中耳疾病研究现状与耳显微外科新进展.ppt

1、中耳疾病研究现状与耳显微外科新进展,鼓室成形术 (Tympanoplasty),概念：鼓室成形术是在清除中耳病变的基础上重建中耳的传音结构与功能的显微手术。,鼓室成形术应同时达到3个目标：清除中耳病变且耳内流脓停止；形成含气的、鼓膜完整、粘膜修复完好的鼓室腔；在鼓膜与内耳之间形成稳定有效的连接。,历史,最早1640年Marcus Banzer用猪膀胱膜作人工鼓膜。此后采用蜡纸、橡皮膜、鸡蛋膜、火棉胶、金箔、棉片、塑料片等贴补穿孔 1873年Schwartze 和Eysell创建乳突开放术,1879年Burthold用植皮法进行鼓膜穿孔修补，并定名为鼓膜成形术(myringoplasty)，一直

2、沿用到1953年。,1880年Ely用替耳什氏皮片修补鼓膜穿孔9例，未获成功；数年后，Tangeman用手术修补鼓膜穿孔1例成功1890年Zaufel和1891年Stacke创建了乳突根治术,1921年Nylen首先应用手术显微镜（单目）进行耳科手术，开创了耳科显微手术的新纪元1949年Dunlap等用三氯醋酸腐蚀穿孔边缘，继用尿素饱和液滴耳，以刺激上皮生长，促其自然愈合,1954年Wllstein和House改用耳后厚皮片引起医学界广泛兴趣，此后，鼓膜成形术的文献大量涌现1958年Juers用小刮匙由内向外刮脱穿孔边缘表皮，用小棉块压迫鼓膜，耳内滴用2%硼酸及5%尿素混合液，以修补鼓膜。同年

3、，Hermann创用了颞肌筋膜修补鼓膜,鼓室成形术（tympanoplasty） 系Wllstein1952年创用之后，Shea（1960）改用静脉移植，继之用颞肌筋膜修复。1953年Wllstein和Zollner在荷兰阿姆斯特丹召开的第五届耳鼻咽喉科医师国际会议上发表了鼓室成形的经典分类。,鼓室成形术 Wllstein分型：,型（即鼓膜修补术）病变：鼓膜紧张部中央部穿孔，但听骨链尚完整，两窗结构正常。手术：植入组织片，修补鼓膜，使鼓室恢复正常状况。,型：病变：鼓膜紧张部穿孔，锤骨柄坏死，但两窗结构正常。手术：植入组织片，修补鼓膜穿孔，并使其覆于活动的砧骨或锤骨头上。目的是为保持鼓室近乎正常

4、宽广度。,型：病变：鼓室及乳突病变较广泛，锤骨、砧骨均已破坏，但镫骨尚完整且能正常活动者。,手术：进行根治或改良乳突凿开术，彻底清除鼓室，鼓窦及乳突气房病变组织，植入组织片使成鼓室，并与镫骨头接触，此即Zollner所谓之“柱状骨作用”或“类鸟听骨作用”（columella-effect）, Juers则称此种手术为“鼓膜镫骨固定术”。此型术后由于中耳腔狭小，移植物常与上鼓室内壁粘连。,型：病变：耳部病变如型，但镫骨头部及其前后脚均已破坏，底板尚能活动且圆窗功能正常者。,手术：清除病变组织如上，使镫骨底板暴露，于鼓室下部植入组织片，形成一“小鼓室”，内藏蜗窗及咽鼓管开口，如此前庭窗与蜗窗之间已

5、具有声压差，有利于音波之传播。但移植物常与中耳内壁粘连，因此，不能得到满意听力效果，目前很少采用。,型：病变：同上述，但镫骨底板固定，已失去传音功能。手术：形成“小鼓室”后，作外半规管开窗术。目前少用。,1965年AAOO分类，,鼓膜成形术 （myringoplasty）：手术仅限于修补鼓膜穿孔；不伴乳突根治的鼓室成形术(tympanoplasty without mastoidectomy)：手术清除病灶只限于鼓室，修复听力装置，不做乳突手术；伴乳突根治的鼓室成形术(tympanoplasty with mastoidectomy)：伴中耳和乳突根治术。并重建中耳传音结构。,Portmann

