多重耐药菌科件.ppt

1、,多重耐药菌感染管理流程隔离预防措施,宁夏医科大学总医院,培训时间：2016年6月28日,主 讲 人：寇华炜,医院感染科培训课件,背景,医院等级评审的核心条款。提高我院多重耐药菌感染防控水平。,医院感染预防控制标准操作规程查询方法,定义及临床常见类型,定义多重耐药菌（MDRO）指对通常敏感的常用的类或类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药也包括泛耐药（XDR）和全耐药（PDR）。临床常见MDRO有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-

2、PA）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）等。,MDRO感染的危险因素,（）老年；（）免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿 毒症的患者，长期使用免疫抑制剂治疗、接受放射治疗和或化学治疗的 肿瘤患者）；（）接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作；（）近期（内）接受种及以上抗菌药物治疗；（）既往多次或长期住院；（）既往有MDRO定植或感染史等。,耐药菌医院感染的危害,（）MDRO 感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者；（）感染后住院时间和住重症监护室时间延长；（）用于感染诊断、治疗的费用增加；（）抗菌药物不良反应的风险增加；（）成为传播源。,耐药细菌传播

3、机制,医院内MDRO 的传播源包括生物性和非生物性传播源。MDRO感染患者及携带者是主要的生物性传播源。被MDRO污染的医疗器械、环境等构成非生物性传播源。传播途径呈多种形式，其中:接触（包括媒介）传播是MDRO医院内传播的最重要途径；咳嗽能使口咽部及呼吸道的MDRO通过飞沫传播；,病例监测-诊断,医师：提高感染性疾病病原学标本送检率，尽早发现感染/定植病人，及时隔离，阻断传播。“医院感染病例报告制度”要求医师对医院感染病例尽量做出病原学诊断“抗菌药物合理使用制度”要求对感染性疾病患者治疗性用药前，送检病原学标本，有样必采。质控点医院感染漏报率10%感染性疾病病原学标本送检率：特殊类80%，限

4、制类50%,非限制类30%血液等无菌部位标本比例：逐步提高,病例监测-诊断,护士：根据各种病原学标本采集和运送标准操作规程（SOP），正确的采集标本，及时送检质控点标本合格率微生物室：提高检验水平，提供及时准确细菌培养和药敏试验报告室内质控和室间质控信息正在实现发现多重耐药菌感染，HIS界面闪烁提示功能。微生物室会在药敏报告单上做多耐菌的提示。,通知,主管医生发现多重耐药菌阳性患者（无论感染或定植）应首先开具隔离医嘱,单间隔离,隔离标识,适用于监护室或单间隔离病房,普通病房隔离标识,隔离预防措施的实施,实施接触隔离预防措施能有效阻断MDRO的传播。医疗机构应按医院隔离技术规范要求做好接触隔离。

5、,MDRO感染定植患者安置,应尽量单间安置MDRO感染定植患者。无单间时，可将相同MDRO感染定植患者安置在同一房间。不应将MDRO感染定植患者与留置各种管道、有开放伤口或免疫功能低下的患者安置在同一房间。主动筛查发现的MDRO定植患者也应采取有效隔离措施。隔离房间或隔离区域应有隔离标识，并有注意事项提示。,隔离预防措施,隔离房间诊疗用品应专人专用。医务人员对患者实施诊疗护理操作时应采取标准预防，进出隔离房间、接触患者前后应执行手卫生。当执行有产生飞沫的操作时，在有烧伤创面污染的环境工作时，或接触分泌物、压疮、引流伤口、粪便等排泄物以及造瘘管、造瘘袋时，应使用面部防护装置、手套和隔离衣。,隔离

6、措施的解除,MDRO感染患者、定植者的隔离期限尚不确定，原则上应隔离至MDRO感染临床症状好转或治愈，如为耐万古霉素金黄色葡萄球菌感染，还需连续两次培养阴性。,环境和设备清洁消毒的落实,医疗机构应按医疗机构消毒技术规范要求加强MDRO感染定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，尤其是高频接触的物体表面。遵循先清洁，再消毒原则；当受到患者的血液、体液等污染时，应先去除污染物，再清洁与消毒。感染定植MDRO患者使用的低度危险医疗器械尽量专用，并及时消毒处理。轮椅、车床、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品，须在每次使用后擦拭消毒。擦拭布巾、拖把、地巾宜集中处理；不能集中处置的，也应每天

