸灭菌液体石蜡油。,将抽收好的石蜡油空针连续于鼻胃肠营养管的通用漏斗接头上，向管腔内推注石蜡油至管腔的出口处即可,四、二种插入法,1 提喉盲插法 全麻气管插管后，患者平卧，头下垫10cm高枕头，使头前曲，下颌接近胸骨 操作者位于患者头位，清洁鼻腔，预防性滴麻黄素滴鼻 (插管前了解患者有无鼻塞，鼻出血史，同时检查双侧鼻孔是否通畅),提喉盲插法,从一侧鼻腔插入，边插边缓推石蜡油垂直方向插入，进入鼻腔后转换成30-45度角向咽喉部推进切忌向头顶端方向推进,提喉盲插法,插入10cm时（门齿到咽部的距离），操作者以右手拇，食指于患者颈部甲状腺软骨
4、和甲状舌骨之间成环形捏住喉及气管导管并向上提起，使导管离开食管壁，解除了导管对食管的压迫，使咽腔，喉部，食道入口张开,提喉盲插法,右手迅速将胃肠管向内送入所需的长度，向胃管内注入气体或连续吸引，检查管道是否已插入胃内常规固定管道,二 压舌指触法,对于特殊体型，肥胖，颈短患者，采用体喉盲插效果不理想,压舌指触法,步骤和提喉盲插法大致相同，不同的是胃管，肠管经鼻腔插入约10cm时，操作者将左手的食指或中指从患者的左嘴角，气管导管旁伸入口中，用手指压住舌体，用指尖将管道轻轻向咽后壁，确保将管道的前端推进食道入口，插入至所需长度,注意点,提喉盲插法：操作者左手捏住喉及气管导管向上提时，应适度，不能过度
5、用力上提，否则易导致气管导管移位，特别是双腔气管插管的患者更应高度重视压舌指触法：操作者的手指伸入口腔，手指压舌，指尖引导管道时动作一定要轻柔，切忌用粗暴动作损伤咽喉部导致声嘶,五、技巧,1 三结法 把鼻胃管的管芯退至20cm处,三结法,将鼻胃肠营养管插入鼻胃管的第一个侧孔，并在其插入处1cm处结扎固定，此为第一个固定结，其它两个固定结均在第一个固定结的远端各8cm处结扎（结扎线避开鼻胃管的第2，3，4个侧孔,三结法的目的,两根管道同时从一个腔道进入，易用力不均，使管道弯曲，打折，特别是在食道膈肌的入口处（第三个狭窄处）两管互为支撑点，相对增加了管道的硬度，使插入时阻力降低，成功率升高,2 石
6、蜡油的妙用 清洁鼻腔，预防性滴入麻黄素后，将固定好的鼻胃管和鼻胃肠管在插入鼻腔时就推石蜡油，边送管边推石蜡油，使它们在进入胃的全过程中都有石蜡油在“开道”和滋润，减少了插管的阻力和对消化道的摩擦损伤,具体做法 将20ml空针吸入石蜡油，连接于鼻胃肠营养管的通用漏斗接头上，在管道插入的过程中缓推8ml左右，余下的在术中使用(术者将胃肠营养管插入十二指肠的过程中，巡回护士在台下推注石蜡油）,优点,避免了石蜡油直接润滑管道这种方法带来的不变-操作者握管道时易打滑，影响管道的插入用直接润滑管道法，操作者手套上的石蜡油难免会触及患者面部，影响固定管道时胶布的粘贴紧度。推注石蜡油则可避免。便于胃肠营养管内
7、芯的拔出,讨论：1 什么时候安置胃肠管好？,安置胃肠管对患者鼻、咽、食道都有着很强的机械刺激过程石蜡油的化学刺激人的大脑意识对吞入的非食物有排异心理手术和术前准备是应激源，可引起患者不同程度的生理和心理应激反应麻醉前已置入好的胃肠管由于固定的位置，使面罩不能与口、面部完全吻合，影响麻醉的诱导。术前安装胃肠管由于固定不妥，在搬动转移患者时，而使置管脱落，再次安置给患者增加痛苦术前安置胃肠管，有的患者由于忍耐不了胃肠管对咽喉部的刺激，自行或强行拔管，影响手术时机术前安置胃肠管多在病房进行，当家属看到患者频繁的咳呛、恶心、呕吐，颜面涨红，泪涕满面、眉头紧锁、痛苦呻吟的表情时，无疑是对其亲属好友的心理上投下了恐惧不安情绪消沉的阴影，在医疗市场极端不景气的状态下，这也是潜在性医疗纠纷的隐患。,麻醉后安置鼻胃管、鼻胃场管对患者的心理和生理指标影响较小，而且可以有效地预防心血管反应，减轻患者的痛苦和不适,2具体方法的选择,以患者的病情需要和操作者的最强的置管法为主于普通体型的患者，最常用的就是垫枕提喉法对于弱体型患者，多采用压舌接触法这两种方法既能顺利地置管，成功率高，又无损伤性的操作，可称为全麻下无创伤置鼻胃管法,谢谢！,
