1、镇静病例分享,仅供医学人士参考，此演讲内容系专家个人经验分享，不代表阿斯利康立场，未经作者授权不得使用本材料。审批号：435081.022 有效期至2017.05.13,病例 1,患者，女性，29岁，因“上腹痛1天，神志不清3小时”于2015.2.25 1700入院。既往史：无慢性疾病史。否认吸烟饮酒史。身高155cm，体重62kg。,现病史,患者1天前清晨睡醒时感左上腹痛，隐痛，后迅速加重，疼痛难忍，持续性，按之加重，性质难以描述，无缓解体位，伴呕吐，呕吐为清水物，伴大汗淋漓，当时体温未测，无畏寒寒战，无呕血黑便，无意识不清，无放射痛。至当地医院就诊，查血淀粉酶862U/L，白细胞升高，腹部
2、CT提示胰腺炎伴胰周渗出、脂肪肝，诊断为胰腺炎，予生长抑素、抗生素及补液等对症处理。患者腹痛未见明显缓解，查甘油三酯17.93mmol/L，遂转至我院继续治疗。今下午2点左右入急诊室突发意识不清，反应迟钝，口吐白沫，双眼凝视，无四肢抽搐，测血压70/50mmHg，予紧急气管插管，去甲肾上腺素维持血压。转入我科进一步监护。,入科查体,体温37.9摄氏度，心率133次/分，呼吸19次/分，血压76/42mmHg（去甲肾），气管插管，呼吸机压控模式，PEEP 6，指氧：100%。镇静状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺听诊呼吸音粗，心律齐，腹部膨隆，肌紧张，双下肢无浮肿，巴氏征阴性。,辅助检查
3、,治疗,1.气管插管，呼吸机支持，CRRT治疗。2.治疗上予大量补液，肾上腺素、去甲肾维持血压，舒普深抗感染，生长抑素抑制分泌，乌司他丁20wu q8h。 3. 2015.2.26行腹腔穿刺引流术、鼻空肠营养管留置,镇静方案,舒芬太尼镇痛，CPOT=4咪唑安定 30mg/50ml 镇静。RASS -2 -3每日晨间唤醒，谵妄评估 CAM-ICU,经肝脏代谢（主要代谢产物为羟基咪达唑仑，其有活性），经肾脏排泄,咪唑安定,肝肾功能不全者易蓄积,丙泊酚之优点,起效快、半衰期短，停药后清醒快代谢产物无活性降低颅内压扩张支气管平滑肌,丙泊酚之缺点,心血管抑制作用强（ MAP、HR ） 注射疼痛 高脂血症
4、 易感染 PRIS,丙泊酚溶剂为乳化脂肪，易被污染，故使用时应注意无菌操作，q12h更换延长管,药物,安定,力月西,丙泊酚,氟哌啶醇,起效时间,2-5min,2-5min,30s,3-20min,半衰期,3-11hr,20-40hr,30-60min,18-54hr,活性代谢物,有,有,无,有,为什么是咪唑安定,镇静深度考虑甘油三酯问题每日唤醒和谵妄评分问题,镇静方案改变,镇痛方案不变2-28 改为丙泊酚 维持RASS-2 -3每日唤醒+CAM-ICU3-2 血流动力学稳定，撤升压药物3-5 停CRRT，RASS-1 -2，康复理疗,病情专归,2015.3.12 拔除气管插管2015.3.15
5、转出ICU3-20 介入下引流3-25 出院,病例2,男，35岁，因“突发上腹痛1天” 2014-09-22 15:40入院既往有类似发作史，2010、2012、2014.5各发作一次，诊断为“高脂血症性胰腺炎”，保守治疗后好转，平素规律服用力平之降脂治疗，已停药1月。,病史简介,查体：体温(口) : 36.7 度;脉搏 : 134 次/分钟;呼吸 : 16 次/分钟;血压 : 143/97 mmHg,疼痛评分 : 7 分;体型肥胖，BMI 27.43，心率快，腹部略膨隆，腹部略膨隆，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征（-），肠鸣音减弱，移动性浊音（-），双下肢无水肿。辅助检
6、查：腹部CT（新华医院）“急性胰腺炎”。,诊断,重症急性胰腺炎 高脂血症胰腺炎,处理,脂质分离2次，后续CRRT5天无创通气 病人烦躁，配合差右美托嘧啶 keep RASS 0-1，沐舒坦容量复苏早期肠内营养,9-24 血气,9-25 血气 双侧胸腔积液引流,9-30 血气,10-2,改面罩吸氧，停用右美托嘧啶ICUCAM 阴性,10-2 血气,10-2 cx3,10-2 PCT,10-13 cx3,转归,10-6 转消化内科10-13 出院,病例体会,重症胰腺炎需要个体化治疗重症病人的镇静需要规范化、流程化。同时需要针对病情，在不同阶段用个体化化镇静镇痛方案结合IPAD指南，目前临床镇静药物，仍是以丙泊酚为首选，其他镇静药物相符的镇静方案危重病镇静方案的良好实施，需要医生、护士、呼吸治疗师和康复理疗师的通力合作，不断完善,
