防微杜渐预防卒中.ppt

1、,防微杜渐预防卒中,2016年2月12日3时07分，著名艺术家、空政文工团创作员阎肃因病在北京逝世。老人离世的原因-脑梗死。,什么是中风？,脑血管出现问题，令脑细胞在失去血液、氧气及养分下受损，影响脑细胞所控制的功能,中风的分类,缺血位置,1,流血位置,世界中风组织(WSO)向全球发出一个警告,全球每6秒便有1人会于一生中不幸患上中风全球每6人便有1人死于中风,中风已超过心脏病成为中国人群第一疾病杀手,如果控制不当，2030年我国将有近600万人死于中风,中风的后果,卒中幸存者面临长期致残的威胁,卒中发生6个月后的致残情况 (所有类型),n=108; 对超过5000名患者进行了22年随访的Fr

2、amingham研究，包括以下病种：房颤、心力衰竭、冠心病和高血压； ADL = 日常生活活动; BI = Barthel指数.,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,不可干预,可干预,脑血管病的危险因素,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,脑血管病的危险因素,不 可 干 预,添加标题,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,脑血管病的危险因素,高血压,心脏病,糖尿病,血脂异常,颈动脉狭窄,TIA,点击添加文本,吸烟-酗酒,预,可,干,素,因,的,一级预防(

3、医未病之病)：系指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑血管病不发生或推迟发病年龄的目的。二级预防(医欲病之病)：系指针对起病因素的病前预防。主要目的是为了预防或降低再次发生卒中的危险，减轻残疾程度。三级预防(医已病之病 )：系指临床治疗与康复。防治并发症及减少后遗症的出现。,预防干预措施,高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每增5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46%。国内人群对血压的自我知晓率、患者的合理服药率、血压控制率等仍处于较低水平。有待于采取更加积极合理的对策，进一

4、步加大健康教育和干预管理力度。干预目的：主要是提高控制率，以减少脑卒中等合并症的发生。,高血压,类 别 收缩压 （mmHg） 舒张压 （mmHg）,理想血压 正常血压 正常高值 1 级高血压（“轻度”） 亚组：临界高血压 2 级高血压（“中度”） 3 级高血压（“重度”） 单纯收缩期高血压 亚组：临界收缩期高血压,120 130 130139 140159 140149 160179 180 140 140149,80 85 8589 9099 9094 100109 110 90 90,血压水平的定义和分类（WHO/ISH,中国高血压防治指南）,防治高血压的非药物措施,进一步加强宣传教育力度

5、，努力提高居民预防脑卒中的意识，主动关心自己的血压；建议35 岁者每年测量血压1次，高血压患者应经常测量血压（至少每23个月测量1 次），以调整服药剂量。 各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度； 各地应积极创造条件建立一定规模的示范社区，定期筛查人群中的高血压患者并给予恰当的治疗和随诊。 对于早期或轻症患者首先采用改变生活方式治疗，3 个月效果仍不佳者应加用抗高血压药物治疗。,建议,1、心房纤颤是脑卒中的一个非常重要的危险因素。 非瓣膜病性房颤的患者每年发生脑卒中的危险性为35，大约占血栓栓塞性卒中的50。国外有5 项随机对照试验观察了华法令和阿司匹林治疗房颤预防脑卒中的效果，综合分析结果

6、表明：应用华法令治疗可使血栓栓塞性卒中发生的相对危险减少68。 2、各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关。 美国明尼苏达的一项前瞻性研究结果表明，无论在何种血压水平，有心脏病的人发生脑卒中的危险都要比无心脏病者高2 倍以上。对缺血性卒中而言，高血压性心脏病和冠心病者其相对危险度均为2.2，先天性心脏病为1.7。 3、其他类型心脏病包括扩张型心肌病、瓣膜性心脏病（如二尖瓣脱垂、心内膜炎和人工瓣膜）、先天性心脏病（如卵圆孔未闭、房间隔缺损、房间隔动脉瘤）等也对血栓栓塞性卒中增加一定的危险。,心脏病,建议,成年人（40岁）应定期体检，早期发现心脏病； 确诊为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗； 对非瓣

7、膜病性房颤患者，在有条件的医院可使用华法令抗凝治疗，但必须监测国际标准化比（INR），范围控制在2.03.0；对年龄75岁者，INR应在1.62.5 之间为宜；或口服阿司匹林50300mg/d，或其他抗血小板聚集药物。 冠心病高危患者也应服用小剂量阿司匹林50150mg/d，或其他抗血小板聚集药物。,即心房纤维颤动(Atrial Fibrillation)，又名心房颤动，英文简称AF中国估计约有数百万名患者。房颤的患病率伴随年龄的增长而增加。Framingham心脏研究表明，40岁及以上人群中，有将近四分之一的人在一生中会罹患AF。 (男性：26%，女性 23% ),正常心跳,心房颤动,心房颤