7、进行清洗消毒，干燥保存。MDRO感染定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应按照医疗废物管理有关规定进行处置；患者出院或转往其他科室后，应执行终末消毒。环境表面检出MDRO时，应增加清洁和消毒频率。,关注频繁手接触物体表面的去污染,工作服电脑键盘电话水龙头门把手、储物柜把手床头柜/床栏杆、枕头/床单呼吸机管口等各种仪器的控制面板,荧光标记法,环境清洁监测（总计布点189个）,不同部门的职责医务：建立制度，贯彻抗菌药物临床应用指导原则，实施分级管理。院感：负责医院感染信息发布，参与抗菌药物应用管理微生物：给临床医生提供抗菌药物敏感性报告和当前耐药的趋势分析，每季度或半年更新一次，以指导抗菌药物处方。

8、药剂：通过药剂师的处方点评、统计等方法促使临床医生正确的使用抗菌药物。,谨慎使用广谱抗菌药物包括使用有效的抗生素来治疗感染使用窄效的抗生素治疗感染而非染污避免不必要且过长时间使用限制广谱性抗生素的使用等等。严重的感染才采用降阶疗法除非致病菌不明，或之前药物治疗无效的严重感染时需要使用广谱抗生素,临床医师,合理使用抗菌药物,细菌培养和药敏试验是合理使用抗菌药物的基础提高感染性疾病病原学标本送检率，促进合理用药参考细菌室临床常见分离细菌菌株及其药敏情况统计分析资料，提高经验性用药水平质控点抗菌药物使用率抗菌药物处方合格率,网络信息平台建设,我院微生物室，每个月或半年向临床医生报告本机构临床分离主要

9、细菌的分布情况，分析当前主要抗菌药物敏感率（耐药率）变化趋势，指导临床应用抗菌药物。,质量评价指标与持续改进相关指标,直接指标评价防控效果的直接指标包括减少MDRO感染病例数，降低MDRO感染现患率和发病率，减少因MDRO 感染的病死率等。计算MDRO感染病例数时可以只包括感染病例数，也可以同时或分别计算感染病例数和定植病例数。计算MDRO感染病死率时只包括MDRO感染为直接致死原因的病例。如果防控措施有效，上述指标应下降。此外，还可以采用重要医院感染MDRO检出率，检出重要医院感染MDRO数量等指标。,质量评价指标与持续改进相关指标,间接指标评价MDRO感染防控效果的间接指标包括手卫生基本设

10、施配置及手卫生依从性，环境清洁与消毒方法是否符合要求，接触隔离依从性，MDRO主动筛查依从性，抗菌药物临床应用监测指标，预防MDRO感染教育培训指标，MDRO感染目标监控等。这些指标均从不同角度反映MDRO感染防控措施的落实情况，是反映MDRO感染防控效果的过程指标。,综合评价与持续改进,直接指标与间接指标相结合的综合评价能较好地评价MDRO感染防控效果。医疗机构可开展对MDRO感染防控专项行动计划，并利用质量工具，如 法等，检查MDRO感染防控措施的落实，进行效果评价和质量持续改进，不断提高防控措施的依从性、科学性和有效性。,隔离预防措施,标准预防,标准预防的概念 认为病人的血液、体液、分泌

11、物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。,标准预防的主要措施,1）手卫生 接触病人血液、体液、分泌物、排泄物、被污染的物品后，接触病人前后，脱去手套后立即立即实施手卫生。2）个人防护用品的使用手套：接触病人血液、体液、分泌物、排泄物、被污染的物品，以及接触病人的粘膜或破损的皮肤时应该戴手套。隔离衣或防护服：在诊疗护理操作过程中，预期自身皮肤或衣着可能受到病人血液、体液、分泌物、排泄物等污染时，应该穿隔离衣。口罩，眼罩和面罩：在实施有可能导致病人血液、体液、分泌物飞溅、喷雾的操作时，应该进行面部以及眼、口、鼻粘膜

