临床微生物室SOP.doc

1、临床微生物室标准操作程序SOP1临床微生物室标准操作程序（SOP）目录检验科生物安全防范管理制度、紫外线消毒制度-1微生物实验室安全工作制度、病原微生物保存制度-2微生物实验室安全工作制度、病原微生物保存制度-2微生物实验室消毒隔离措施制度、微生物实验室标本采集运输制度-3微生物实验废弃物处理制度、尖锐器具安全使用制度-3微生物实验室消毒隔离措施制度、微生物实验室标本采集运输制度-3微生物实验废弃物处理制度、尖锐器具安全使用制度-3工作人员保护制度、临床微生物实验室消毒防护制度-4微生物实验室质量管理制度-5微生物实验室质量管理制度-6室间质量控制管理程序-7室内质量控制管理程序-8试剂制配质

2、检操作程序-11标本采集标准操作程序-14血液及骨髓标本的采集标准操作程序-18呼吸道标本留取标准操作程序-19尿液标本留取标准操作程序-20脓及创伤感染标本留取标准操作程序-21生殖道分泌物标本采集标准操作程序-22粪便标本采集标准操作程序-23穿刺液标本留取标准操作程序-24脑脊液、胆汁标本采集标准操作程序-25组织标本的采集标准操作程序-26静脉导管标本采集标准操作程序-27眼耳及乳突分泌物标本采集标准操作程序-28样本接收、核对、接种、培养标准操作程序-29菌株的纯化、鉴定、药敏流程 标准操作程序-30苛养菌培养标准操作程序-31常见标本培养结果解释标准操作程序-32微生物鉴定及药物敏

3、感试验分析系统操作规程-34KB 法药敏试验标准操作程序-42ESBL 检测标准操作程序-43-内酰胺酶检测标准操作程序-44耐甲氧西林葡萄球菌纸片扩散法筛选试验标准操作规程-45MRSA 纸片扩散法筛选试验标准操作规程-46革兰染色标准操作程序-47抗酸染色标准操作程序-48解脲/人型支原体培养标准操作程序 -49沙眼衣原体抗原检测标准操作程序-50康泰真菌鉴定药敏标准操作程序-51触酶试验标准操作程序-52氧化酶试验标准操作程序-53芽管试验标准操作程序-54临床微生物实验室安全标准操作程序-55微生物室试剂管理制度-56微生物室试剂管理制度-57分级报告程序-572江西省新余市人民医院检

4、验科微生物实验室 版 本 号：2.0文件标题：检验科生物安全防范管理制度 文件状态：受控文件编号：WSW-SOP-2.0 修改日期：2013 年 1 月 30 日文件种类：程序文件 生效日期：2013 年 6 月 30 日编 制 者：王腾勇 批 准 者：贺爱民审 核 者：贺爱民 发 放 号：检验科生物安全防范管理制度一、检验科在医院感染管理工作中应履行的职责：1. 负责医院感染常规微生物监测。2. 开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。3. 发生医院感染流行或爆发时，承担相关检测工作。4. 负责集中所有检验后标本

5、、培养出的菌株、一次性用品用后的消毒处理。5. 做好检验科、输血科实验室台面、地面、空气消毒。6. 防止病人在检验科交叉感染。二、检验科在生物安全防范管理工作中应达到以下要求：1. 细菌室工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、戴口罩、手套。2. 使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。3. 格执行无菌技术操作规程，静脉采血须一人一针一垫一带；4. 微量采血应做到一人一针一管一片；对病人操作前尽量保持手的清洁。5. 无菌物品如棉签、棉球、纱布及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过 24 小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。6. 各种器具（钳子、消毒

6、罐）应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌） 。消毒后发放。7. 检验人员结束操作后应及时洗手，有必要时用消毒浸泡。8. 保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。9. 菌种、毒种按病原微生物实验室安全管理条例进行管理。10.在操作有气溶胶可能的标本应配置生物安全柜及其它防护设置，如紫外线3江西省新余市人民医院检验科微生物实验室 版 本 号：2.0文件标题：实验室安全管理制度 文件状态：受控文件编号：

