1、1体位引流【典型病例】病例一：患者 xxx,男性, 45 岁,发热,咳大量脓痰,入院诊断“右下肺脓肿”,遵医嘱给予体位引流。病例二：患者 xxx,女性,54 岁,反复咳嗽,咳大量脓臭痰,痰中带血,入院诊断“支气管扩张”,遵医嘱给予体位引流。【操作流程及评分标准】程序 步 骤 序号 分值 备注(要点及扣分说明)仪表 仪表端庄、着装整洁、符合职业要求 1 1核对 双人核对医嘱单与治疗单 1 2患者:病情、年龄、意识、生命体征、肺内分泌物潴留部位、进食情况 1 3操作部位: 胸背部有无伤口,皮肤有无破损、炎症及出血点 2 2心理状态:情绪反应、心理需求 3 1合作程度:患者和(或)家属对此项操作的认
2、识及配合程度 4 1评估环境:安静、整洁、光线充足 5 1护士:洗手、戴口罩 1 2 口述或不规范视同未用物治疗车上层: 治疗单、大软枕数个、听诊器、纸巾治疗车下层:医用废物收集袋、生活废物收集袋患者自备:漱口杯、漱口水、痰杯2 3 缺一项-0.5操作前准备患者: 根据病情取合适体位 3 3携用物至床旁,查对患者及腕带信息(2 个以上查对点),告知患者,取得合作 1 3依据患者胸片结果及肺部听诊情况,确定痰液潴留部位 2 2根据痰液潴留部位,协助患者取合适引流体位痰液位于右肺上叶操作过程协助患者取坐位,左肩背部靠于床头,并垫一软枕,双腿 3 42程序 步 骤 序号 分值 备注(要点及扣分说明)
3、屈曲痰液位于左肺上叶尖端肺段协助患者坐于床边,双腿下垂 4 4患者双腿上垫一软枕,双上肢自然放于枕上,并保持上身向右前倾 5 4痰液位于右肺中叶协助患者取仰卧位,左侧背部垫一软枕,使右侧背部与床面成 45 6 4痰液位于左肺上叶前面肺段协助患者取仰卧位,右侧背都垫一软枕，使左侧背部与床面成 45 7 4痰液位于右肺下叶协助患者取俯卧位,左侧胸部垫一软枕,使右侧胸部与床面成 3060 8 4腹部垫两个软枕,使患者处于头低位 9 3口述:头部外伤、胸部创伤、咯血、严重心血管疾病和患者状况不稳定者,不宜采用头低位进行体位引流 10 2痰液位于左肺下叶协助患者取俯卧位,右侧胸部垫一软枕,使左侧胸部与床
4、面成 3060 11 4腹部垫两个软枕,使患者处于头低位 12 3口述:嘱患者保持引流体位至少五分钟 13 3将痰杯置于患者颌下,收集排出的痰液 14 3告知患者间歇做腹式呼吸后用力咳嗽 15 3用手叩拍患侧胸、背部 16 3边操作边口述:自下而上,由外向内 17 3痰液收集完毕,撤去痰杯,协助患者漱口,用纸巾擦净口周18 3整理床单位,根据病情协助患者取合适体位 19 2操作过程再次核对治疗单、患者及腕带信息(2 个以上查对点) 20 3用物:依据消毒技术规范和医疗废物管理条例做相应处理1 2护士:洗手 2 2 口述或不规范视同未做在治疗单上打钩、记录时间、签全名操作后处理记录 在体温单相应
5、栏目记录引流量3 1正确查对无误 1 3操作规范熟练、安全有效 2 3床单、被服无污染 3 3沟通良好,体现人文关怀 4 2效果评价建议时间 8 分钟 5 13【相关知识】(一)概念体位引流是一项辅助患者痰液排出的护理技术,它是根据患者肺部病变部位,将其安置于适当的体位,从而利用重力作用促使呼吸道分泌物流入气管、支气管排出体外。(二)目的1.有助于排除不同肺叶部位的积痰。2.有助于提高患者的血氧饱和度。3.改善呼吸肌力和效力产生咳嗽反射。(三)适应证1.慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿等有大量痰液而排痰不畅者。2.用力呼气受限(如 COPD、肺纤维化)而无力排出分泌物的患者急性感染时。(四)禁
6、忌证1.呼吸功能不全、有明显呼吸困难和发绀者。2.近 12 周内有大咳血、急性心肌梗死、脑出血、肺动脉栓塞者。3.严重心血管疾病或年老体弱不能耐受者。4.患有活动性肺结核、胸肋骨骨折、气胸者。（五)注意事项1.操作前向患者解释引流目的,监测生命体征和肺部听诊情况,行 X 线胸片检查,明确病变部位。2.引流宜在餐前 1 小时进行,避免引流诱发呕吐。3.引流的体位不宜刻板进行,应采用病人能够接受而又易于排痰的体位。4.指导患者有效咳嗽、咳痰,无力咳嗽时辅以背部叩击等措施,提高引流效果。5.体位引流的时间可以每次 510 分钟逐渐延长至 1530 分钟,每 23 次。6.头部外伤、胸部创伤和患者状况
7、不稳定者,不宜采用头低位进行引流。47.观察患者反应,如有面色苍白、发绀、心悸、呼吸困难、出汗、体力不支及咯血等异常表现,应立即停止引流,并协助医生处理。8.每日痰量少于 30ml 时,可考虑停止体位引流。脓液较多且身体衰弱者进行体位引流时,应提高警惕,以防大量脓痰突然排出,造成窒息。9.进行体位引流前,可遵医嘱使用支气管扩张药、祛痰药,以减少支气管痉孪、支气管壁水肿和痰液的黏稠度。病变位于不同部位时,先从病变严重或积痰较多的部位开始,然后再引流另一部位。(六)健康教育1.体位引流前,指导患者戒烟、酒。2.指导患者练习深呼吸,采取有效的咳嗽、咳痰,进行有效体位引流排痰。3.教会患者及家属识别病
8、情变化的征象,发现现异常及时告知医务人员。（七)知识链接1.腹式呼吸:患者可取立位、平卧位或半卧位,两手分别放于前胸部和上腹部。用鼻缓慢吸气时，隔肌最大程度下降,腹肌松弛,腹部凸出，手感到腹部向上抬起。呼气时经口呼出,腹肌收缩,膈肌松弛,膈肌随腹腔内压增加而上抬，推动肺部气体体排出，手感到腹部下降。2.胸部叫击：将手指并拢,手指弯曲呈杯状,利用腕部的力量,以快速频率扣拍胸部。叩拍时产生的压缩空气释放机械能,通过胸壁传导至肺部。理论上,传导至肺部的能量能够促进黏附于气管壁的痰液有所松动,并有利于分泌物向外移动。胸部叩击的方向:自下而上、自外向内，注意事项:对于恶性肿瘤骨转移、全身出血倾向、脓胸未引流的患者以及易发生骨折的高龄患者,胸部叩击为相对禁忌。
