1、周围神经损伤,北华大学附属医院骨二科李凡,一. 周围神经的显微结构二. 神经损伤的病理变化三. 神经损伤的分类四. 神经损伤的处理原则五. 神经损伤的诊断六. 神经损伤修复方法七. 神经移植材料来源八. 影响神经恢复的因素九. 临床常见的神经损伤,一. 周围神经的显微结构,（一）神经元:,组成神经系统最基本的结构和功能单位，它具有感受刺激（后根）传导兴奋作用（前根）,周围神经传导示意图,（二）神经干由：,神经纤维支持组织 三部分组成营养血管,（1）神经纤维,轴索髓鞘神经内膜,（2）支持组织,外膜束膜内膜内丛结构,起支持作用,神经束反复分支组合的错综复杂的情况,（3）营养血管,二.神经损伤的病理
2、变化,Sunderland试验：,免坐骨N，20cm有血运，断7cmN延长8传导障碍，15传导受阻因此：7cm151.05cm,神经剥离在没断的情况下应该不超过20CM，如断，则只能剥离7cm，牵拉不能超过15，所以断端只能牵拉1cm，神经断端超过2cm应该神经移植。张力过高是神经吻合的一个禁忌症。,1850年，德国医生Wallrian曾描述蛙的咽神经切断以后，伤断神经的病理变化，后人称此变化为华勒氏变性（Wallerian Degeneration）,同样发生Wallerian Degeneration变性范围局限到上行1-2个朗飞结处,48小时后,56天后,轴索髓鞘,分裂成碎 片,吞噬细胞
3、增生,消化清除碎片,神经干塌陷,神经内膜管内Schwann cell,神经内膜增粗,新生N纤维长入,远端,近端,N生长速度 mm/日,断裂的神经修复以后,伤口处Schwann Cell及成纤维细胞,断端之间支持组织愈合,进入 Shwamm sheath,Schwann sheath被沟通,近侧的Axon轴素以34位数目长入,进入间质,近来研究证明：,Wallerian Degeneration和再生相互重叠，相互影响的过程伤后神经轴芽定向生长感觉感觉、运动运动神经终板可以再生,三.神经损伤的分类,1943 年 Seddon 分类法,神经传导功能障碍 运动障碍，而感觉存在，数天数周自行缓解，如术
4、中止血带麻痹神经轴索断裂 神经受钝性损伤或持续性压迫，神经内膜管完整，临床表现为该神经分布区运动、感觉功能丧失，肌萎缩和神经营养性改变，但多能自行恢复。神经断裂 神经完全断裂，神经功能完全丧失需经手术修复，方能恢复功能。,四.神经损伤的治疗原则,尽快恢复连续性最基本的治疗原则：仔、早、显、剖、残、张、床、练,残端修复要整齐,张力不可过高,良好的软组织床,80、类损伤自愈,20根据神经再生速度去判断,闭合伤,开放伤： 切割伤、撕裂伤、弹伤分别处理切割伤多数一期缝合撕裂伤可根据情况先将神经断端固定，二期缝合，一般是伤口愈合一个月后再手术。如感染，则须三个月后再手术。,五.神经损伤的诊断,（一）感觉
5、功能障碍,单一支配区（正中神经是示中指指端，尺神经是小指，桡神经是虎口区）两点区分试验：1935年 Weber提出（Two-point discrimination）正常是3mm。测量神经的单一支配区。Tinel Sign 叩击试验，阳性是神经的单一支配区的放射痛，卡压及断裂的神经均出现此症，还可以判断神经吻合后远端恢复的位置。植物神经检查：指甲、皮肤,植物神经损伤后： 由于交感神经控制失调，可出现肢体营养变化；如皮肤颜色发绀、紫红。皮肤干燥，变薄、脱屑。指甲易干裂，出现台阶状横纹，生长变慢。 原因是；支配汗腺分泌、血管舒缩的神经调节失调。此检查在儿童特别有意义,1、植物神经损伤的检查,2.
6、感觉功能检查；,单一神经支配区的检查；是指无神经支配交叉区的部位，如正中神经在示、中指指腹。触觉、痛觉检查：用棉花、纸片等，痛觉可用大头针刺。温度觉：可用热水杯、试管。实体感觉：用手拿钢笔、硬币等物品。两点鉴别试验：正常指腹为3-5mm ,中节为4-6mm。,正中神经单一皮肤分布区,尺神经单一皮肤分布区,桡神经单一皮肤分布区,两点鉴别实验,Two-discrimination sigh,Tinnel sigh,叩击神经吻合或神经损伤部，如其所支配皮肤感觉区域有放电样麻、串、刺痛感者为阳性。,Tinnel sigh 检查的意义,这一体征对神经损伤的诊断和神经再生的进程有较大的判断意义。随着再生过
7、程的不断进展，可在远侧相应部位叩击诱发此过敏现象 。,（二）运动功能障碍,神经损伤 肌肉麻痹 畸形出现正中N Ape hand 尺N麻痹 Claw hand桡N麻痹 Drop hand正中神经+尺神经 Flat hand,（三）肌电图检查,肌电检查和体感诱发电位对于判断神经损伤的部位和程度以及帮助观察损伤神经再生及恢复情况有重要价值。,六.神经损伤的修复方法,1871年 Hueter 开始将断裂的 N 缝合,（一）神经缝合法,神经外膜缝合,神经束膜缝合,不同部位神经缝合的选择,神经 感觉运动纤维比 部位 束别 缝合方法 正中N 感觉67 上臂 混合束 外膜 运动33 肘、腕、掌、手指 束分离
8、束（组）膜 尺N 感觉60 上臂及前臂中部 混合束 外膜 运动40 肘、腕、前臂中下1/3 束分离 束（组）膜 桡N 感觉29 上臂中1/3 混合束 外膜 运动71 上臂上1/3、肘部 束分离 束（组）膜,（二）神经移植,外膜电缆式移植法 束膜,带蒂神经移植,远端较短,近端较短,（三）吻合血管的神经移植,1976 Taylor 用桡N浅支带桡A、V移植1985 顾玉东 带小隐V的腓肠神经移植适应症神经缺损10cmN床疤痕化伴有大血管损伤N伤残端有灼性痛者,七.移植神经来源,（一）腓肠神经,（二）切取腓肠N后并发症,多年后均可恢复,八.影响神经功能恢复的因素,损伤程度损伤神经患者年龄损伤部位受伤时间残端处理缝合张力缝合方法,残端处理至神经纤维露出,九.常见的神经损伤,c5,c6,c7,c8,T1,正中神经,肌皮神经,尺神经,桡神经,腋神经,臂丛,组成和分支,臂丛的体表定位并不十分的明确： 一个脊髓节段分出N个神经，以及一个神经受N个脊髓节段支配的现象，那是相当的普遍。,