7、WSW-SOP-2.0 修改日期：2013 年 1 月 30 日文件种类：程序文件 生效日期：2013 年 6 月 30 日编 制 者：王腾勇 批 准 者：贺爱民审 核 者：贺爱民 发 放 号：实验室安全管理制度【目的】保障个人安全，防止交叉感染。【适用范围】临床微生物实验室检验人员【该 SOP 变动程序】本标准操作程序的改动，可由任一使用本 SOP 的工作人员提出，并报经下述人员批准签字：专业主管、科主任。【主要内容】1. 加强学习，严格执行安全制度，定期检查。2. 进入实验室要穿工作服，工作服要放在指定的地点，并经常洗涤；生活用品不能带入实验室。3. 实验室内不能高声谈笑，不准吸烟、饮食，

8、不要用手指触摸头、面等部位以免造成污染。如传染物污染手部，要立即用 1%（g/dl）84 高效消毒剂（或500mg/L 含氯消毒剂溶液）浸泡，再用肥皂水和流水冲洗干净。4. 如传染物污染桌面或地面应立即用 1%（g/dl）84 高效消毒剂溶液（或500mg/L 含氯消毒剂溶液）覆盖其上，经 30 分钟方可抹去，如工作服被病原微生物污染，应立即脱下，进行高压灭菌处理。5. 实验室每天用紫外线进行消毒空气，作好记录，并定期检测；接种环（针）使用后应立即在火焰灯上烧灼灭菌；沾有活菌的玻片、试管等玻璃制品应立即放在钢精锅内统一高压灭菌；检测剩余的标本及接触过微生物的平板、鉴定板（条）等塑料制品均用黄色

9、塑料袋装好，置黄色桶内，统一灭菌处理。6. 各种电器设备，要有专人保管，并做好有关的记录；易燃物品乙醇应妥善保管，远离火源，若出现着火情况，应立即用湿布将其覆盖。7. 易燃、易爆、剧毒化学物品要有专人保管，并有使用记录；分离出甲类或乙类传染病菌株，应及时上报院感科，未经上级同意不得带出实验室，并由专人处理。8. 工作结束后，用 500mg/L 含氯消毒剂溶液消毒工作台面；工作人员双手应用肥皂、流水清洗三遍以上，关好窗户、检查好电源后，方可离开实验室。9. 临床微生物实验室检验人员应定期健康体检及必要的预防接种，以增强自身抵抗力。4江西省新余市人民医院检验科微生物实验室 版 本 号：2.0文件标

10、题：微生物实验室试剂的管理制度 文件状态：受控文件编号：WSW-SOP-2.0 修改日期：2013 年 1 月 30 日文件种类：程序文件 生效日期：2013 年 6 月 30 日编 制 者：王腾勇 批 准 者：贺爱民审 核 者：贺爱民 发 放 号：微生物实验室试剂管理制度1、目的规范微生物实验室试剂的管理程序，保证试验质量。2、适用范围微生物实验室的所有试剂。3、职责3.1 检验科主任负责审批微生物实验室试剂的申请.3.2 微生物实验室负责人负责对试剂评估、申购、验收等管理工作。3.3 检测人员负责试剂试验相关 SOP 的编写。3.4 检测人员负责试剂的使用、质量控制工作。4、程序4.1 试

11、剂4.1.1 试剂的评估、申购、验收 用于检测标本的试剂必须坚持高质量、高安全性的标准，由实验室负责人评估、订购。每批试剂到货后由实验室负责人或其指定人员验收。验收内容包括：试剂的数量、外观、有效期及运送条件。记录验收结果，并在试剂外包装上标明接收时间及接收人员签名，保存质量保证书。有损坏或降解的试剂应拒收。4.1.2 试剂档案 订购试剂应建立试剂档案，以监控试剂供应状况，保证实验顺利进行。试剂档案内容包括：试剂名称、批号、数量、生产商、接收日期、失效日期、储存条件、试剂说明书、相关质控文件及接收人员签字等。4.1.3 试剂标识 所有试剂须有标识,并张贴于试剂醒目处。标识内容包括：试剂名称、量

12、、浓度、或滴度、储存条件、配制日期、失效日期（如果开瓶改变试剂有效期，必须重新登记）。4.1.4 试剂储存 所有试剂应按产商要求储存以防损坏、降解、污染。低温保存的试剂须放置于冰箱内。冰箱应每天记录温度以监控存放条件是否符合要求。注意安全存放，危害品应分开放置，并有明显标识。4.1.5 试剂使用 使用前，工作人员应确认：试剂处于有效期内、质控合格、标识明确、储存条件正确、存放合理。出现与上述情况不符时，应立即通知实验室负责人，并暂停使用。使用抗血清时应注意效价、透明度与色泽，如有浑浊或沉淀表示已污染，应立即停用。取用试剂应按有效期先后取用，标明开瓶日期、有效期、开瓶人签名。当试剂存放量接近警戒

