1、心电图运动负荷试验,王哲训,心脏负荷试验的内容(一)心电图负荷试验 Master(二阶梯)试验 踏车试验 活动平板试验,(二)药物试验 潘生丁试验 多巴酚酊胺试验 腺苷试验 肾上腺素试验 心得安试验,历史回顾 1、1903年Einthoven发明了心电图(ECG) 2、1908年Einthoven最先从一位登了数层楼梯的病人身上记录到了运动引起的ST段下降,他对这一 重大发现未作出解释。 3、1918年Bousfield首次报告了自发性心绞痛病人三个标准导联上有ST段下降。 4、1928年Feil等发现“运动可诱发心绞痛,ST-T改变是供血不足的表现。 5、1929年Master发表了第一篇关
2、于心脏运动负荷试验的文章,引起世人重视,12年后也就是1941年 Maste和Jaffe才提出运动试验前后描记心电图,可以检出冠状动脉供血不足。 6、1942年Master等根据病人的性别、年龄和体重将负荷试验标准化,规定每级运动时间1.5min后改 为二倍、 三倍运动试验。以提高检出率。 7、计算机用于分析心电图以来的30余年的时间里,运动试验心电图实现了数字化、自动化管理 8、目前世界各国普遍采用活动平板和踏车试验。,常用运动试验的比较,活动平板试验,活动平板试验(Treadmill test)属于分级递增负荷试验,是目前国外最盛行的负荷试验。,运动试验检测CAD机制,通过运动提高心率增加
3、心肌耗氧量,检测冠状动脉供血情况,如冠状动脉明显狭窄,运动达到一定负荷量时,冠状血流量不能相应增加,既发生心肌缺血反映。,运动心电图的应用范围,1、冠心病的辅助诊断2、多支血管病变病人确定罪犯血管3、从冠心病人中筛选高危病人进行PTCA和CABG4、心肌梗死病人有无存活心肌或缺血心肌5、心肌梗死病人出院前运动处方的制定6、冠心病人介入治疗或CABG后再狭窄的判定7、评估冠心病病人预后8、心脏病内外科治疗疗效评定9、评定心脏功能,安排病人活动量10、体育疗法运动处方的制定11、运动员体力状态的鉴定12、飞行员体验,心肌缺血阈值测定,发生心肌缺血时心肌的工作负荷值,称为心肌缺血阈值 。心肌缺血发生
4、在运动峰值时,说明冠状动脉血流能适应静止到近极量工作负荷,患者缺血负荷阈值越高,反映冠状动脉病变程度越轻,如在低水平时6分钟出现心肌缺血改变,则反映冠脉狭窄严重。据有关资料报道,缺血在运动7分钟后(约10METS)发生,5年预后和无缺血表现的相同,而在运动3分钟(约5METS)或更早发生缺血,则5年内病变恶化及心血管死亡率4倍于7分钟组。 缺血负荷指标以缺血时达到的心率作为心肌缺血的心肌氧耗阈值,对判断冠心病和预后有很大的价值,其方法简便,故被广泛采用。,绝 对 禁 忌 症,1、急性心肌梗塞3日以内2、不稳定型心绞痛3、持续性室性心动过速,三度房室传导阻滞,逸搏功能低下者4、未控制的心力衰竭5
5、、严重高血压6、急性心肌炎、心包炎、心内膜炎7、严重主、肺动脉病变8、急性传染病9、癌症中晚期10、病人拒绝此项试验者,相 对 禁 忌 症,1、症状明显的非器质性心脏病2、贫血3、高热4、电介质紊乱5、肺动脉瓣高压6、精神失常7、药物过量8、固定频率的心脏起搏器,平板运动试验的应用,1,评估冠心病的预后,检出高危病人2 ,评估心肌梗塞患者的预后3、 确定冠心病的治疗效果4、了解冠心病患者缺血阈值,冠脉储备及心功能情况,诊 断 目 的,1、帮助诊断不明原因的胸痛2、早期检出高危人群中隐性冠心病患者3、检出和了解无痛性心肌缺血4、了解各种和运动有关症状的原因(晕厥,心悸,胸闷)5、了解运动引起的心
6、律失常6、早期检出不稳定性高血压,研 究 目 的,1、评估心律失常药物的疗效2、评估抗心绞痛药物的疗效3、评估药物对心功能改善的效果,康复治疗目的,1、指导心肌梗塞后患者的康复治疗2、指导心肌缺血患者的康复治疗3、指导其他心血管患者的康复治疗,阳 性 标 准,1、运动中或运动后发作心绞痛2、运动中或运动后发生缺血型ST段下降0.10mV,2mim。3、运动中或运动后发生ST段急性损伤型抬高0.20mV。4、运动中或运动后发生AMI.5、运动中或运动后发生缺血型T改变 对称性高尖。,运动试验阳性心电图改变解释,1、ST段下降:代表心内膜下心肌损伤2、ST段抬高:冠脉血流暂时中断3、T波高耸:内膜
