2015特殊引流护理.ppt

1、特殊引流的护理,护理学院外科护理学教研室,2,概述胸腔闭式引流胃肠减压管“T”管引流脑室引流,内 容,护理学院外科护理学教研室,3,概述胸腔闭式引流胃肠减压管“T”管引流脑室引流尿管引流,内 容,护理学院外科护理学教研室,4,概述,将组织裂隙、体腔和空腔脏器内的液体或气体引流或排除体外。,一、概念：,护理学院外科护理学教研室,5,概述,二、目的：,1.防止血液、渗液、脓液、胆汁、肠内容物在组 织及脏腔聚积2.促使脓液、坏死组织引流,防止伤口过早闭合3.用于空腔脏器的减压，防止脏腔内容物外溢而 污染体腔。4.支撑、平衡、压迫、预防、观察等,护理学院外科护理学教研室,6,概述,三、原理：,3虹吸作

2、用液体从液面较高的腔中通过引流管流入低液面的引流瓶中，即为虹吸作用。,1吸附作用,2导流作用,导管腔内外的压力差驱动力完成,护理学院外科护理学教研室,7,概述,1.橡皮片： 2.纱布引流条：凡士林、盐水、抗生素、干) 3.烟卷引流管：纱布条+橡胶片 4.橡胶引流管：乳胶管、硅胶管,四、引流物的种类：,护理学院外科护理学教研室,8,概述,五、引流管基本护理：,目的及部位固定通畅（有效引流）无菌观察拔管：指征，留置时间，拔管后的观察,护理学院外科护理学教研室,9,概述胸腔闭式引流胃肠减压管“T”管引流脑室引流尿管引流,内 容,护理学院外科护理学教研室,10,胸膜腔闭式引流的实施与护理,（一）目的（

3、二）原理（三）适应证（四）胸膜腔闭式引流装置（五）胸膜腔闭式引流管的安置（六）护理措施,护理学院外科护理学教研室,11,（一）目 的,1. 排除胸膜腔内的液体及气体，并预防其反流。2. 重建胸膜腔内负压，使肺复张。3. 平衡压力，预防纵隔移位（全肺切除）。,护理学院外科护理学教研室,12,胸腔闭式引流术Thoracic closed drainage,护理学院外科护理学教研室,13,（二）原 理,胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入

4、胸膜腔。,护理学院外科护理学教研室,14,（三）适应证,气胸血胸脓胸心胸手术后,护理学院外科护理学教研室,15,(四)胸膜腔闭式引流装置,护理学院外科护理学教研室,16,护理学院外科护理学教研室,17,护理学院外科护理学教研室,18,目的 部位 管径排液 腋中/后线第 1.52cm 68肋间排气 锁骨中线第 1cm 2肋间排脓 脓腔最低点 1.52cm,(五)胸膜腔闭式引流管的安置,护理学院外科护理学教研室,19,护理学院外科护理学教研室,20,（六）护理措施,患者，男，55岁，因“车祸致胸部外伤，左胸部疼痛伴胸闷气促一小时”急诊入院。X线示：左第24肋肋骨折；左侧血气胸。立即手术并行胸膜腔闭

5、式引流术。讨论：,护理学院外科护理学教研室,21,（六）护理措施,1如何对该患者进行评估？2该患者主要存在的护理问题有哪些？3搬运病人或病人翻身不小心拔出引流管时应如何处理？当病情稳定，病人下床活动时，引流管脱落又应如何处理？ 4如果怀疑血块堵塞应如何处理？如何挤压引流管？5如果引流瓶内有大量气泡，影响气体引流时应如何处理?6水封瓶长管内水柱不动，病人出现气促、胸闷，说明什么问题？水封瓶长管内水柱波动不明显，病人无不适症状，又说明什么问题？,护理学院外科护理学教研室,22,（六）护理措施,1. 保持管道的密闭2. 严格无菌操作，防止逆行感染3. 保持引流管通畅4. 观察和记录5. 拔管（指征、

6、方法）6. 拔管后的护理,护理学院外科护理学教研室,23,1.保持管道的密闭,（1）使用前、使用过程中检查整个引流装置是否密闭，保持管道连接处衔接牢固。（2）保持引流瓶直立，长管没入水中34cm。（3）胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。,护理学院外科护理学教研室,24,1.保持管道的密闭,（4）更换引流瓶或搬动病人、送检时，需双钳夹闭引流管，妥善固定引流管，防止滑脱。（5）引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流管，并更换整个装置。（6）若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，配合医生进一步处理。,护理学院外科护理学教研室,25,问题,当病情稳定，病人下床活动时，引流管脱落或