12、的防护。,标准预防的主要措施,3）污染的医疗设备 重复使用的医疗器械，器具和物品在应用于另一患者前应进行正确的清洁、消毒或灭菌处理；清洁消毒医疗设备时，应该戴手套，实施手卫生，防止微生物污染周围环境和其他人员。4）环境治理 制定日常环境表面清洁、消毒措施，尤其是病区频繁接触的表面。5）被服和衣物 妥善处理被服和衣物，防止微生物污染环境和他人。,标准预防的主要措施,6）防止锐器伤 不要回套针帽，必须回套时，采用单手技术；不要用手进行弯曲、折断针头的操作；用后的锐器，投入防刺破的利器盒。7）病人复苏 急救场所需要进行复苏操作时，应用简易呼吸囊（复苏袋）或其他通气装置代替口对口人工呼吸方法。8）病人

13、安置 如果病人传播病原体的危险增加，不能保持适当的卫生，有可能污染环境，或者病人受到感染的风险增加，一旦感染后预后较差，应优先考虑安置在单人病房。,标准预防的主要措施,9）呼吸道卫生/咳嗽礼节 指导有呼吸道症状的人打喷嚏或咳嗽时用纸巾等遮盖口鼻，丢弃纸巾时防止污染，手被呼吸道分泌物污染之后要洗手；病人如果能够耐受，应佩戴外科口罩，有条件的话，将其安置在1米以外的单独空间。10）安全注射 在使用注射针、代替注射针的套管和静脉输液系统时，应遵循安全注射标准的原则。11）特殊腰椎穿刺的感染控制 导管插管和脊椎或硬膜下隙注射时，如脊髓X线摄影、腰椎穿刺、脊椎或硬脑膜麻醉，应戴外科口罩。,安全注射,采用

14、无菌操作技术，防止污染即便是更换针头，也不能用同一注射器给不同病人给药输液系统只能用于1个病人，用后当丢弃。注射器or针头/套管针一旦进入输液系统，既认为其已经被污染只要可能，静脉给药必须采用单剂包装的药瓶不可从单剂包装的药瓶/安培给多个病人给药，或者积攒剩余药物以供后用如果多剂包装的药瓶必须使用，每次进入药瓶的注射器or针头/套管针都必须是灭菌的。多剂包装的药瓶不得存放在治疗区，必须储存在制造商推荐的地方，无菌状态遭到破坏后必须丢弃 不可将瓶装或袋装的静脉输液共用于多个病人,隔离预防,标准预防用于处理所有的病人，不管他们的诊断和感染等级在标准预防的基础上，根据疾病的主要传播途径，采取额外的隔

15、离措施，包括： 接触传播途径 飞沫传播途径 空气传播途径,接触传播的预防措施,如果必须将感染病人同非感染病人安置在同一病房，应该遵循以下原则：避免将易感病人和感染后预后差的病人同感染病人安置在一起（如免疫抑制病人、有开放性伤口的病人、预计住院时间长的病人）互相隔开1.2米以上的距离，床单元之间拉上幕帘以最大限度的减小直接接触无论病房内感染病人多少，接触病人前后更换防护服，进行手卫生处理,病人护理根据标准预防的原则处理医疗护理设备避免共用病人护理设备非关键的医疗器械可以采用一次性的或病人专用如无法避免共用设备、器械，在下一个病人使用前应充分清洗和消毒,接触传播,接触传播,环境措施优先保证接触隔离