6、分类：,单纯鼓室成形术：手术主要包括鼓膜修补和听骨链重建。适用于无感染及炎症病变已停止发展的患者。手术经骨性外耳道进行，不需打开鼓窦与乳突气房。,混合性鼓室成形术：手术主要包括清理鼓室、乳突病灶，重建中耳传音结构。适用于中耳乳突有不同类型的炎症病灶或胆脂瘤。因其病变程度各异，手术方法差异较大，概括起来分四种类型：,A：乳突进路鼓室成形术（关闭式手术）；B：乳突根治加鼓室成形术（开放式手术）；C：外耳道进路开放上鼓室，再重建上鼓室外侧壁；D：乳突根治术后重建外耳道，并做鼓室成形术。,1972年，Wllstein又对其原提出的标准进行了修改。以前的Wllstein手术分类目前已不够用。新的手术分类

7、应能反映下列特点：各型的适应对象，清除病灶的进路，听骨重建的方式，赝复物性质，新鼓室的特征和是否分期。,除鼓膜成形术外，鼓室成形术可归成五类：鼓膜成形听骨重建术、联合进路鼓室成形术（闭式技术）、鼓室成形伴改良乳突根治术（开放技术）、分期鼓室成形术和内耳开窗术。,相关概念,单纯乳突凿开术 目的是清除乳突腔的化脓性病灶、建立乳突鼓窦及中耳的良好引流，促使中耳及乳突的炎症消退。1873年Schwartze 和Eysel创建。,乳突根治术,是将中耳、上鼓室、鼓窦和乳突的内容物全部清除，包括下鼓室和咽鼓管口的病变组织。中耳粘膜完全切除后封闭咽鼓管，断绝感染源，使乳突腔与外耳道完全通畅，成一上皮化的空腔，

8、以达到干耳和防止并发症的目的。,术后听力一般在60dB左右，不可能有所改善。1890年Zaufel和1891年Stacke创建。 切口法常有Lempert氏耳内切口，Shambaugh氏耳内切口，House耳内切口，另外尚有 whitaker氏切口。,改良乳突根治术,鉴于乳突根治术使患者听力降至50-60dB，故对除去病灶与保存功能颇难兼顾。1907年Heath提倡用改良乳突根治术。适应症为上鼓室、鼓窦胆脂瘤，伴有正常的中鼓室。即清理病灶，打开鼓窦和上鼓室，清除病灶后，不扰动各听骨，达到既清除病灶又保存听力的目的。,1910年Bondy则主张凿除鼓隐窝处外侧壁，凿低骨桥及外耳道后壁面神经嵴至鼓

9、膜附丽处为止，亦不扰及听骨，故此种手术又有称为“Bondy氏手术”,现代耳显微外科,中耳重建手术发展史上的二条脉络：美国学者Lempert,Rosen,Shea为主的耳硬化症手术和以德国Zollner,wllstein为主的慢性中耳炎鼓室成形术。,前一条线以局麻和耳后切口为主，相反后一条线，以德国为主的欧洲鼓室成形术在原理和方法上有较大的发展，全身麻醉和耳后切口为主要术式，中耳炎症得到彻底清理，并在此基础上相当成功地完成了鼓室和听骨链的重建,除了中耳重建手术外，耳显微外科还包括面神经手术和眩晕手术。,四、现代耳显微外科医师的必由之路,1 系统学习教科书上的解剖2 尸体（颞骨）显微手术解剖训练3

10、 观摩典型手术4 开始独立在人体的手术操作，10例左右，可达“会开” 鼓室成形,5 再次尸体（颞骨）显微手术解剖训练6在活体上手术，达50例左右，则可称“掌握” 鼓室成形7第三次尸体（颞骨）显微手术解剖训练8回到临床做活体鼓室成形，若达500例，则可臻“艺术境界”,颞骨显微手术解剖训练,条件：手术显微镜（双目）；电钻（齿科电钻也可）与钻头（金刚与切割）；吸引器；尸头（湿，越新鲜越好）,电钻使用要点：,1 尽可能使用大钻头（小的钻头危险）；2 钻头长度可调（越短越易于控制）；3 切割钻头可完成大部分骨质切除（金刚钻头一般用于止血和接近面N、脑膜、乙状窦等重要结构时用）；,4 直柄较角型手柄易于控

