医疗机构校验现场核查表.doc

1、医疗机构校验现场核查表单位名称： 填表日期 年 月 日卫生局卫生监督所二一三年五月2医疗机构校验现场核查需提交的材料 1、 医疗机构校验现场核查表 ； 2、 医疗机构执业许可证正、副本及复印件； 3、医疗机构人员名录，同时提交卫生技术人员专业技术职称、医师资格证书、医师执业证书、护士执业注册证书及复印件； 4 卫生行政部门需要提交的其他材料。 注：1、申报材料装订成册，纸张大小：A4；装订顺序：封面目录申报材料其它。2、所有需要提交的申报材料须符合以下要求：资格证明证件、许可证、营业执照等均为审原件留复印件，复印件上需本人签字或单位盖章并注明“与原件相符” ；资信证明、非在职证明等须提交原件3

2、医疗机构注册登记的基本情况医疗机构名称： 级别登记号（医疗机构代码）： 医疗机构地址：设置单位（人）：主管单位：所有制形式： （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ）服务对象： （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ）服务方式： 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 法定代表人： 主要负责人：诊疗科目：预防保健科( )、内科( )、外科( )、妇科( )、产科( )、妇女保健科( )、儿科( )、儿童保健科( )、眼科( )、耳鼻咽喉科( )、口腔科( )、皮肤科( )、医疗美容科外科( )、皮肤科( )、中医科( )、口腔科( )( )

3、、传染科( )、肿瘤科( )、急诊医学科( )、康复医学科( )、精神科 ( )、医学检验科( )、病理科( )、医学影像科( )、核医学( )、超声诊断( )、介入放射学专业( )、中医科内科( )、外科( )、妇科( )、骨伤科( )、针灸科( )、推拿科( )、肛肠科( )、肿瘤科( )、老年病科( )( ) 中西医结合科内科( )、外科 ( )、儿科( )、妇科( )、皮肤科( ) ( )、结核病科( )、职业病科( )、运动医学科( )、麻醉科( )床位数： 牙椅数：医疗机构执业许可证有效期限： 年 月 日至 年 月 日经营性质： 1、营利性医疗机构 2、非营利性医疗机构 （ ）占地

4、面积 m 2建筑面积 m 2绿化面积 m 2建筑面积中业务用房面积 m 2校验情况：电话： 传真： 邮政编码：是否持有母婴保健技术服务执业许可证是( ) 否( )许可项目：是否持有医疗美容服务执业许可证 是( ) 否( ) 许可项目：4是否持有麻醉、第一类精神药品印鉴卡是( ) 否( )发证时间：是否持有放射诊疗许可证 是( ) 否( )许可项目：医疗机构人员情况表职工总数 人 其中卫生技术人员数 人 行政后勤人员数 人主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士医生主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士药剂人员主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士检验人员主任护

5、师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员护理人员主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士放射技术人员高级工程师 工程师 助理工程师 技术员工程技术人员研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员研究人员教授 副教授 讲师 助教教学人员高级会计师 会计师 助理会计师 会计员财会人员管理人员 工人5营养师 营养士康复治疗人员 助产士乡村医生 村卫生员其他人员医疗机构人员名录机构名称： 科别 姓名 性别 医师护士资格证书编号 医师护士执业证书的执业地点医师执业证书的执业科目备注6注：表后附本人身份证、职称证、资格证、执业证复印件（A4 ）医疗机构仪器设备情况表基本设备基本设备：诊桌（ ）、诊椅（

6、）、方盘（ ）、纱布罐（ ）、诊察凳（ ）、听诊器（ ）、血压计（ ）、体温表（ ）、 压舌板（ ）、 药品柜（ ）、紫外线消毒灯（ ）、污物桶（ ）、高压灭菌设备（ ）、处置台（ ）。 口腔诊所：光固化灯（ ）、超声洁治器（ ）、空气净化设备（ ）、高 压灭菌设备（三次预真空）（ ）急救设备：氧气瓶（袋）（ ）、开口器（ ）、牙 垫（ ）、口腔通气道（ ）、人工呼吸器（ ）。临床诊疗设备：呼吸机( )、电动吸引器( )、自动洗胃机( )、心电图机( )、心脏除颤器( )、心电监护仪( )、多功能抢救床( )、万能手 术床( )、无影灯 ( )、麻醉机( )、胃镜( )、妇科检查床( )、冲洗