7、引流瓶打破等意外发生时，如何处理？,护理学院外科护理学教研室,26,2.严格无菌操作，防止逆行感染,（1）引流装置应保持无菌。（2）保持胸壁引流口处敷料清洁干燥。（3）引流瓶低于胸壁引流伤口60100cm。（4）每周更换引流瓶一次，每日更换引流液，更换时严格遵守无菌原则。（5）胸腔闭式引流的护理由护士完成。,护理学院外科护理学教研室,27,3. 保持引流管通畅,（1）半卧位（2）定时挤压引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压（3）鼓励病人咳嗽、深呼吸及变换体位,问题：活动性出血如何处理？如何判断？护士如何处理？,护理学院外科护理学教研室,28,4. 观察和记录,（1）注意观察长玻璃管中的水柱波动（

8、2）观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录,问题: 如果引流瓶内有大量气泡，影响气体引流时应如何处理?,护理学院外科护理学教研室,29,5.拔管的指针与护理,(1)如4872小时后水柱停止波动, 无气体丶液体排出, 24小时引流液少于50ml、脓液少于10ml，经X线检查肺膨胀良好者, 可先夹管24小时，全身情况无异常即可拔除引流管。（2）拔管前嘱病人深吸气，然后屏住以免拔管时管端损伤肺或疼痛，拔管后立即用无菌敷料按压伤口。,护理学院外科护理学教研室,30,5.拔管的指针与护理,（3）拔管后24小时内, 应观察病人的呼吸情况, 局部有无渗液, 出血漏气皮下气肿等, 如有异常即报告医生处理。（4

9、）拔管后取健还是患侧卧位？,护理学院外科护理学教研室,31,（六）护理措施,1. 保持管道的密闭2. 严格无菌操作，防止逆行感染3. 保持引流管通畅4. 观察和记录5. 拔管（指征、方法）6. 拔管后的护理,护理学院外科护理学教研室,32,问题讨论,水封瓶长管内水柱波动不明显，病人无不适症状水封瓶长管内水柱较高且有剧烈波动水封瓶长管内水柱不动，病人气促胸闷胸腔闭式引流瓶突然被撞碎胸腔闭式引流施行负压吸引时病人胸痛难忍,胸腔闭式引流病人出现下列情况说明什么问题？,护理学院外科护理学教研室,33,问题讨论,1对全肺切除术后病人，正确的护理措施是 A24小时补液量3000ml B输液速度以50滴/分

10、钟 C取全患侧卧位 D取1/4侧卧位 E胸腔引流管一般呈开放状态,护理学院外科护理学教研室,34,问题讨论,2.留置胸腔闭式引流病人出现引流管脱落，首先要：,A给病人吸氧 B立即报告医生 C急送手术室处理 D把脱出的引流管重新插入 E用无菌凡士林纱布，厚层辅料封闭引流口,护理学院外科护理学教研室,35,胃肠减压及护理,利用负压吸引和虹吸的原理，将胃管自口腔或鼻腔插入，通过胃管将积聚于胃肠道内的气体及液体吸出。,护理学院外科护理学教研室,36,胃肠减压及护理,1.目的2.禁食禁饮3.妥善固定4.维持通畅5.观察引流物颜色、性质和量6.促进肠功能恢复7.拔管,护理学院外科护理学教研室,37,胃肠减

11、压及护理,减少胃肠内气体、液体，降低胃肠内压力，改善胃肠壁血液循环；降低腹内压，改善因膈肌抬高导致的呼吸和循环障碍；利于炎症的局限，促进伤口愈合和胃肠功能恢复。适应证：如肠梗阻、胃肠穿孔、食管、胃肠道手术后及胆囊、胆道手术后等。,（一）目的和适应证,护理学院外科护理学教研室,38,胃肠减压及护理,（二）禁食禁饮,1.加强口腔护理2.需胃内注药，则注药后应夹管并暂停减压0.51小时,护理学院外科护理学教研室,39,胃肠减压及护理,（三）妥善固定,胃管一般置于胃肠吻合的远端，一旦胃管脱出应及时报告医生，切勿再次下管。因下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。,护理学院外科护理学教研室,40,胃肠减压及