13、线时，应及时通知负责人订购下一批试剂。4.1.6 试剂质量控制 参见室内质量控制管理程序 。4.2 培养基4.2.1 成品培养基4.2.1.1 由实验室负责人负责评估、订购。4.2.1.2 要求生产商提供培养基质控资料，包括培养基名称、成分、有效期、保存条件及无菌试验、生长试验、生化试验的合格证明等，质控材料至少保留 2 年。4.2.1.3 验收时应注意培养基是否有标识( 包括培养基名称、批号、生产日期、失效日期)，包装是否完整，培养基是否破损、污染，外观是否良好（良好培养基应该是表面平滑，水分，5颜色、厚度适宜，无污染）等。不符合要求时应拒收。4.2.1.4 验收后应记录培养基总数、批号、生

14、产日期、失效日期及接收人员签名。4.2.2 自制培养基4.2.2.1 应严格遵守 SOP 配制,由勤杂人员高压灭菌。高压灭菌时须贴指示带监测灭菌效果。4.2.3 培养基保存4.2.3.1 常规 2-8保存4.2.3.2 不常用的培养基应用塑料袋包好储存,避免脱水致某些指示剂或抑制剂浓度相对增加,而使病原菌不能生长或生长不良。4.2.4 培养基质量控制参见室内质量控制管理程序 。4.3 试剂警戒线 微生物实验室应设置试剂警戒线，以防出现试剂短缺而导致试验无法完成。4.3.1 设置试剂警戒线应当考虑到：试剂供货周期的长短；试剂有效期长短；质控试验需要的时间（要保证新进试剂一旦失控时，实验室仍有足够

15、试剂保证试验的正常进行） 。4.3.2 每月月底清点试剂，清除过期试剂，预购下月需要使用的试剂。药敏纸片：常见葡萄球菌药敏纸片定为剩支纸片时预定下一批；常见肠杆菌科药敏纸片定剩纸片时预定下一批。鉴定卡：GNI+：定为剩盒时预定下一批；GPI：定为剩盒时预定下一批；GNS：定为剩盒时预定下一批；GPS：定为剩盒时预定下一批血培养瓶：定为剩箱时预定下一批。培养基：每周准备好下一周培养基的用量，保证实验室正常进行。常规微量生化管：定为剩盒时预定下一批。6江西省新余市人民医院检验科微生物实验室 版 本 号：2.0文件标题：紫外线消毒制度 文件状态：受控文件编号：WSW-SOP-2.0 修改日期：201

16、3 年 1 月 30 日文件种类：程序文件 生效日期：2013 年 6 月 30 日编 制 者：王腾勇 批 准 者：贺爱民审 核 者：贺爱民 发 放 号：紫外线消毒制度1微生物实验室每天工作结束后需对环境进进行紫外线消毒 40 分钟以上，并做好记录。2紫外线灯管记录使用时间，使用超过 1000 小时以上更换紫外线灯管，并记录时间。3紫外线灯管每月用无水酒精擦拭；每半年由院感科对紫外线灯管进行紫外线强度（消毒效果）测试，并标明测试。7江西省新余市人民医院检验科微生物实验室 版 本 号：2.0文件标题：微生物实验室安全工作制度 文件状态：受控文件编号：WSW-SOP-2.0 修改日期：2013 年

17、 1 月 30 日文件种类：程序文件 生效日期：2013 年 6 月 30 日编 制 者：王腾勇 批 准 者：贺爱民审 核 者：贺爱民 发 放 号：微生物实验室安全工作制度1.每日工作前用紫外线照射实验室 40 分钟以上。2.入室前应穿工作服，并做好实验前的各项准备工作。3.实验室内应保持肃静，不准吸烟、吃东西及用手触摸面部。尽量减少室内活动，以免引起风动，无关人员禁入。4.非必要物品禁止带入实验室，必要资料和书籍带入后，应远离操作台。5.做好标本的登记、编号及试验记录。未发出报告前，请勿丢弃标本。6.标本处理及各项试验应在操作间进行，接种环用完后应立即火焰灭菌，沾菌吸管、玻片等用后应浸泡在消