7、下心肌缺血4、强阳性(ST段下降0.20mv),多支病变,运动发生心律失常的解释,1、发生传导阻滞:快频率依赖型传导阻滞2、发生早搏、室性心动过速、心房扑动与颤动: (1)缺血反应 (2)交感神经兴奋性增高所致,假阳性发生的主要原因,1、高血压患者2、左心室肥厚3、左束支阻滞4、植物神经紊乱综合症5、处于更年期的人群(女性更为突出)6、冠状动脉心肌桥7、预激综合症,运动试验引起的心电图正常改变,1、P波:运动试验时P波振幅增大,但形态无明显改变,心率超过120bpm/min时,即会引起引起T-P波融合,160bpm/min时,振幅可达静息时的2倍,有些患者可达5倍。2、P-Q间期:运动时P-Q
8、(P-R)间期正常的反应是缩短,反映运动时交感神经兴奋增加。3、QRS波群:一般无明显改变,但也可引起轻度缩短,引起QRS延长则肯定是异常的。4、Q-T间期:随心率加快,Q-T间期缩短。5、S-T间期:运动一般引起J点下移并随之形成 ST段呈上斜形下移,其斜度很大,正常女性在运动时引起的其他心电图改变和男性一样,但ST段可异常压低,呈水平型或轻度下垂形。6、T波:运动时T波振幅的变化个体差异很大,大部分是增高,反映T波振幅和心率的相关性,但许多健康人或运动员运动时可出现T波倒置或低平,文献报道这可能是运动时由于血液循环中儿茶酚胺增高,及其他非心脏原因所致。在开展运动试验的早期,曾把运动试验出现
9、的T波改变认为是诊断心肌缺血的重要指征。目前已明确运动试验时出现这些单独 的T波改变,无诊断意义,不作为冠心病的诊断依据。,非冠心病引起的ST段下降的常见原因,1、心室激动顺序异常:因除极化顺序异常,导致心肌复极化发生异常改变,称继发性ST-T改变,常见有左束支组滞,预激综合症。2、心肌肥大时,左室压力负荷过重,导致心内膜下相对心肌缺血。3、二尖瓣脱垂:此类患者安静时ST段压低,运动时加重或安静时正常,运动时出现ST段压低,原因尚不完全清楚。4、药物作用:许多药物能引起ST改变:(1)洋地黄类制剂(2)精神病药物:三环类或其他的抗忧郁药物。(3)降血压药物和血管扩张剂:硝酸甘油制剂,心痛定等血
10、管扩张剂,能 增加冠心病人运动耐受量,而不能预防运动引起的心肌缺血,故一般 不会产生假阴性结果。(4)阻滞剂,有减慢心率的负时性反应,使运动很难达到预期心率,一 般停药二天以上。(5)代谢因素:低血钾,甲状腺功能低下,甲亢可加重心绞痛及早期ST段 压低。,女性非缺血性ST段改变的机理,1、血管调节无力性ST段压低及Raynlod综合症,许多健康人,多见于中轻年女性,在安静时表现为非特异性ST段压低并伴有T波改变,在站立和过度通气时加重,这种现象称为“血管调节性无力”,多发生于过强的情感活动,同时常伴有胸痛和阳性家族史。常表现为静息时ST段异常,运动开始3-6分钟加重,但运动量在进一步增加或达亚
11、极量心率时或运动终止的即刻,反可使ST段及T波正常。2、 Raynlod综合症:这类患者表现为静息时12导联心电图完全正常,在站立及过度呼吸时出现ST段压低,运动时ST段压低加重,但达到运动终点时却恢复正常。这类患者常有交感神经张力过高,心导管检查发现,心排量高于正常人,而动静脉氧差较小,心率易变。此种ST-T改变的机理亦为血管调节无力的一种变异形。,适 应 症(用于评价),1、评价心功能等级。2、评价冠心病内科治疗效果(抗心绞痛治疗、饮食治疗、抗心律失常药物治疗等。)3、评价外科治疗或介入治疗效果(如冠脉搭桥术、PTCA)4、评价心肌梗塞病人预后。5、筛选高危病人进行进一步诊治等。,对冠心病
12、诊断的评价,综合5046例经冠脉造影确诊冠心病的患者运动试验对比结果 它 的诊 断敏感性为70%,特异性为79%,准确性为70%。,评价病变严重程度,运动引起ST段异常与冠状动脉狭窄75%的病变累及支数呈正比。 冠脉狭窄60%,预测敏感性61%、特异性73%,阳性率在单支、双支、 三支及左主干冠心病中分别为40 %-80%、63%-91%及76%-100%。假 阳性率分别为57%、34%及8%,5年存活率分别为88%、86%及75%。,代 谢 当 量,代谢当量(The metebolic equivalent)的含义是指静息坐位时每分钟每公 体重的氧耗量(即 1 MET=氧耗量315ml/mg
