1、浅谈内科临床思维带教,温州医科大学附属第一医院血液内科 梁彬,什么是临床思维,希波克拉底（Hippocratic）：“医学家就是哲学家”,主要是探因思维和推理思维，包括诊断的思维、治疗的思维,邓家栋:能不能成为好的临床医生、成为出色的专家,关键在于有没有科学的临床思维方式,临床思维的要素,具备扎实的医学理论知识-前提临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程,整体性原则：不孤立地看待每一项异常的表现，要在全局和整体中衡量其意义；重视阳性检查所见，但不能忽视阴性结果的意义一元论原则：尽量用一元论来解释复杂的临床
2、表现，但不放过任何细微的异常，特别是未得到合理解释的现象，当一元论无法解释的时候，也要想到二元甚至多元论。,临床思维基本原则,辩证性原则：诊断原发病以前必先排除继发的可能 如高血压病原发性高血压 原发性醛固酮增多症 诊断功能性疾病以前必先排除器质性 如肠易激综合症 诊断良性病必先排除恶性可能 常见病和少见病、病原性和医源性、有病和无病,临床思维基本原则,动态化原则：注意当地当时的常见病多发病：如流行性出血热，甲流注意特殊人群中的多发病：如AIDS患者的卡氏肺注意时代变化带来的病种变化：如传染病、心血管病等安全性原则：能无创解决的不使用有创方法不给患者造成损伤而能得到诊断最理想，但若不得到活体组
3、织病理结果不能确诊者，要适时进行有创检查,临床思维基本原则,诊断过程图解,住院医师临床思维培训的方法,课堂教学案例模拟教学临床思维选修课小讲课（理论知识讲解及临床思维训练）查房（日常查房和教学查房）病例讨论建立住院医师规范化培训典型病例库,病例一：郁闷的贫血商人,男性，42岁，商人。主诉：乏力、面色苍白伴浓茶样尿1月，加重1周。现病史：1月前因精神郁闷每日饮白酒约1斤后出现乏力、面色苍白并逐渐加重，1周前出现上二楼即感心悸、偶有耳鸣，无视物模糊。偶有阵发性腹部绞痛，无返酸、嗳气，无柏油样便。每日尿色加深，呈浓茶样，无酱油样尿。无发热、畏寒、寒颤、无腰部疼痛。无牙血、鼻衄，无皮肤瘀点瘀斑。无全身
4、骨关节疼痛。体检：P 110bpm，重度贫血貌，颜面苍黄，巩膜轻度黄染，浅表淋巴结无肿大，胸骨无压痛。双肺呼吸音清，律齐，心尖区/收缩期吹风样杂音；中下腹部压痛，肝脾肋下未及。,病例特征,中年男性起病隐袭，病程1月发病前有饮酒史，既往体健，无服药史贫血：缺氧症状、贫血貌、皮肤苍黄、窦速、心尖区杂音黄染：巩膜黄染、浓茶样尿腹痛伴中下腹压痛,诊断第一步,是否贫血？贫血的程度？除了贫血还有什么表现？皮肤黄染、浓茶样尿腹痛下一步的实验室检查？,实验室检查,RBC 2.5 Hb 65g/L HCT 0.19 RDW 0.21RET 0.18WBC 5 109/L N 0.70 L 0.26 M 0.04
5、 BPC450 109/LMCV=76fL MCH=26pg MCHC=34%,小细胞正色素性贫血增生性贫血红细胞大小不均血小板增多,红细胞形态偏小，见少量球形红细胞，嗜碱点彩红细胞易见,实验室检查,LDH 350U/LTB 45mol/L DB 7 mol/L ALT、AST、ALB、TP正常 尿胆原（+）尿胆红素（-）黄疸的特点：肝细胞性黄疸阻塞性黄疸溶血性黄疸,知识点：溶血性贫血的诊断从先确定存在溶血开始，按溶血部位进一步判断病因,本例的鉴别诊断,小细胞性贫血,缺铁性贫血慢性病性贫血地中海贫血铁粒幼细胞贫血,溶血性贫血,获得性免疫性非免疫性先天性膜异常酶异常血红蛋白异常,腹痛急性血管内溶
6、血肠道病变,下一步要做的事情？,病史和体检溶血试验、铁指数,诊断思维：患者存在多个主要临床表现特点时可以从最容易鉴别的特点入手得出初步结论，再用该结论解释其他的临床特点；也可综合多个特点进行鉴别。一个原则就是尽可能用“一元论”来诊断。,进一步的实验室检查,铁蛋白 1046 ug/L证实溶血的其他实验：Coombs (-)、游离血红蛋白、结合珠蛋白正常、尿Rous试验(-)B超：肝脏正常，脾脏增厚,结合小细胞性贫血，提示铁利用障碍,补充病史和体检,病史：饮酒的方法和器具体检,铅线：以门齿、尖齿及第一臼齿的齿龈边缘多见,血铅含量,225g/L铅中毒国际血铅标准100g/L世界发达国家儿童血铅60g
7、/L为相对安全儿童铅中毒的分级100199g/L：血红素代谢受影响，神经传导速度下降200499g/L：铁锌钙代谢受影响，出现缺钙、缺锌、血红蛋白合成障碍，可有免疫力低下、学习困难、注意力不集中、智商水平下降或体格生长迟缓等症状500699g/L：可出现性格多变、易激怒、多动症、攻击性行为、运动失调、视力和听力下降、不明原因腹痛、贫血和心律失常等中毒症状；700g/L：可导致肾功能损害、铅性脑病（头痛、惊厥、昏迷等）甚至死亡。,本例的诊断,亚急性铅中毒溶血性贫血,18,病例二 淋巴瘤？,男性，65岁，退休。主诉：发现右颈部淋巴结肿大1月。现病史：患者于1月前无意中发现右侧淋巴结肿大，约黄豆大小，无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰，无胸痛、咯血，无腹痛、黑便，无体重减轻，2周前至市二医就诊，行淋巴结活检术，术后病理报告：小细胞肿瘤，淋巴瘤可能性大，为进一步治疗来我院。既往史：体健，否认肝炎、结核病史。个人史：不嗜烟酒。婚育史：已婚，育2子1女，体健。家族史：父母体健，家族中无结核病、肿瘤疾病史。,体格检查,未见贫血貌，皮肤未见瘀点、瘀斑，巩膜无黄染；右颈部可见一手术疤痕，浅表淋巴结未及，胸骨无压痛心肺（-）腹软，无压痛，肝脾肋下未及。四肢关节正常，神经反射存在，病理征未引出,诊断和鉴别诊断？进一步检查？治疗？,谢 谢！,