18、毒液内。7.实验时手部污染，应立即用过氧乙酸消毒或浸于 3%来苏儿溶液中 5-10 分，再用肥皂洗手并冲洗干净；如误入口内，应立即吐出，并用 1:1000 高锰酸钾溶液或 3%双氧水漱口，根据实际情况服用有关药物。8.实验过程中，如污染了实验台或地面，应用 3%来苏儿覆盖其上半小时，然后清洗；如污染工作服，应立即脱下，高压灭菌。9.若出现着火情况，应沉着处理，切勿慌张，立即关闭电闸，积极灭火。易燃物品（如酒精、二甲苯、乙醚和丙酮等）必须远离火源，妥善保存。10.工作结束时检查电器、酒精灯等是否关闭，观察记录培养箱、冰箱温度及工作情况，用浸有消毒液的抹布将操作台擦拭干净，并将试剂、用具等放回原处

19、，清理台面，未污染的废弃物扔进污物桶，有菌废弃物应送高压灭菌后处理。11.离室前工作人员应将双手用消毒液消毒，并用肥皂和清水洗净。12.爱护仪器设备，经常清洁，注意防尘和防潮。 8江西省新余市人民医院检验科微生物实验室 版 本 号：2.0文件标题：病原微生物保存制度 文件状态：受控文件编号：WSW-SOP-2.0 修改日期：2013 年 1 月 30 日文件种类：程序文件 生效日期：2013 年 6 月 30 日编 制 者：王腾勇 批 准 者：贺爱民审 核 者：贺爱民 发 放 号：病原微生物保存制度1 据病原微生物安全条例要求实验室不能保存高致性病原微生物菌（毒）种。2 一般药敏实验用的标准菌

20、 ATCC25922、ATCC25923 和 ATCC27853,菌种保管应有专人负责，保存于冰箱中，确保菌种安全。保管人员变动时，必须严格交接手续。3 菌种应有严格的登记，包括形态，分离日期，鉴定日期，签发者，主要鉴定性能（包括形态、染色、抗原结构、动物致病力等） ，并注明使用、转移、销毁情况及原因。4 各种菌种应按规定时间接种，一般在接种三次后作一次全面的鉴定，注意菌种有无污染及变异，如发现变异时，应及时更换。5. 菌种保存范围及向外单位转移，应按国家卫生部规定执行。实验结束后的标本、菌株等感染物必须消毒灭菌处理。并做好记录。9江西省新余市人民医院检验科微生物实验室 版 本 号：2.0文件

21、标题：微生物实验室消毒隔离措施制度 文件状态：受控文件编号：WSW-SOP-2.0 修改日期：2013 年 1 月 30 日文件种类：程序文件 生效日期：2013 年 6 月 30 日编 制 者：王腾勇 批 准 者：贺爱民审 核 者：贺爱民 发 放 号：微生物实验室消毒隔离措施制度1.每天工作前用消毒液消毒工作台，上班前、下班后开紫外灯（40 分钟）进行空气消毒。2.非必要品禁止带入实验室，必要资料和书籍带入后，应远离操作台。3.使用后的载玻片、盖片、平皿、试管等用 1000g/L 含氯消毒剂浸泡消毒液浸泡，经煮沸后清洗或丢弃。4.试验后的血液标本用消毒液浸泡后煮沸消毒，所有用于试验的反应板、

22、吸头等用1000g/L 含氯消毒剂浸泡消毒液浸泡（至少 24 小时以上）后清洗或丢弃。5.所有微生物培养物（细菌、支原体、真菌等培养物） ，不管标本阳性或阴性均用1000g/L 含氯消毒剂浸泡消毒液浸泡后，经煮沸消毒，才能清洗或丢弃。6.取材、最好采用一次性工具，不能采用一次性工具者，每次取材前均应彻底消毒。7.用于浸泡各种器械如刮菌刀、持物钳、镊子等的消毒液要定期更换。8.不慎发生临床标本或培养物污染工作台，不要立即用水冲洗，应先用纸巾、布等敷料加上消毒液 500g/L 含氯消毒剂浸泡 消毒 30 分钟以上，然后再清洗。如污染工作服，应立即脱下，高压灭菌。9.实验时手部污染，应立即用肥皂洗手并冲洗干净，再外用消毒药水，如误入口内，应立即吐出，并用 1:1000 高锰酸钾溶液或 3%双氧水漱口，必要时根据实际情况服用有关药物。