11、制，一般在深部操作视野受影响时用角型手柄；5 握钻柄方式为握笔式，钻头方向应与切除结构有一定角度，即用钻头的侧边而非用钻头的尖顶部磨削，这样危险；6 钻头应从最危险区域（结构）开始走向危险性较小区域，并与重要结构平行；,7 应用较小压力或不用压力，尤其在接近重要结构时要注意控制用力；8 在接近重要精细结构时，钻头转向宜调离重要结构；9 精细操作时，即在接近危险组织时，宜用小指作支点，以稳定控制钻头位置。,吸引器使用要点,1. 电钻切除过程中要有足够的冲洗，清除骨粉避免阻碍视野和钻头刀刃，冷却组织避免重要组织热伤；,2. 吸引头应围绕钻头周围，在接近重要结构时，可将吸引头放置在钻头和重要结构之间

12、，以防失控钻头直接损伤重要结构。,显微镜使用要点：,1大部分骨质切除工作可在低倍放大下完成； 2. 光源亮度和放大倍数调节适度，避免视觉疲劳；,3 在操作过程中，双眼保持在显微镜上，各类器械交接由助手完成；4 保证双目在同一视野内；5 始终保持调整镜像清晰。,颞骨显微手术解剖顺序：,第一步：单纯乳突切除手术（Simple mastoidectomy）解剖第二步：后鼓室进路手术（posterior tympanum approach）解剖,第三步：联合进路鼓室成形手术Combined approach tympanoplasty(Canal wall-uptechniqueor Closed t

13、echnique) 解剖第四步：开放式鼓室成形手术Open technique tympanoplasty(Canal wall-down technique) 解剖,六鼓室成形术内涵,手术布局麻醉（插管全麻）,设备和器械,1 双目手术显微镜（同轴光线）：f 200-250mm，目镜放大12.5倍2 电钻：微型马达手钻，钻柄有直型和角型两种,3 单、双极电凝4 耳显微手术器械包5 冲洗吸引器,鼓室成形术,必要性 扩大适应症：湿耳、胆脂瘤 永久性效果,2围术期处理,1） 围术期的概念：中耳疾病诊断确立之后，准备进行中耳显微手术时起，至此次手术相关的治疗基本结束为止的一段时期。,2） 术前听力学评

14、估：包括音叉、电测听、言语识别率测试、贴补试验或蜗窗堵塞试验及声阻抗检查。,3） 中耳病变程度的评估：仔细检查鼓膜穿孔大小、部位、鼓室粘膜情况，必要时用手术显微镜或中耳窥镜进行观察。注意鼓室粘膜是否有鳞状上皮化生、增厚、纤维化等，观察锤骨柄和砧镫关节暴露情况，是否有鳞状上皮长入。,4） 中耳病变程度的影像学评估：平片（Runstrom ,Mayer,Stenver,Town位）；CT（冠状位，水平位；耳蜗、前庭、乳突三个代表层面）；内耳和内听道MRI（听神经瘤）,5） 术前患者心理状态评估：家属和病人不切实际的较高期望值、对手术恐惧感，对手术过程、结果等的模糊认识。,6） 患者全身状态的评估：

15、了解患者全身情况。,3 条件,手术显微镜 单双极电凝 电钻（切割、金刚石） 冲洗吸引 面神经监控,4 关键点,全身麻醉 耳后切口 骨骼化,5 手术类型,乳突开放 乳突完壁 鼓室完壁,6 微处理,裸露面神经 镫骨 迷路瘘管咽鼓管逆向探通试验,8 手术步骤与注意要点,耳后切口：沿耳后沟作一弧形切口，最宽点距耳后沟1-1.2CM完成肌骨膜瓣：肌骨膜瓣上达颞线，下达乳突，后至皮肤切口，略呈倒梯形，达外耳道骨段开口、暴露道上三角区、放置乳突牵开器,外耳道切开完成鼓耳道皮瓣：作外耳道后壁内外双切口完成乳突上鼓室切除与轮廓化形成一碟形乳突腔,手术步骤： 暴露颞线、乳突、外耳道后壁、道上三角，沿颞线、外耳道后