8、动,心悸,眩晕,晕厥,气促,沒有病症,心房颤动的症状,诊断方法,心电图(Electrocardiography, ECG)血液检查：包括甲状腺、肝肾功能、血清电解质超声心动图 (Echocardiography)胸部X光(Chest X-ray)运动负荷试验 (Cardiac Stress Test),1. http:/www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/af/af_diagnosis.html. Accessed: Jul 2011,1,心房顫动与中风的关系,心房內的血液不能正常地泵出,滞留的血液会凝固成血块,血块由心脏流去脑部,血块阻塞脑血管,引致脑

9、部组织缺氧死亡,房顫病人中风的风险评估标准,分数越高 中风机会越大,1,增加中风机会的因素,心房颤动患者的卒中发生率较无房颤者增加近5倍,随着年龄的增长，房颤所致卒中的比例也显著增加，从50-59岁年龄组的1.5%增至80-89岁年龄组的23.5%2。,房颤引发的卒中30天内的死亡率可达25%,一年内死亡率则高达50%,预防中风的药物,抗栓药的作用防止血块在血管内形成抗栓药的风险：增加出血,抗栓药的种类,抗血小板药,抗凝血药,防止血小板集结，形成血块,例:,氯吡格雷 Clopidogrel,阿司匹林 Aspirin,透过抑制凝血因子，阻止血液凝固,例:,达比加群酯 Dabigatran Ete

10、xilate,华法林 Warfarin,短暂性脑缺血发作（TIA）,短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attack，TIA）是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状一般持续1015 分钟，多在1小时内，不超过24 小时。不遗留神经功能缺损症状和体征，结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。 TIA 患者发生卒中的机率明显高于一般人群。 （完全性中风的前兆，意义重大）一次TIA 后1 个月内发生卒中约4%8%，1年内约12%13%，5 年内则达24%29%。TIA 患者发生卒中在第1 年内较一般人群高1316倍，5 年内也达7 倍之多。,

11、短暂性脑缺血发作（TIA）,主要病因：主动脉-脑动脉系统的动脉粥样硬化。发病机制：微栓子学说：栓子进入血管引起小血管闭塞，小且易于溶解。可在眼底动脉发现栓子盗血现象：椎基动脉系统管腔狭窄闭塞，上肢动脉内压力 ，血液经同侧椎动脉同侧锁骨下动脉流向上肢其它病因：血压低、动脉痉挛、血粘度增加、血液高凝、动脉炎、颈椎病等,TIA临床特点,1、年龄、性别：TIA好发于老年人，男性多于女性。 2、TIA 的临床特征：（1）发病突然；（2）局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；（3）持续时间短暂，一般1015 分钟，多在1 小时内，最长不超过24 小时；（4）恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；（5）多有反复发作的

12、病史。 3、TIA 的症状：是多种多样的，取决于受累血管的分布。 颈内动脉系统的TIA：多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变。 椎-基底动脉系统的TIA：通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌到发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。注意临床孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由TIA 引起。椎-基底动脉缺血的患者可能有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、

13、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状。,二、辅助检查,目的在于确定或排除可能需要特殊治疗的TIA 的病因，并寻找可改善的危险因素以及判断预后。 1、头颅CT和MRI 2、超声检查（1）颈动脉超声检查 （2）经颅彩色多普勒超声 （3）经食道超声心动图 3、脑血管造影 4、其他检查 对小于50 岁的人群或未发现明确原因的TIA 患者、或是少见部位出现静脉血栓、有家族性血栓史的TIA 患者应做血栓前状态的特殊检查。,（一）控制危险因素（二）药物治疗 1、抗血小板聚集药物 （1）大多数TIA 患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50300mg/d。 （2）也可使用小剂量阿司匹林（25mg）加潘生丁缓释剂（200mg

14、）的复合制剂（片剂或胶囊），2 次/d。 （3）有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，75mg/d。 （4）如果使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规。 （5）频繁发作TIA 时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物。,治疗,治疗,2、抗凝药物 （1）抗凝治疗不作为常规治疗。 （2）对于伴发房颤和冠心病的TIA 患者，推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）。 （3）TIA 患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗。 3、降纤药物 TIA 患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。 （三）TIA 的外科干预治

15、疗外科手术治疗颈动脉病变（内膜剥离术）神经介入治疗颈动脉狭窄（扩张/支架术）,糖尿病,糖尿病是脑血管病重要的危险因素。 流行病学研究表明在糖尿病高发的欧美国家，糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素，型糖尿病患者发生卒中的危险性增加2 倍。1999 年国内通过对“首钢”923 例糖尿病患者11 配对研究，分析调查脑血管病的危险因素，发现糖尿病使脑卒中的患病危险增加2.6 倍，其中缺血性卒中的危险比对照组增加3.6 倍。脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平以及病情控制程度有关，因此，应重视对糖尿病的预防和控制。,糖尿病诊断标准（中国糖尿病防治指南）,1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11

