危重患者技术规范全.doc

1、危重患者技术操作规范第一章 护理评估一、 生命体征测量（一）体温测量1、评估和观察要点（1）评估患者病情、意识及合作程度（2）评估测量部位和皮肤状况（3）评估患者发热状况、判断发热类型。2、操作步骤（1）根据患者病情选择合适的体温测量方式（腋下、口腔、直肠）（2）腋下测温：需擦干腋窝，将体温计水银端放于患者腋窝深处并紧贴皮肤，10 分钟后取出读数。（2）口腔测温：将口表水银端斜放于患者舌下，让患者紧闭口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3 分钟后取出读数。（3）直肠测温：患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部，润滑肛表水银端，轻轻插入肛门 34CM，3 分钟取出读数。3、指导要点（1）告知患者测量体温的必要性

2、和配合方法（2）告知患者测量体温前 30min 应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。（3）指导患者处理体温计意外损伤后，防止汞中毒的方法。（4）指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆炸。4、注意事项（1）婴幼儿、意识不清或不合作者测温时，护士不宜离开。（2）婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温。（3）进食、吸烟、面颊部做冷、热敷患者应推迟 30min 后测口腔温度。（4）腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者，不宜腋下测温；沐浴后需等待 20min 后再测腋下温度。（5）腋下、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测量

3、法。（6）体温和病情不相符合时重复测温，必要时可同时采取两种不同的测量方式作为对照。5、判断（1）生理情况：一天内体温有波动，但波动不超过 1，早晨低,下午高；不同人群：老年人低，月经前或妊娠妇女较高。（2）发热的判断：口温标准：低热：37.537.9；中等热度：3838.9；高热：39-40.9；超高热：41。（3）低热的判断：体温低于正常范围称为体温过低，若体温低于 35称为体温不升。（二）脉搏、呼吸测量1、评估和观察要点（1）评估患者病情、意识及合作程度。（2）了解患者用药情况（3）确认患者在测量前 30 分钟无过度活动，无紧张、恐惧及情绪强烈波动。2、操作步骤（1）用食指、中指、无名指

4、的指腹按于患者桡动脉处或其他浅表大动脉处测量。（2）脉率异常应测量 1min；如发现患者有心律不齐或脉搏短绌，应两人同时分别测量心率和脉率。（3）保持测量脉搏姿势不动，观察患者胸部、腹部起伏，计数呼吸频次。（4）危重患者呼吸不易被观察时，将少许棉絮置于患者鼻孔前，计数 1min 棉絮被吹动的次数。3、指导要点告知患者测量前如有剧烈活动或情绪激动，应先休息 1520min 后再测量。4、注意事项（1）当脉搏细弱难以触诊时，可用听诊器听诊心率 1min 代替。（2）偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏（3）除桡动脉外，可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉等。（4）不可用拇指诊脉，脉搏及呼吸

5、异常的患者应数足 1 分钟。（5）测量呼吸时宜取仰卧位。5、判断（1）安静状态下，成人脉率超过 100 次分称速脉，低于 60 次分为缓脉。脉搏强大有力称洪脉，脉搏细弱无力称丝脉；如脉搏细速、不规则、心率快慢不一、心音强弱不等，同一时间内，脉率低于心率则为脉搏短绌。（2）成人每分钟呼吸次数小于 10 次为呼吸减慢，大于 24 次为呼吸增快；吸气时间延长，出现三凹征见于吸气性呼吸困难，呼气时间延长为呼气性呼吸困难，吸气与呼气均感费力则为混合性呼吸困难；节律改变如呈周期性，由慢、浅变深、快，达高潮后又转为浅慢为潮式呼吸，呼吸和呼吸暂停现象交替出现为间断呼吸；呼吸深而规则为深度呼吸（库斯莫呼吸） ，

6、呼吸表浅、不规则为浮浅呼吸。二、意识障碍评估1、评估和观察要点（1）了解患者起病时间、发病前后情况、诱因、病程、程度。（2）了解患者有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤粘膜出血及感觉与运动障碍等相关伴随症状。（3）了解患者病史，有无服毒及毒物接触史。2、操作步骤（1）迅速准确询问病史：包括起病方式、首发症状、伴随症状、发生环境及既往病史等。（2）根据患者语言反应，了解其思维、反应、情感活动、定向力等。（3）观察瞳孔，注意两侧瞳孔的形状、对称性、边缘、大小及对光反应情况。正常瞳孔为 25mm，调节反射两侧相等。如果瞳孔直径小于 2mm 为瞳孔缩小，直径小于 1mm 称针尖样瞳孔。3、指导要点告知患者

