1、督导检查表科 室 临床科室(麻醉科） 日 期督导人员 科主任签字督导检查内容 检查中发现的问题落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为科室有本科室指南、规范，定期更新相关指南、规范对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施管理，是否存在未经批准开展的情况。疑难、危重病人麻醉前会诊、讨论制度，并有详细记录根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。手术安全核查制度术前谈话及麻醉知情同意书签署麻醉记录单书写规范医疗质量控制手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查
2、情况。有麻醉术前术中术后记录完整、及时1、麻醉术前随访记录、术后随访记录按时限完成2、有术中麻醉记录3、记录按时完成1、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。（1）有及时报告的流程。（2）处理过程应该得到上级医师的指导。（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。2麻醉医师对规范和流程的知晓率 100%。3各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。1、有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。2、有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。3、准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。1、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。2、对参与疼痛治疗的相关医护人员进
3、行定期培训与考核。3、麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。医疗质量控制1、有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。2、有麻醉科与输血科沟通的流程。3、有手术用血前评估和用血疗效评估。4、相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。医患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的
4、情况保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署麻醉知情同意书患沟通告知患者身份识别方式与查对制度执行情况对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。“患者安全目标”的落实情况医疗缺陷报告手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况手术后并发症的风险评估和预防措施到位急诊手术绿色通道的执行情况急会诊执行情况危急值报告制度的执行情况邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。重点病人、特殊病人不良反应报告情况医疗安全控制 医疗不良事件上报情况合 毒麻药品、第一类精神药品、高危药品管理规范。抗菌药物管理实施细则的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况。做到合理用药，用药与疾病相符，必须有严格的适应症。理用药 药械不良事件上报情况科室三基三严学习院内、科内学习实习、进修、转科人员培训业务学习法律法规、制度的学习，掌握情况