7、车( )、裂隙灯( )、牙科治 疗椅( )、牙 钻机( )、银汞 搅拌机( )、500MAX 光机( )、彩色 B 超( )、冷冻切片机( )。临床检验设备：、显微镜( )、血球 计数仪( )、分析天平( )、离心机 ( )、接种器具( )、钾钠氯分析仪( )、尿分析仪( )、石蜡切片机 ( )、CO2 培养箱( )、厌 氧培养箱( )、生化分析仪( )、酶标洗板机( )、酶标分析仪( )、光电 比色计( )、超 净工作台( )。供应室设备：手套烘干上粉机( )、蒸 馏器( )、高 压灭菌设备 ( )、下收下送密闭车( )、常水、热水、净化过滤系统( )、冲洗工具( )、净物存放、消毒 灭菌密

8、闭 柜( )、热源监测设备( 恒温箱、净化台、干燥箱)( ) 。名 称 数 量 大型仪器设备是否具有许可证 操作人员是否具有上岗证1、伽马刀 是( ) 否( ) 是( ) 否( )2、核磁共振成像仪（MRI） 是( ) 否( ) 是( ) 否( )3、CT 是( ) 否( ) 是( ) 否( )4、钴-60 治疗仪 是( ) 否( ) 是( ) 否( )5、加速器 是( ) 否( ) 是( ) 否( )6、1000 mA 以上 X 光机 是( ) 否( ) 是( ) 否( )7、 - 照相机 是( ) 否( ) 是( ) 否( )大型仪器设备8、体外循环机 是( ) 否( ) 是( ) 否(

9、)79、血液透析机 是( ) 否( ) 是( ) 否( )设备名称 产地、品牌、 规格、型号 数量 使用科室有与开展的诊疗科目相应的其他设备医疗机构负责人签名： 卫生监督员签名：年 月 日 年 月 日医疗机构校验现场审查标准（试行）(医院及设置床位的其他医疗机构)审查标准 分值 审查方法 得分扣分理由一、医疗机构基本标准符合情况（ 70 分）1.床位设置符合医疗机构基本标准要求及医疗机构执业许可证登记内容10依据医疗机构基本标准，核 查实际开放床位数。床位配置低于基本标准低限扣 5 分，相差 50%以上扣 10 分2.科室设置达到医疗机构基本标准要求，符合医疗机构执业许可证登记内容15核查医疗

10、机构科室设置。必设诊疗 科目或科室每缺 1 个扣 5 分3.人员配备达到医疗机构基本标准要求 20核查医生、护士、卫技人员花名册和资格、执业、职称证，人员与科目相符。每床位配备卫生技术人员比例不达标的扣 5 分；人员职称不达标扣 5 分；每个诊疗科目或科室无注册医师扣 10 分，其它人员配备不达标扣 5 分4.房屋建筑达到医疗机构基本标准，诊疗功能分区合理10核查业务用房、诊疗室、输液室、处置室等。建筑面积不合要求扣 5 分，诊疗功能分区、流程不合理扣 5 分5.设备配备达到医疗机构基本标准要求；甲、乙类大型医用配置符合规定10核查基本设备配备和专科设备。核 对医院甲、乙类大型医用设备配置 许

11、可证。设备配备不合要求,每缺 1 件扣 5 分。 设备无配置许可证,每缺 1 件扣 3 分86.医疗机构工作制度、人员岗位职责齐全、落实5核查医疗机构工作制度、人员岗 位职责。医疗机构工作制度、人员岗位 职责不健全的扣 2 分；未落实扣 3 分二、相关法律、法规、规章执行情况（80 分）1.医疗机构依法依规执业情况 301、核查医疗机构执业许可证 核准登记项目与医疗机构实际情况（核准项目变动应先办理申请变更登记手续）；2、医疗机构名称及各专科名称命名符合规范要求，未经批准，不得以“中心”等冠名。实际开放床位数增加未及 时变更，扣 5 分；超范围（超核准诊疗 科目、超技术准入项目）执业扣 5 分

12、/项；无人员配备的诊疗科目未及时注销扣 5 分；其它项目变动未办理申请手续扣 5 分/项；机构、科室名称使用不规范扣 5 分3、外设门诊及医疗点经卫生行政部 门设置审批和执业登记注册；一处未经审批注册扣 10 分4、医疗机构将医疗场所、科室对外出租、承包，扣 20 分5、校验周期内，受卫生行政处罚一次扣10 分，三次以上（含三次），本校验期校验不合格2.医护人员依法依规执业 301、对照值班表或处方、医嘱，核查医师资格证书、医师执业证书、护士执业证书及其他岗位证书，审查 医护人员依法执业情况。发现一例人 员违规扣5 分2、校验周期内，医务人员因医疗违法行为受到行政处分或处罚一人/次扣 6 分，