7、检查时放松4、注意事项（1）检查瞳孔时应询问患者有无白内障、义眼等情况（2）运用了特殊药物如扩瞳药物的患者瞳孔的变化与患者实际病情可能会出现不一致的现象，需结合其他症状进行综合判断。5、判断嗜睡：患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单、缓慢回答回题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。意识模糊：程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。昏迷：最严重的意识障碍，可分

8、为浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。意识完全丧失，对各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。备注：临床上采用格拉斯哥昏迷评分量表（GCS）对意识障碍及其严重程度进行观察与测定，15 分表示正常，总分低于 7 分者为浅昏迷，低于 3 分者为深昏迷。格拉斯哥昏迷评分量表子项目 状 态 分

9、 数自发性的睁眼反应 4声音刺激有睁眼反应 3疼痛刺激有睁眼反应 2睁眼反应任何刺激均无睁眼反应 1对人物、时间、地点等定向问题清楚 5对话混淆不清，不能准确回答有关人物、时间、地点等定向问题4言语不流利，但可分辨字意 3言语模糊不清，对字意难以分辨 2语言反应任何刺激均无语言反应 1可按指令动作 6能确定疼痛部位 5对疼痛刺激有肢体退缩反应 4疼痛刺激时肢体过屈（支皮质强直） 3疼痛刺激时肢体过伸（支大脑强直） 2运动反应疼痛刺激时无反应 1三、 镇静评估镇静和躁动的主观评估（一）Ramsay 评分分数 状态描述1 患者焦虑、躁动不安2 患者配合，有定向力、安静3 患者对指令有反应4 嗜睡，

10、对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6 嗜睡，无任何反应（二）肌肉运动评分法（MAAS）分数 描 述 定 义7 危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来6 躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿，不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）5 烦躁但能配 合 无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令4 安静、配合 无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令3 触摸、叫姓 名有反应 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸

11、或大声叫名字时有肢体运动2 仅对恶性刺 激有反应 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动1 无反应 恶性刺激时无运动判断：理想的镇静水平，是既能保证患者安静入睡又容易被唤醒。四、 徒手肌力评估肌力是指肌肉在收缩或紧张时所表现出来的能力，以肌肉最大兴奋时所能负荷的重量来表示。1、评估和观察要点（1）评估患者病情、意识及合作程度（2）了解患者病史及用药情况2、操作步骤告知患者测量体温的必要性和配合方法告知患者测量体温前 30min 应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。指导患者处理体温计意外损伤后，防止汞中毒的方法。指导患者切忌把体温计放在热吕中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆炸。

12、3、指导要点让患者在测试时保持正确的姿势4、注意事项患者疲劳、运动后或饱餐后不宜进行。应首先测试健侧同名肌。测试中如有疼痛、肿胀或痉挛，应在结果记录中注明。骨折未愈，严重骨质疏松，关节及周围软组织损伤，关节活动度极度受限，严重的关节积液和滑膜炎等禁忌作徒手肌力测试。5、判断徒手肌力测试分级法（MAC 分级）分级 状态描述0 肌肉无任何收缩 肌肉可轻微收缩，但不能引起关节活动 在减重状态下能做关节全范围运动 能抗重力做关节全范围运动，但不能对抗阻力 能抗重力，抗一定阻力做关节全范围运动 正常肌力五、 疼痛评估疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。1、评估和观察要点

13、评估患者疼痛的部位、性质、程度、发生及持续的时间，疼痛的诱发因素、伴随症状，患者的既往史及患者的心理反应；应用疼痛评估表评估疼痛的严重程度。评估生命体征的变化。2、操作步骤根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位。解释与疼痛有关的问题。给予患者舒适安静的环境。遵医嘱给予治疗或药物，并观察效果和副作用。3、指导要点告知患者及家属减轻和避免疼痛的方法，包括听音乐、分散注意力等放松方法。4、注意事项遵医嘱给予止痛药缓解疼痛症状时应注意观察药物疗效和副作用。对患者使用恰当的语言和术语。5、 判断WHO 四级疼痛分级法：分级 状态描述0 级 无痛1 级 轻度疼痛：有疼痛但不严重，尚可忍受，睡眠不受影响2 级