16、.1mmol/L200mg/dl） 或 2.空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/L（126mg/dl） 或 3.OGTT 试验中，2hPG水平11.1mmol/L（200mg/dl）,建议,有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血浆白蛋白。糖尿病的诊断标准同中国糖尿病防治指南一致。 糖尿病患者应首先控制饮食、加强体育锻炼， 23 个月血糖控制仍不满意者,应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。糖尿病的控制目标见上表。 糖尿病患者更应积极治疗高血压、控制体重和降低胆固醇水平。,血脂异常,血脂异常的诊断及治疗标准 ：,血脂异常防治建议标准（mmol/L

17、）,脂质名称 合适范围 临界水平 需治疗水平 TC 5.72（220mg/dl） TG 1.70（150mg/dl） HDL-C 1.04（40mg/dl） 3.64（140mg/dl）,血脂异常处理原则,对已有卒中或冠心病危险因素（或病史）的患者以及家族型高脂血症患者应定期（36 个月）进行血脂检测（TC、LDL-C、HDL-C、TG等）。根据患者有无脑卒中或冠心病的危险因素以及血脂水平决定治疗方式。患者治疗性生活方式改变（TLC）是治疗血脂异常的首要步骤，必须贯穿治疗的全过程。TLC 包括：减少饱和脂肪酸（总热量的7%）和胆固醇（70%）的患者，在有条件的地方可以考虑行颈动脉内膜切除术或血

18、管内介入治疗术（但术前必需根据患者和家属的意愿、有无其他合并症以及患者的身体状况等进行全面的分析讨论后确定）。,吸烟,经常吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的危险因素。其对机体产生的病理生理作用是多方面的，主要影响全身血管和血液系统如：加速动脉硬化、升高纤维蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。 长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病危险。Bonita 和其同事发现，在去除年龄、性别、高血压、心脏病和糖尿病史的影响后，长期被动吸烟者脑卒中的发病危险比不暴露于吸烟环境者的相对危险增加1.82倍，且在男性和女性中都有显著意义。,建议,劝吸烟者戒烟（动员吸烟者亲属参与劝说，提供有效的戒烟方法）。

19、动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预。 促进各地政府部门尽快制定吸烟法规，如在办公室、会议室、飞机、火车等公共场所设立无烟区，仅在指定地点可供吸烟，以减少被动吸烟的危害。,饮酒,人群研究证据已经显示，酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性。但对于缺血性卒中的相关性目前仍然有争议。长期大量饮酒和急性酒精中毒是导致青年人脑梗死的危险因素。同样在老年人中大量饮酒也是缺血性卒中的危险因素。国外有研究认为饮酒和缺血性卒中之间呈“J”形曲线关系，即与不饮酒者相比，每天喝酒2 个“drink”（1 个“drink” 相当于1114g 酒精含量），每周饮酒4天以上时对心脑血管可能

20、有保护作用。,建议,对不饮酒者不提倡用少量饮酒来预防心脑血管病；孕妇更应忌酒。 饮酒者一定要适度，不要酗酒；男性每日饮酒的酒精含量不应超过2030g，女性不应超过1520g。（白酒50ml，啤酒640ml，葡萄酒200ml）,肥胖,国内对10 个人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中发病的相对危险度为2.2。 目前世界卫生组织的分类标准以BMI（kg/m2）25.029.9 为超重，BMI30 为肥胖，此标准是以西方人群的研究数据为依据制定的。最近我国专家根据多项研究分析结果，制定出了适合国人的超重和肥胖标准（见下表）。,中国成年人超重和肥胖的界限值,相关疾病危险度*,腰围（cm）,男：85

21、男：8595 男：95 女：80 女：8090 女：90,分类 体重指数,（kg/m2）,体重过低 体重正常 超 重 肥 胖,18.5 18.523.9 24.027.9 28, 增加 高, 增加 高 极高, 高 极高 极高,* 相关疾病指高血压，糖尿病，血脂异常和危险因素聚集,建 议,劝说超重者和肥胖者通过采用健康的生活方式、增加体力活动等措施减轻体重，降低卒中发病的危险。 提倡健康的生活方式和良好的饮食习惯。成年人的BMI（kg/m2）应控制在28 或腰/臀围比1，体重波动范围在10以内。,其他危险因素,1、高同型半胱氨酸血症一般认为（国外标准）空腹血浆半胱氨酸水平在515mol/L之间属于正常范围，16mol/L 可定为高半胱氨酸血症。2、代谢综合征,代谢综合征的临床确定 （ATP *）,危险因素 规定范围,腹型肥胖（腰围） 男性 女性 甘油三酯 高密度脂蛋白胆固醇 男性 女性 血压 空腹血糖,102cm 88cm 150mg/dl 40mg/dl 50mg/dl 130/85mmHg 110mg/dl,具有上表中所列出的3 个危险因素者，即可作出代谢综合征的诊断*ATP 美国国家胆固醇教育计划专家组第3次报告实施纲要,谢谢！,