12、护理,（四）维持通畅,维持有效负压，每隔24小时用生理盐水1020ml冲洗胃管一次，以保持管腔通畅。,护理学院外科护理学教研室,41,胃肠减压及护理,（五）观察和记录,观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。观察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况，一般胃肠手术后24小时内，胃液多呈暗红色，23天后逐渐减少。若有鲜红色液体吸出，说明术后有出血，应停止胃肠减压，并通知医生。引流装置每日应更换一次。,护理学院外科护理学教研室,42,胃肠减压及护理,（六）促进肠功能恢复,术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复,护理学院外科护理学教研室,43,胃肠减压及护理,（七）拔管,胃管

13、通常在术后4872小时，肠鸣音恢复，肛门排气后可拔除胃管。,护理学院外科护理学教研室,44,胃肠减压及护理,（七）拔管,胃管通常在术后4872小时，肠鸣音恢复，肛门排气后可拔除胃管。,护理学院外科护理学教研室,45,T管引流的护理,护理学院外科护理学教研室,46,T管引流的护理,目的：妥善固定：有效引流：观察记录引流液的量、颜色、性质：防止胆汁丢失过多：拔管：,护理学院外科护理学教研室,47,引流胆汁，引流残余结石支撑胆管经T管溶石或造影,（一）目的,护理学院外科护理学教研室,48,（二）妥善固定,术后用缝线将T管固定于腹壁，并用胶布将其粘贴于腹部皮肤上，以防脱出。,问题：1.可不可以固定在床

14、上？ 2.躁动的病人如何固定？,护理学院外科护理学教研室,49,（三）有效引流,病人站立或活动时引流袋的位置应低于腹部切口，平卧时不能高于腋中线，以防胆汁反流引起逆行感染；避免T管受压、折叠、扭曲，应经常挤捏，保持引流通畅；若发现有阻塞，术后1周内可用细硅胶管插入T形管内行负压吸引，1周后可用无菌生理盐水低压冲洗。,护理学院外科护理学教研室,50,（四）观察记录引流液量、颜色、性质,注意有无浑浊、细小结石和絮状物；术后24h内引流量约300500ml，清亮，呈黄或黄绿色，以后逐渐减少至200mld；,问题：引流量较多或引流量突然减少甚至无胆汁流出，说明可能出现什么情况？,护理学院外科护理学教研

15、室,51,（五）防止胆汁丢失过多,单纯T管引流者，术后7d左右采用抬管方法可减少胆汁丢失。,护理学院外科护理学教研室,52,拔管条件：术后2周左右，如病人无腹痛、发热等不适，黄疸消退；拔管前应试夹管12d，如病人无不适可经T管胆道造影，若无异常发现，应开放引流至造影剂完全排出后再次夹管2448日，病人仍无不适时即可拔管；若发现胆管结石残留，需保留T管6周以上，再拔除T管经窦道行纤维胆道镜取石。,（六）拔管,护理学院外科护理学教研室,53,Thanks,护理学院外科护理学教研室,54,脑室引流管护理,脑室引流是经颅骨钻孔或锥孔穿刺侧脑室旋转引流管将脑脊液引流至体外的方法。,护理学院外科护理学教研

16、室,55,脑室引流管护理,目的及部位密闭、固定通畅（有效引流观察（每日400500ml ）拔管：指征，留置时间，拔管后的观察,护理学院外科护理学教研室,56,1. 行脑室造影，明确脑室系统梗阻情况；2取脑脊液标本，化验脑脊液生化情况；3释放脑脊液，降低颅内压力； 4引流积血； 5抢救重症脑损伤患者； 6脑室内注入药物，如抗生素预防和治疗颅内感染；7预防脑脊液漏的发生（脑膜修补术后）；8行脑室分流术术前准备。,（一）目的及适应证,护理学院外科护理学教研室,57,（1）引流管穿出头皮用缝线固定，局部敷料用胶布妥善固定。（2）各连接管稍长，以利患者头部活动；勿将引流管固定在床上，以免送头部转动时将引

17、流管拔出。（5）不可任意拆卸引流管或在引流管上进行穿刺。（6）脑室引流管与引流调节瓶（袋）导管连接处用无菌纱布包裹，定期消毒更换。,（二）保持管道系统密闭,护理学院外科护理学教研室,58,可能的原因有：1颅内压低于是120150毫米水柱，可将引流瓶（袋）降低，再观察有无脑脊液流出。2引流管置入过长，可通过复查X线片后，请医生调整。3引管口吸附于脑室壁，可轻轻转动引流管，使管口开脑室壁。4若引流管腔被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行挤捏引流管直至通畅，不可逆行挤捏，亦不能用生理盐水等溶液行逆行冲洗，以免发生逆行颅内感染。（6）引流通畅情况下，肉眼观察，脑室引流调节瓶内的玻璃管中的液面可随患者咳嗽