14、 中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛剂3 级 重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛剂六、 压疮风险评估压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。1、评估和观察要点评估发生压疮的危险因素，包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度。评估患者压疮易患部位。2、操作步骤使用压疮危险因素评估表评估患者。协助患者定时变换体位或采取局部减压措施。保持患者皮肤清洁无汗液，衣服及床单元清洁干燥、无皱褶。根据病情使用皮肤保护剂。每班严密观察并严格交接患者皮肤情况。3、指导要点告知患者及家属

15、预防压疮的措施。指导患者加强营养，保持皮肤清洁干燥。4、注意事项感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋。禁止按摩压红部位的皮肤。选用压疮预防器具，不宜使用橡胶圈状物。5、判断Norton 评分14 分，则患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施参数 身体状况 精神状况 活动能力 灵活程度 失禁情况结果好 一般不好极差思维敏捷无动于衷不合逻辑昏迷可以走动帮助下可走动坐轮椅卧床行动自如轻微受限非常受限不能活动无失禁偶有失禁常常失禁完全大小便失禁分数 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1第二章 监测技术一、 中心静脉压监测中心静脉压（CVP）是指腔静脉与右房交界处

16、的压力，反应右心前负荷的指标。正常值为：5-12cmH 2O。1、评估和观察要点评估患者的病情，合作程度，体位及凝血状况。评估患者中心静脉压是否通畅、置管深度、穿刺部位的皮肤情况。2、操作步骤操作前先连接测压系统，用压力导线连接压力套装与监护仪，设定 CVP 监测的数据与波形的参数。连接压力套装与中心静脉导管，与置入标有“distal”的一腔相连接。患者取平卧位，将传感器置于腋中线第四肋间，校正零点，测压，记录。3、指导要点告知患者监测中心静脉压的目的、方法和注意事项，取得患者配合。4、注意事项避免管道打折扭曲，保持测压管道通畅，无空气。每天检查穿刺部位的皮肤有无红肿、脓性分泌物。每次测压前均

17、要校正压力传感器零点。每天更换冲管的生理盐水。预防血液和输液从导管流出。二、有创动脉血压监测1、评估和观察要点评估患者病情、体位、自理能力及合作程度。评估动脉搏动情况及侧支循环情况。2、操作要点加压袋用 300mmHg 的压力对生理盐水袋加压。肝素盐水冲洗导管，调整监护仪至动脉血压监测。患者取平卧位，将传感器置于腋中线第四肋间平齐的位置，调整测压零点后开始持续监测。动态观察患者血压、压力波形并准确记录。3、指导要点告知患者此操作的目的及意义，取得患者的合作。指导患者妥善保护穿刺部位，防止导管移动或脱出。4、 注意事项确认各连接处连接紧密，压力监测装置内无气泡。保持测压管路连接紧密、通畅。每班调

18、定零点，对监测数据、波形有疑问时随时调零。每天更换生理盐水。注意观察动脉置管远端肢体血供及皮温情况。每天检查穿刺部位皮肤情况。三、 脉搏血氧饱和度（SPO 2 ）监测1、评估和观察要点评估患者的意识、吸氧浓度、自理能力和合作程度。评估患者指（趾）端循环、皮肤完整性和肢体的活动情况。2、操作要点确保监护仪、血氧饱和度传感器性能良好，导线连接紧密。患者取合适体位，清洁患者的指（趾）甲及周边皮肤。选择放置传感器的合适位置，接触良好，松紧度适宜。调整适当的报警界限。3、指导要点告之患者及家属影响监测效果的因素。4、注意事项观察监测结果，发现异常及时报告医生。患者发生休克、体温过低、使用血管活性药物及贫

19、血等；周围环境光线太强、电磁干扰及涂抹指甲油等均可影响监测结果。患者体温过低时，应采取保暖措施。定时更换传感器的位置。四、 呼气末 CO2 监测1、评估和观察要点评估患者的病情、意识及合作程度。观察患者的呼吸型态、氧合情况。监测患者体内 CO2 生成量，了解肺泡无效腔和肺血流情况。2、操作要点确保监测仪性能良好，各线路正确连接，避免短路。进行校准。正确连接呼吸机，监测并记录数值。3、指导要点告知患者及家属监测的目的及配合方法。4、注意事项如显示校准出错，检查传感器与定标尺的固定。当传感器从一个模块移动至另一个模块时必须重新校准。当准确度检查显示数值与标尺数值不符时必须进行校准。常规 12 周校