13、) 表2-4 极量运动能量代谢当量的意义,不同年龄、性别正常人最大氧摄取量与能量代谢当量,不同年龄、性别的正常人最大氧摄取量与能量代谢当量,平板运动实验在急性心肌梗塞患者中的应用,心肌梗塞后的运动试验自1971年Sweden等首先开展以来,已在国内外广泛开展,被用于了解心肌梗塞后患者预后及心功能。目前分两个阶段进行,一:急性期(心肌梗塞后7-10天)。二:恢复期(心肌梗塞后3-6周)。并根据结果检出高危、中危、低危患者。,一:运动试验对急性期心肌梗塞患者,高、中、低组的分类,1、低危组:能耐受4METS运动量,收缩压能达到110mmHg,最大心率能达到120-130bpm,而无心绞痛和ST段异
14、常者。一年存活95%。2、中危组:运动量4METS而出现心绞痛或ST段下移0.2mv,这种患者常需要在梗塞后3周再进行一次症状限制性运动试验,进一步鉴别。3、高危组:运动引起左室功能不全或运动量4METS,运动时收缩压110mmHg.,二:运动试验对恢复期,高、中、低组的分类,1、低危组:运动能达到6METS,而无心绞痛或ST段改变,该组危险性低,无进一步造影的必要。2、中危组:运动能达到5METS,运动时收缩压110mmHg,或出现严重的心肌缺血改变,如心绞痛或ST段 下移0.2mv,最大心率130bpm.3、高危组:根据美国心脏病学会1986年提出标准,如在运动中和运动后有如下者,提示有严
15、惩的冠脉病变为高 危组:1)不能完成Bruce方案二级或运动负荷6.5METS2)在症状限制性运动最大心率120bpm(未用-阻滞剂)3)在心率120bpm或运动负荷6.5METS。4)5个以上导联出现水平型或下垂型ST段压低5)运动中或运动后收缩压较安静时或前一级运动时下降10mmHg.6)ST段抬高或U波倒置。7)发生室速或严重的心绞痛。,心肌梗塞后运动试验终止的指标,患者要求终止者显著的症状:胸痛,疲劳,头晕,呼吸困难,咳嗽,中枢神经系统症状等。最大心率120bpm(应用阻制剂者 110bpm)收缩压较静止时降低严重室性心律失常(频发,多源,成串,室早,室速)ST段抬高 1mm或ST段下
16、移2mm心率运动反应异常,受 试 者 的 准 备,1、严格筛选适应症:男性30岁以上,女性50岁以上,要求病人家属签字,避免医疗纠纷。2、检查前一天洗澡,准备一双运动鞋或运动袜,松紧度适宜3、运动前3小时不进食、不吸烟、不饮酒4、向受检者介绍运动试验的注意事项和方法,避免过度紧张。,运 动 过 程 中 注 意 事 项,1、选择优质电极,避免干扰。2、开始逐渐加大坡和速度3、使受检者很快进入正确的运动姿态。4、运动过程中时刻注意患者的症状、全身反应和血压情况,遇有紧急情况立即停止试验。5、结束试验时应逐渐停止运动。,运 动 试 验 终 止 绝 对 指 征,1、发作心绞痛,急性冠脉闭塞。2、达到目
17、标心率3、心电图出现阳性指征4、血压下降伴全身反应、面色苍白、出冷汗5、病人要求终止试验6、严重心律失常如室速、室颤7、仪器设备故障,运动试验终止相对指征,1、发生缺血型ST段下降0.10Mv2、胸痛加重3、血压显著升高或下降4、快速心律失常,如AVRT、PSVT、AF、Af5、出现束支阻滞、W-P-W,不能区分真、假阳性6、突然发生缓慢性心律失常、传导阻滞、停博。,运动试验并发症,Rochmis等收集73个医疗中心17万受检者(Master试验占23%,分级负荷试验平板和踏车占73%),死亡16例,死亡率0.01%。其中8例于运动当即死亡,另8例于试验1周内死亡,4例有非致命性并发症。 我国
18、有因运动试验引起死亡的例子。 中国人民解放军总医院自1978年开展活动平板试验以来,发生急性心肌梗2例,经PTCA或溶栓后再通,心室颤动3例,电击复律成功,心脏停搏3例,复苏成功。 运动试验引起的心律失常有束支阻滞、早搏、心动过速、心房扑动与颤动。 低血压休克、心绞痛等时有发生。 其他并发症、肌肉酸痛等一周后恢复。,急 救 措 施,1、配齐各种急救药品和器材、除颤器、氧气。2、医师、技师同时在场。3、发生危急情况紧急抢救,室颤者除颤,冠脉闭塞者PTCA、溶栓。4、病情稳定后立即转入CCU病房继续监护。,负荷试验敏感性、特异性、准确性,有冠心病者检测异常为真阳性,检测正常为假阴性:无冠心病者检测正常为真阴性,检测异常为假阳性。敏感性= 真 阳 性 100 真阳性+假阴性 特异性= 真 阴 性 100 真阴性+假阳性 准确性= 真 阳 性 100 真阳性+假阳性,Good Selling!,
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