16、壁，乳突尖和乙状窦完成乳突骨皮质切除，形成乙状窦、脑板、窦脑膜角、面神经垂直段、二腹肌嵴轮廓化（骨骼化）的喋形乳突腔，沿窦脑膜角向前必达鼓窦。,开放鼓窦完成上鼓室切开，暴露上鼓室鼓窦内砧骨、锤骨、水平半规管、面神经水平段、鼓膜张肌腱、匙突、上鼓室前隐窝等结构。,开放后鼓室，用金刚石钻头磨薄外耳道后壁，定位面神经和鼓索，轮廓面神经乳突段骨管（仅留一薄层骨壁），在面神经和鼓索之间开放面隐窝，暴露镫骨、鼓岬、圆窗，当需要时，可切断鼓索神经后向下扩大进入下鼓室。,注意点： 避免损伤乙状窦（异位前置等）。 避免钻一小洞来寻找鼓窦。 在非常低的位置寻找鼓窦对面神经很危险，最安全的方法是沿中颅窝脑板向前寻找

17、，但在中颅窝脑板低位时会发生困难。,避免遗留悬骨和钻孔。 手术中可能受损伤的结构包括：面神经、水平半规管、钻骨短突，中颅窝脑板和乙状窦板。 乳突腔轮廓化，充分开放窦脑膜角和上鼓室。避免过度磨薄外耳道后壁，以免术后后壁萎缩。谨防磨破外耳道后壁。,在开放上鼓室过程中，应注意避免钻头触及听骨链，必要时应先分离钻镫关节，以免伤及内耳。 应考虑中颅窝脑板低位，避免脑膜损伤。 在有胆脂瘤病人，应在切除锤骨头后，开放上鼓室前隐窝以彻底清除病灶；在开放后鼓室过程中，定位面神经时应避免损伤发生。,在有胆脂瘤病人，应在切除锤骨头后，开放上鼓室前隐窝以彻底清除病灶；在开放后鼓室过程中，定位面神经时应避免损伤发生。清

18、理鼓室乳突病灶：正确处理病灶是鼓室成形术成功的基础,病灶类型：胆脂瘤；胆固醇肉芽肿；鼓室硬化病灶；炎性病变肥厚上皮化的粘膜。,病灶清理的注意事项：胆脂瘤处理：必须彻底清除其母质-鳞状上皮。微处理：重要（危险）部位胆脂瘤的清除、裸露的面神经骨管处、迷路瘘管处颈内动脉管处、骨质缺损乙状窦或颈静脉球区、骨质缺损的脑板区。 、,胆固醇肉芽肿处理：电钻彻底清除有肉芽肿病变的气房。鼓室硬化病灶处理：清除鼓室硬化病灶在于重建活动良好的听骨链传音系统。炎性病变、肥厚、上皮化的粘膜：在湿耳手术中常见鼓室粘膜水肿肥厚等病变，在处理时不要随意的清除，除非粘膜已鳞状上皮化或炎性变严重。,咽鼓管鼓口病变处理 检查鼓口粘

19、膜情况：注意色泽、形态。 鼓口常见病变类型：肉芽肿、胆脂瘤、硬化灶。 鼓口常见阻塞类型：实质性、膜性、功能性。注意清除咽鼓管鼓口病灶对颈内动脉管的威胁。,听骨链重建,重建听骨链类型：锤镫间砧骨搭桥、镫骨加高（大鼓室3型）、鼓膜镫骨连接（鸟式听骨）等。听骨链重建材料：自体骨（残余听骨、骨皮质）。人造听骨（常见合成材料有聚乙烯、硅胶、陶瓷、聚四氟乙烯、羟基磷灰石等，目前以聚四氟乙烯、羟基磷灰石为常用）、软骨；异体听骨等。,分期重建听骨链。 PORP（部分赝复）与 TORP（整体赝复）,取移植筋膜 修补鼓膜穿孔材料：自体颞肌筋膜、软骨膜、静脉、骨膜等，异体硬脑膜、静脉片、骨膜，或生物材料等。目前常用

20、移植材料，自体颞肌筋膜。切取方发和部位。自体颞肌筋膜切取后的处理。,移植筋膜的放置与固定 内植与外植 生物胶水的使用：纤维蛋白酶原和凝血酶 明胶海棉的应用,耳甲腔成形目的 扩大外耳道开口 便于术后观察换药 减少乳突腔,轮廓化乳突腔缩小技术 骨粉填充 乳突表面软组织下陷 耳后肌骨膜瓣填充,七术后处理,包扎固定：为控制手术伤口渗血，常规加压包扎10天术后体位：去枕平卧6小时，后可改为自由体位。抗生素的应用：术后常规应用抗生素7-10天。,中耳填塞物的清理：术后12-14天取出耳道内油纱条，部分清除术腔的明胶海棉，隔天逐步彻底清除术腔的明胶海棉。若清除困难不宜强行操作，因明胶海棉可自行吸收。术后术腔