20、准 1 次。五、动脉血气监测1、评估及观察要点评估患者的体温、氧合、通气及酸碱平衡状况。评估患者穿刺部位皮肤及动脉搏动情况。2、操作要点患者取合适体位，暴露穿刺部位（成年人常选择桡动脉或股动脉，新生儿宜选择桡动脉） 。选用血气专用注射器采集血标本。将血标本放入血气分析仪中进行分析。仪器分析数据后，打印结果。3、指导要点告知患者配合的方法及穿刺部位按压的时间。4、注意事项严格无菌操作，标本应隔绝空气，避免混入气泡。血标本应与抗凝剂充分混匀，防止凝血。动脉穿刺后，压迫穿刺点 510 分钟。抽血后立即测定，从采集标本到完成测定，期间最好不超过 30min。准确输入各项数据，尤其是体温和吸入氧浓度。血

21、气分析仪电极必须定时校正及更换。六、血糖监测1、评估及观察要点评估患者末梢循环及皮肤情况，进食时间。评估血糖仪的工作状态，检查试纸的有效期。2、操作要点清洁患者双手。用 75%酒精消毒穿刺部位，待干后采血。取指尖血 1 滴，滴于快速血糖试纸上。告知患者血糖值并记录。3、指导要点告知患者测血糖目的，取得患者合作。4、注意事项测血糖应轮换采血部位。定期进行血糖仪的校准，避免试纸受潮。监测结果异常，应重复监测一次，通知医生给予干预措施。第三章 生命支持设备的使用一、呼吸机的使用1、评估及观察要点评估患者的病情、意识、生命体征、呼吸道通畅程度、血氧饱和度、人工气道类型。评估设备仪器准备及运行情况，呼吸

22、机参数，人机同步性及患者合作程度。2、操作要点将呼吸机的氧气接头与墙壁氧连接。给加温湿化器加水至适合的刻度。插上电源插头，与交流电相连。将模肺与管道连接，打开呼吸机电源开关。根据病人需要，在呼吸机面板上选择模式（CMV SIMV 等） ，以及各参数值。起始氧浓度应设为 100%。待模肺充起正常，无任何报警后，再与病人的人工气道连接。3、指导要点告知患者及家属使用呼吸机的目的及方法，取得其配合；指导患者进行有效的排痰。4、注意事项所有使用呼吸机的病人床旁均应备简易人工呼吸器，防止机器突然出现故障或断电，影响病人通气。每次使用前检查各管路连接情况。呼吸机在使用的过程中应注意及时倾倒集水罐内的积水，

23、以防积水过多，造成病人吸入或逆行损坏呼吸机传感器（注意水不能随意倒在地上，防止对环境的污染） 。加温湿化器内的水应在密闭的情况下及时添加，不能低于最低警戒线，防止干烧，造成加温湿化器的损坏，但应注意水的高度不能超过最高警戒线。改变参数后应及时记录，每班交接班时也应核对呼吸机参数。注意保护受压部位皮肤。二、振动排痰机的使用1、评估及观察要点评估患者病情、意识、活动能力、合作能力。评估患者咳痰能力及影响咳痰的因素。评估患者肺部呼吸音情况。2、操作要点选择合适的叩击头，设置初始频率。根据患者病情采取适当体位，一般为侧卧位或坐位。根据患者情况调节合适的振动频率及治疗时间。将探头置于肺底部，并开始治疗。

24、协助患者清除痰液，观察排痰量、颜色、性质。记录治疗时间。3、指导要点告知患者操作的目的、方法，治疗中指导患者撅嘴呼吸和有效咳嗽。4、注意事项叩击时叩击柄上的箭头始终向着气管，并在痰多部位稍作停留。振动应由慢到快，由下向上、由外向内进行。叩击头应避开胃肠、心脏。三、心电监护仪的使用1、评估及观察要点评估患者的病情、意识、合作程度。观察患者胸部皮肤情况。2、操作要点正确连接各线路，确认仪器性能正常。根据患者病情，协助患者取平卧位或者半卧位。用酒精清洁患者皮肤，保证电极与皮肤表面接触良好。 将电极片按照监护仪标示要求贴在患者胸部正确位置上（白色右锁骨下，黑色左锁骨下，红色左侧肋缘下，绿色右侧肋缘下，咖啡色心前区）。将血压计袖带置于肘关节上 23cm，松紧度以一指适宜。