18、或按压双侧颈静脉，使颅内压力暂时增高，液面即上升，解除压迫后液面随即下降，证明引流通畅。（7）护士随时检查并保持引流管的正确位置，尤其是在协助患者翻身或进行各项操作后，均应仔细检查，若有曲折要及时给予纠正。3.严格无菌操作，防止逆行感染（1）保持伤口：敷料清洁干燥，不可抓挠伤口。（2）一旦引流管脱出，应立即用无菌敷料覆盖创口并协助医师处理。（3）连接管接着处脱开，应及时夹闭引流上端，在无菌操作下迅速更换一套脑室引流装置。（4）更换引流瓶（袋）时，应夹闭引流管。 （5）贮液瓶（袋）应放在床下或挂于床旁，并将引流液及时倒去。 （6）搬动患者时，应暂时夹闭引流管，注意保护引流瓶（袋），严防破裂。（7

19、）保持室内清洁，室内不得有污物堆积，定进通风换气做空气消毒。（8）合理应用抗生素； （9）病情允许时尽早拔除引流管。4.做好观察和护理（1）正常脑脊液的分泌量是0.3ml每分钟，每24h分泌400500ml。在颅内有继发感染、出血及脑脊液吸收功能下降或循环受阻时，其分泌量将相对增加。因此，必须每24h测量一次并准确、详细记录。（2）正常引流液颜色无色、清亮、透明,若脑室内出血或正常脑室手术后，脑室液可呈血性，但此颜色应逐渐由深变浅，直至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且引流速度明显加快，可能为脑室内再出血；若发生再出血，保持引流通畅同时，应尽早行CT检查以查清病因；另外，应密切观察脑脊液有无

20、混浊、沉淀物，定时送常规检查。如患者出现体温升高、头痛、呕吐及脑膜刺激等颅内感染征象时，应作脑脊液细菌培养与药物敏感试验，给予抗生素治疗。5调整和控制脑脊液流速（1）脑室调节引流瓶(袋)悬挂的高度可控制脑脊液的流速，防止颅内压力过高或过低，保持其适当的压力范围。(2)脑室引流调节瓶（袋）悬挂高度应是引流管内液面顶点高于脑室穿刺点1520cm水柱。（3）根据患者颅内压监测数值随时调节引流瓶（袋）的高度，经过脑室持续引流使颅内压逐渐下降到正常水平，脑室引流术后第一日，应保持颅内压不低于原高颅压水平的30%50%，以后使之逐渐降至正常； 若颅内压大于40厘米水柱，引流瓶悬挂的高度应以保持颅内压在20

21、25厘米水柱为宜，防止因颅内压骤降而发生小脑幕切迹疝或颅内出血。（4）更换引流瓶（袋）和引流调节瓶（袋）高度时应避免引流瓶（袋）大幅度升降，以防引起颅内压的较大波动。6.拔管的护理（1）拔管指征：患者意识好转，自觉头痛感减轻。颅内压降至正常水平。原血性脑脊液的颜色变淡，或原脓性脑脊液的颜色已转为清亮。脑脊液细菌培养证实无细菌生长。(2)拔管步骤及及护理：先将脑室引流瓶（袋）抬高引流管内液面高于脑室穿刺平面40cm，患者不适感亦无脑脊液流出；或夹闭引流管，观察24小时后，患者无不适感，或颅内压监测示其压力在30cm水柱以下,即可拔除引流管。抬高脑室引流瓶(袋)后，如有脑脊液流出，说明患者颅内压仍

22、高于正常水平，此时应立即将引流调节瓶（袋）放低，即置于距脑室穿刺点处，继续脑室引流暂不拔管。拔管后应先夹闭引流管，以免脑脊液逆流入脑室引起感染。脑室引流管拔除后，应缝全头皮伤口，防止发生脑脊液漏，促使穿刺处愈合。若有脑脊液漏出应告知医生，及时处理。拔管后观察患者生命体征、意识状态变化，如出现恶心、呕吐等症状应及时通知医生。,（三）保持引流管通畅,（1）去枕平卧，床头抬高1530度，不随意移动引流袋位置和高度，适当限制病人头部活动范围。（3）搬运病人时引流管夹闭，待患者平稳后，方可打开。（4）翻身、活动时避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压、成角、折叠。（5）随时检查并保持引流通畅，若引流管内不断有脑脊液流出，管内的液面随病人呼吸、脉搏上下波动表明引流管通畅。若旨流管无脑脊液流出，应查明原因。,护理学院外科护理学教研室,59,Thanks,