21、肉芽的处理：术后少部分患者乳突腔外耳道底壁出现肉芽增生，宜及早去除。,咽鼓管功能不良的处理：术后因咽鼓管功能不良而须行咽鼓管吹张。如术后发现咽鼓管功能不良新鼓膜内陷者，宜及早行咽鼓管吹张。,八移植鼓膜形态演变术后观察,鼓室成形术后移植鼓膜在不同阶段的形态变化，咽鼓管功能与移植鼓膜的关系及其处理对策。,鼓膜形态术后不同时期变化较多，有演变规律可循。有20%术后出现鼓膜内陷症，10%出现不同程度的萎缩。1.7%出现穿孔。鼓室病变程度及类型和咽鼓管鼓口粘膜情况与移植鼓膜的修复演变密切相关。,处理及补救措施和结果。咽鼓管导管吹张，鼓膜按摩，穿孔再成形，采取相应措施对症处理效果满意。,为保证手术效果应注

22、意：,鼓室成形术后必须定期随访，发现移植鼓膜异常情况，及时对症处理。；鼓膜内陷可通过导管吹张解决。,2年后移植鼓膜功能及形态趋向稳定。术中发现中鼓室及咽鼓管鼓口粘膜病变严重者，术后重点随访。,九几个特殊问题,术中面神经的定位1)垂直段居外半规管内下方；2)垂直段离砧骨短突尖端0.921.7mm；3)面神经位于外半规管前下砧骨窝底到二腹肌嵴的连线上；,4) 下行段比外半规管深；5) 位于后半规管前23mm；6) 鼓室段在匙突和卵园窗上方，紧靠卵园窗和镫骨。,几个解剖变异,1）面神经管裂与裸露；2）乙状窦前位；3）脑板低位；4）颈静脉球高位,Thank You,侧颅底手术入路进展,解剖,海绵窦斜坡

23、颈内动脉Meckels压迹岩尖内听道岩骨后面小脑幕乙状窦颈静脉孔/球枕骨大孔颞下窝颅神经,侧颅底的范围,在颅底下面沿眶下裂和岩枕裂各做一延长线, 向内交角于鼻咽顶, 向外分别指向颧骨和乳突后缘, 两线之间的三角形区域称为侧颅底。分区, 将侧颅底分为六区, 分别为鼻咽区、咽鼓管区、神经血管区、听区、关节区和颞下区,解剖,斜坡是颅底外科的重要标志斜坡上区幕上，位于Meckel压迹上，中脑前斜坡区Meckel压迹和颈静脉孔之间，桥脑及延髓上部之前斜坡下区颈静脉孔和枕骨大孔之间，延髓下部与颈髓交界处之前,入路-额颞眶颧骨入路 (Frntotemporal OrbitozygomaticA,弥补了额颞冠

24、状入路对Mechel 压迹平面和岩骨内颈内动脉水平部的暴露适用于侵犯蝶骨大翼、海绵窦、Mechel压迹、和颈内动脉的病变优点：术野清洁；易于修复缺点：不利于清除侵入斜坡区和后颅窝的病变,入路-额颞眶颧骨入路 (侧方经颞碟颅底手术 Hollidays peration),适用于鞍旁、岩尖、上斜坡、颞下窝、翼腭窝及鼻咽部受侵者切口：颞部发际内眶外上缘后方达颧弓上一横指向后耳前弯向下耳垂附着处（需切断颞肌，凿断颧弓）并发症：颞部下陷、面部麻木、咽鼓管功能障碍、传音性聋,入路-颅中窝（颞下）入路 Middle Fossa(Subtemporal) A,适应症：侵犯内听道（小听神经瘤）、岩骨内颈内动脉（