13、出现五人/次以上（含五次），本校验期校验不合格3.医院感染管理符合相关规定 10查感染性疾病科、口腔科、手术室、ICU、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、检验科、消毒供应中心等部门消毒隔离和医疗废物处置情况。一 处不符合规定扣 1 分。4、医疗广告和互联网医疗信息服务符合相关规定10发布虚假违规医疗广告、发布的广告未经卫生行政部门审批、互联网医疗保健信息服务不符合相关规定、医疗机构内外未张贴违规 虚假宣传材料等；一处扣 5 分三、医疗质量和医疗安全保障措施的落 实情况（50 分）1.成立医疗质量、病案、药事、设备、输血等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、5查阅文件、记录及有

14、关资料。无印证资料、无管理组织不得分，质量管理组织缺一个扣 2 分，人员结构不合理扣 2 分；管理组织不按时活动扣 2 分9分工明确，按计划定期活动2.有医疗质量管理部门，对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制5 查阅相关资料。监督、检查不到位扣 2分，发现问题无整改措施扣 2 分3.严格执行诊疗、护理常规、规范 6抽查医生、护士各 2-5 名。询问诊疗、护理常规知识，1 人不合格扣 1 分4.严格贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度。核心制度执行到位。疑难危重病例讨论、三级及以上手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到 100%10一、重点

15、查看以下制度执行情况： 首诊医师负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病人讨论制度、交接班制度、 查对制度、病历书写规范与管理制度、临床用血 审核制度等，1 项制度执行不到位扣 2 分；二、查阅资料、现场察看、暗访，抽查手术病历 30 份（包括死亡病历 5 份、疑 难危重病例病历 10 份）。1 份不符合要求扣1 分，扣完为止5.严格执行病历书写规范、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理规范以及手术分级管理规范5抽查门诊病历 10 份，住院病历 20 份（含手术病历 10 份），处方 50 张。病例书写不符合规范一份扣 1 分，抗

16、菌 药物使用不合理每例扣 1 分，未经审 批和准入擅自开展超范围手术，或其他 诊疗技术，扣 2 分6. 病案及时归档，按国际疾病分类ICD9、ICD10编码，无丢失等现象4 病案管理不到位，扣 2 分，发现病案丢失扣 3 分7.医技科室严格按照有关规范开展工作 5查阅检验、影像、药剂、输血等科室资料、现场察看。一处不符合规定扣 1 分8、病房管理符合相关规定 10无病人探视、陪客制度，缺一项扣 1 分，加床率超过 20%扣 1 分，超过 30%扣 2分，超过 50%扣 3 分，病房内男、女病人混住，一人扣 3 分。四、医疗机构不良执业行为记 分医疗机构不良执业行为积分情况查阅医疗机构不良执业行

17、为积分本，并提供不良执业行为的整改报告或意见，年度不良执业行为评分超过 12 分， 给予 1-6 个月的暂缓校验期。合计 200医疗机构负责人签名： 卫生监督员签名：年 月 日 年 月 日10注：1、缺项内容的相应分值可不 计，其余分 值折合成百分率；2得分率80% 的为校验现场审查合格；80%得分率60%的为校验现场审查基本合格；得分率60% 的为校 验现场审查不合格；基本合格和不合格的提出整改要求；现场审查不合格的，登记机关作出“暂缓校 验” 结论，并根据情况给予 1-6 个月的暂缓校验期3现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接认定为不合格；附件 2医疗机构校验现场审查标准

18、（试行）（门诊部、诊所等未设置床位的医疗机构）校验内容 分值 评分细则 得分 扣分理由一、医疗机构基本标准符合情况（50 分）1人员配备达到医疗机构基本标准 20核查医生、护士、卫技人员花名册和资格、执业、职称证，人员与科目相符，人员配备不达标每人扣 2 分2科室设置达到医疗机构基本标准要求，符合医疗机构执业许可证登记内容5 核查医疗机构科室设置，必设诊疗 科目每缺1 个扣 5 分3业务用房达到医疗机构基本标准，功能布局合理，应做到诊疗室、处置室、治疗室等各室分开，诊疗功能分区、流程合理8核查业务用房面积、诊疗室、处置室、治疗室等，房屋面积不达标不得分，各室未分开扣5 分4设备配备达到医疗机构基本标准 10核查基本设备配备和专科设备，设备配备不合要求,每缺 1 件扣 2 分5医疗机构工作制度、人员岗位职责齐全、实用 7核查医疗机构工作制度、人员岗 位职责，每少 1 项扣 2 分；不实用扣 1 分二、依法执业情况（50 分）