16、病人环境的清洁和消毒每天至少要有1次重点消毒紧邻病人的，经常接触的环境表面和设备床栏杆、床头柜、床头桌、卫生间的洗脸盆、门把手,隔离期限一般隔离至病人的症状体征消失,尽量限制病人转运必须转运时，病人感染或定植部位要进行包裹、覆盖转运接触隔离病人前，脱去防护用品并进行手卫生处理在目的地穿着干净的防护用品处理病人,接触传播,病人转运,预防通过飞沫传播的病源微生物 （颗粒 5um),飞沫传播,飞沫可由病人咳嗽，打喷嚏，讲话，或气管镜操作等产生，病毒可以通过唾液传播到人群周围，并引起感染,咳嗽,喷嚏,如果可能，安排单人病房，如短缺，遵循以下原则优先安排咳嗽和痰多的病人到单人病房安排相同感染或定植相同病

17、原菌的病人在同一病房如果必须将感染病人同非感染病人安置在同一病房，应该遵循以下原则：避免将易感病人和感染后预后差的病人同感染病人安置在一起（如免疫抑制病人、预计住院时间长的病人）互相隔开1.2米以上的距离，床单元之间拉上幕帘以最大限度的减小密切接触无论病房内感染病人多少，接触病人前后更换防护用品，并进行手卫生处理,飞沫传播的病人安置,飞沫传播的个人防护,进入病房或病区戴外科口罩 不推荐常规使用眼部保护装备，除非有指征SARS, Avian influenza or Pandemic influenza, MERS遵循最新的指南（CDC、卫计委）,飞沫传播的病人转运,限制病人转运，除非有医疗必要

18、 如果病人转运是必要的，条件允许的话戴外科口罩 如果病人戴外科口罩，转运人员可以不戴 病人症状、体征消失后就可以解除隔离,预防通过空气微粒核传播的微生物病原体（微粒直径 5um）可在空气中停留较长时间可通过空气流动在一个空间和一段距离里播散,空气传播预防,病人安置将需要空气隔离的病人安置在空气传播感染的隔离病房（AIIR）每小时6或12次换气将空气直接排至室外；如果循环使用，必须使用高效粒子滤过器（HEPA）处理每日使用肉眼可见的方法检查负压通气，不管气压计如何显示没有人员进出时保持房间关闭,空气传播的预防预防措施,空气传播的预防措施,如无AIIR，将病人转送到有条件的医疗机构在发生了空气传播

19、疾病的爆发流行或暴露，大规模病人需要空气隔离的情况下安置病人前，咨询院感专业人员，确定不符合AIIR 标准的替代病房的安全性那些被认为患有相同微生物感染的患者可以住在一起 （ 基于临床表现和诊断）， 病区要远离其他病人尤其是易感者 (e.g., immunocompromised patients). 采用排气扇等临时的解决方案，在病区产生一个负压的环境；将空气直接排除室外，远离人群和空气入口，或者在引入其他区域前，经过HEPA过滤,空气传播的预防预防措施,门诊等环境建立体系，早期发现病人尽快将病人安置在AIIR；如果做不到，给病人戴上外科口罩，单独安置在检查室等处；病人离开后，该处要空置至少

20、1小时，以充分换气指导经空气传播感染病人或疑似患者戴外科口罩，并且遵守呼吸道卫生/咳嗽礼节；一旦进入AIIR ，则可以不戴口罩,空气传播的预防措施,工作人员限制 如果存在有免疫力的工作人员，对麻疹、水痘、播散性带状疱疹或天花没有免疫力的工作人员禁止护理这些病人PPE的使用如果病人确诊或怀疑患有以下感染，进入病房要使用经过适合性检验的N-95或以上级别呼吸器防护传染性肺或喉结核；存在结核性皮肤损害，要进行产生气溶胶的操作（冲洗、切割、引流、旋涡治疗等）天花，无论有没有注射过疫苗,病人转运,除非医疗上必须，严格限制病人的转运必要时，指导病人戴外科口罩（如果可能），并且遵守呼吸道卫生/咳嗽礼节有皮肤损伤的病人（天花或水痘相关的皮损，结核菌感染引流），要将皮损部位覆盖，防止感染性气溶胶的产生，或接触如果能够做到2，3，转运人员不必带口罩,谢谢大家,宁夏医科大学总医院,医院感染科培训课件,