1、,甲状腺手术时喉返神经损伤及其防治,颈部淋巴结清扫的概念及解剖,华北理工大学附属医院普通外科,陈建立,Serving up the secret,Theodor Kocher (18411917)瑞士伯尔尼大学外科教授，开展甲状腺外科发展的先驱。获得1909年诺贝尔医学生理学奖。,George Washington Crile ( 18641934 )颈淋巴结清扫术由 George Crile 在1906年首创。50年代，经Martin医师等的实践，手术标准化；60年代，颈清扫术开始进行改良；8090年代，提出了分区性或局限性颈清扫术。,颈部淋巴结清扫术过去命名混乱,根治性颈清扫术： 颈廓清术
2、 全颈清扫 经典性颈清 扫术 颈部“整块切除” 扩大根治性颈清扫术,改良性颈清扫术： 功能性颈清扫术 保守性颈清扫术 改良根治性颈清扫术 功能保全性颈清扫术 保留性颈清扫术,根治性颈清扫术,改良根治性颈清扫术,择区性颈清扫术,扩大根治性颈清扫术,颈淋巴结清扫术,美国耳鼻喉头颈外科协会(1991),根治性颈清扫术（Radical neck dissection),经典的颈淋巴结切除手术,清扫范围-区：,切除胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经,保留迷走神经、颈总动脉,改良根治性颈清扫术（Modified radical neck dissection),目前发展：四保留、五保留等(保留颈丛、颈外静脉、耳
3、大神 经、颈上神经等),择区性性颈清扫术（Selective neck dissection),肩胛舌骨肌上颈清扫术（-区）,颈侧区清扫术（-区）,（适用口腔部肿瘤）,颈后侧清扫术（-区）,颈前区清扫术（区）,扩大根治性颈清扫术（Extended radical neck dissection),除根治性颈清扫范围，还清扫颈部其他相邻脏器,迷走神经、颈总动脉、上纵隔受侵犯,甲状腺外科应用很少,颈部筋膜解剖,颈部筋膜及间隙,颈深筋膜分三层： 浅层：封套筋膜 中层：脏器筋膜层 深层：椎前筋膜,颈浅筋膜：皮下结缔组织及颈阔肌,颈部淋巴结清扫概念及解剖,颈浅淋巴结：,颈淋巴结： 位于颈深筋膜浅层与深层
4、之间 颈深部淋巴结有300多枚,位于颈外静脉上部及颈前静脉周围,颈部淋巴结引流的三个方向,向上淋巴引流,可直接汇入喉头前淋巴结沿甲状腺上动静脉向上外方到达颈内静脉。,另一部分：沿颈内静脉下行。途中或上行后沿副神经流向颈外三角,一部分：沿颈内静脉上行到颌下、颌下正中淋巴结,颈部淋巴结引流的三个方向,横向淋巴引流,沿甲状腺下动脉或中静脉到达颈内静脉后，向头尾方向引流,颈部淋巴结引流的三个方向,向下淋巴引流,沿甲状腺下静脉流向气管前、气管旁到达上纵隔,颈部淋巴结分组-过去,枕淋巴结,耳后淋巴结,腮腺淋巴结,颌下淋巴结,颏下淋巴结,咽后淋巴结,颈内静脉淋巴结,喉气管食管淋巴结,副神经或枕后三角淋巴结,
5、美国耳鼻咽喉头颈外科协会建议临床分区（1991）及亚区（2002）,解剖标志：下颌骨、肩胛舌骨肌、二腹肌、胸锁乳突肌、锁骨。,颈部淋巴结分区介绍 区,颈部淋巴结分区介绍 区,A区、,B区,颈部淋巴结分区介绍 区,区（Level ）,颈内静脉淋巴结中区,上界：舌骨水平 下界：肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面（环状软骨下缘水平）,颈部淋巴结分区介绍 区,颈部淋巴结分区介绍 区,以环状软骨下缘平面（即、区分界）分为上方的A区（颈后三角区）和下方的B区（锁骨上区）,副神经解剖-立体解剖的概念,第11对脑神经，编号XI,胸锁乳突肌外侧缘途径（不常用）： 胸锁乳突肌内侧缘途径,寻找副神经两条入路,前斜角肌前方
6、甲状软骨水平略浅于膈神经的脂肪组织中,颈丛解剖,颈丛 由第14颈神经的前支构成,胸锁乳突肌上部 的深方、中斜角肌和肩胛提肌起端的前方,浅支:枕小神经 .耳大神经.颈横神经.锁骨上神经深支:膈神经（最重要的分支）,颈侧区淋巴结清扫范围,前面：胸锁乳突肌后面：斜方肌、前斜角肌内侧：颈内静脉外侧：胸锁乳突肌外侧缘尾侧：锁骨下静脉,两个方向界限不清：外侧、头侧两个极端要避免：清扫不彻底、超出清扫范围,颈侧区淋巴结清扫步骤,：剥离全长颈内静脉：尾侧处理静脉角：离断下缘组织，向头侧剥离：显露副神经：于头侧切断游离好的组织,一、剥离全长颈内静脉,颈内静脉前缘的剥离范围：下至静脉角上至环状软骨上缘偏头侧水平,
7、要点：颈内静脉后侧有细小的静脉分支，结扎切断颈内静脉侧方偶有粗大的颈内外静脉交通支，结扎、切断,一、剥离全长颈内静脉,避免两个过度,向颈内静脉后方过度：损伤 交感神经、迷走神经,向背侧清扫过深，到达颈筋膜椎前叶后方，损伤膈神经,二、静脉角的处理,内侧缘的剥离向尾侧继续直至静脉角周围,左侧应避免损伤胸导管,胸导管主干容易辨认、保护主干发出的淋巴管分支应确切结扎,三、颈内深淋巴结区域下缘的处理,颈部筋膜是清扫平面的底面,颈横动脉-重要解剖标志,夹住淋巴组织，在颈横动脉浅面剥离,颈横动脉深部有前斜角肌及膈神经,四、颈内深淋巴结区域外侧缘的剥离,清扫范围并无明显边界,一个边界：胸锁乳突肌外侧缘,一个中心：副神经的保护,要点：将淋巴脂肪组织自颈后筋膜底面剥离直至环状软骨高度 将脂肪组织向内侧牵引，钝性剥离外侧缘,五、颈内深淋巴结区域上缘的剥离,头侧亦并无明显边界,默认边界：颈总动脉分叉稍头侧,要点：保护好副神经，继续向头侧剥离。 如果该处有明显转移淋巴结，需 清扫至下颌内侧,清扫结束所见,总结：由于甲状腺癌预后良好，以采取不引起术后日常生活功能障碍的术式非常重要,Thank You !,