25、癌）或岩尖者扩大中颅窝入路：切除桥小脑角上部肿瘤（后颅窝局限缺乏）并以保留听力为目的岩骨前部切除术：暴露斜坡中、上部、Mechel压迹、海绵窦,入路颅中窝（颞下）入路,优点：直接暴露颅底的上部和中线结构，有利于保留和 颅神经功能；岩尖切除术还可以避免过渡牵拉颞叶后保护岩骨周围重要血管。缺点：不能充分暴露后颅窝,入路经颞骨入路（Transtemporal or Presigmoid A.),是经乳突切除颞骨入路的统称有利于暴露颞骨的前下和直视斜坡，更便于暴露内听道内容和判定乙状窦、颈内动脉,入路迷路后入路（Retrolabyrinthine A.),适应症：有限地暴露桥小脑角和脑干侧方。适用前庭

26、神经切断，岩骨背面的小肿瘤（脑膜瘤）优点：省时、可保存听力，并发症少缺点：暴露有限,入路部分迷路切除术 （Partial Labyrinthectomy A.),切除后、上半规管后，开放内听道后唇，可以切除内听道底和岩尖肿瘤适应症：常和中颅窝入路联合应用，用于侵犯岩尖、斜坡、小脑幕的脑膜瘤、三叉神经鞘膜瘤等优点：比迷路后入路向后、向上暴露分别增加mm；6080%的病人可保存听力缺点：扩大的中颅窝暴露或迷路后入路听力很容易下降,入路经迷路入路（Translabyrinthine A.),适应症： 任意大小的桥小脑角肿瘤缺点：损失听力；由于与斜坡几乎成直角，近中线较小病变暴露不好。,入路经耳入路（

27、Transotic A.),Jenkins & Fisch 首创范围相当于次全颞骨切除适应症同经迷路手术优点：暴露好，小脑牵拉小，CSF漏一期修补缺点：牺牲面神经；（北美不普及）,入路经耳蜗入路（Transcochlear A.),适应症适用于侵犯内听道前方和斜坡中部内侧的肿瘤 优点：在少或不牵拉脑干的情况下，处理脑干前方肿瘤缺点：听神经、面神经和岩大浅神经受损,入路岩骨全切（扩大的经耳蜗）入路 Total Petrosectony(Extended Transcochlear) A,与经耳蜗入路不同的是，外耳道在颞颌关节以外切除，磨除中、后颅窝骨质充分暴露岩骨内颈内动脉适应症侵犯岩骨、斜坡的

28、脑膜瘤、脊索瘤 优点：利于处理脑干前方和侧方肿瘤，控制颈内动脉缺点：磨骨质费时；易发生颈内动脉意外,入路乙状窦后（枕下侧方）入路 Retrosigmoid(Lateral Suboccipital ) A,对乙状窦，脑干侧面暴露好，故常用于有听力的桥小脑角手术 优点：对保护颅神经有利缺点：暴露岩锥、斜坡病变的前内侧有困难；小脑牵拉重,入路经枕骨髁外侧入路 Far Lateral Transcondylar A,暴露斜坡下区、枕骨大孔、颅颈交界区 优点：处理斜坡下区及其相邻结构的病变切除2/3枕骨髁，需做枕颈融合,入路联合入路(Combined A.),斜坡上区和斜坡区病变：乙状窦后和颞下入路颞

29、下入路岩骨前部切除斜坡区和斜坡下区病变：经枕骨髁外侧入路迷路后入路,颞骨CT扫描上面神经,,Company Logo,一.面神经的走行,面神经是人体穿过骨管中最长的颅神经（约30mm）。为含有运动，副交感与感觉性纤维的混合神经 。,,Company Logo,,Company Logo,二.面神经的分段,面神经出脑桥后全长可分6段小脑脑桥角段内耳道段迷路段鼓室段（水平段）乳突段（垂直段）颞骨外段,,Company Logo,,Company Logo,,Company Logo,,Company Logo,三、颞骨CT上的面神经,未出现面神经,,Company Logo,内耳道段及迷路段,面神经出迷路段后有一膨大区，为膝状神经节，由此向前有一分支为岩大浅神经，向后为面神经鼓室段，此结构呈“T”型，垂直于岩大浅神经和面神经鼓室段的是面神经迷路段。,,Company Logo,鼓室段,自膝神经节起向后并微向下，经鼓室内壁的骨管，适在前庭窗上方，外半规管下方，到达鼓室后壁锥隆起平面（鼓室段和锥体段）,