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1、深静脉置管术, 概述,概念 经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。,历史 1733年 Stephen Hales玻璃管插入母马IJV测压 1905年 Bleichroder首先用于人体 1929年Forssman对急救给药意义 1952年 Awbaniac首次报告SCV 1962年Wilson 介绍监测CVP 1966年 Hermosura Colleagues首先报告IJV,适应证治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃

2、肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术,监测 a. 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c 心导管检查明确诊断,急救 a. 放置起搏器电极 b 急救用药, 禁忌证,广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安病人,* 颈内静脉穿刺置管术* 锁骨下静脉穿刺置管术* 股静脉穿刺置管术,颈内静脉穿刺置管术, 解剖特征,颈内静脉: 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈

3、总动脉前外方 在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉,选择RIJV穿刺优于LIJV a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管,穿 刺 法,1=Boulanger（1976） 2=Brindman和Costley（1973） 3=Mostert等（1970） 4=Ciretta和Gatel（1972） 5=Jernigan等（1970） 6=Paily等（1970） 7=Vaughan和Weygandt（1973） 8=Rao等（1977） 9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）,前路法定位：

4、a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即 喉结/甲状软骨上缘水平） b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开 0.51.0cm。进针：针干与皮肤冠状面呈3045，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV,中路法：定位： a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上 缘23横指 b.颈总动脉前外侧进针：针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。,锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平行，与皮肤呈30-45，朝尾端前进2-3cm即可成功；若不成，针尖略偏外。,后路法：定位：SCM外侧

5、缘中、下13交点作为进 针点（锁骨上缘23横指）进针：针干呈水平位，在SCM的深部， 指向胸骨柄上窝。, 操作方法,物品准备 a.静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器、 生理盐水、局麻药 b.深静脉套管,体位 a.去枕平卧，头转向对侧 b.肩背部垫一薄枕，取头低位1015 C.穿刺侧大腿外展、外旋3045 消毒、铺巾 局麻定位 a.1 procaine or 1% lidocaine 34ml b.试穿，探明位置、方位和深度,穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色， 压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有

6、度 e.置导管,固定 a.粘贴，缝线 b.皮下潜行, 注意事项,进针深度 a.一般1.53cm，肥胖者24cm b.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿 c.有回血，外套管推进有困难，顶于对侧壁,掌握多种进路 a.避免一种进路反复多次穿刺 b.注意病人体位和局部解剖标志 置管长度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果 c.回血不畅,避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾, 并发症,1.误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉， 4.523%原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结 构，吡邻关系不清,

7、处理： a.立即拔针，指压510min，否则可发生 血肿 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形 成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应 特别谨慎,2气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下 或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.55%,原因： a.操作技术不熟练； b.病人不配合，烦燥不安 c.胸廓畸形，胸膜有粘连,表现： a.一般发生局限气胸，病人可无症状，自行 闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。 处理： 胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗,3气栓：少见，但可致命,原因：a.穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能极少b.导管接头脱开，占气栓发生率的7193%（100ml空气即可致命；5c

8、mH2O 14G/1.83mm,1sec）,表现： a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 诊断： a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗， 心包填塞区别 b.心尖部可闻及水轮样杂音 c.超声波检查有助于诊断,处理： a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环,4心包填塞：不常见，国外34例中死亡率 为70，好发于右房44，右室36,原因： a.置管过深 b.导管质地较硬，不光滑，钝园 c.心脏原有病理性改变,表现： a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛， 呼吸困难 b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远 急救： a.立即中止经深静脉

9、导管注输 b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平 c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改 善，考虑行心包穿刺减压,预防： a.选用质软，硬度适当的导管 b.置管不宜过深(1214cm)，管端位于上腔静 脉或右房入口处为宜 c.防止导管移动，固定确切 d.注意观察导管回血情况，当测压水平面不随 呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等 心律失常时，应警惕导管移位。,5感染：由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较大0.0127.3%。最近Paffesman统计美国176000例医源性感染，其中50000例与静脉置管有关，此感染发生率210%。,原因： a.无菌操作技术 b.病人全身状况，

10、机体抵抗力 c.导管留置时间及无菌护理 d.局部组织损伤、血肿、感染灶 e.输液种类：高营养液,表现： a.出现不能解释的寒战，发热 b.局部压痛和炎症反应 c.白细胞数增高，血培养确诊 处理： 确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗,6神经和淋巴管损伤,原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂 丛神经表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选 穿刺部位淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入， 损伤致乳糜胸, 概述,概念 经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。仍是重症

11、病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。,历史 1733年 Stephen Hales玻璃管插入母马IJV测压 1905年 Bleichroder首先用于人体 1929年Forssman对急救给药意义 1952年 Awbaniac首次报告SCV 1962年Wilson 介绍监测CVP 1966年 Hermosura Colleagues首先报告IJV,适应证治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术,监测 a. 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管

12、监测 c 心导管检查明确诊断,急救 a. 放置起搏器电极 b 急救用药, 禁忌证,广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安病人,* 颈内静脉穿刺置管术* 锁骨下静脉穿刺置管术* 股静脉穿刺置管术,预防： a.严格无菌操作，每隔24h更换全套输液装 置，放置细菌过滤器，滤孔0.45um b.导管留置时间不宜过长，24W 154day c.穿刺点每日用碘酒，酒精涂敷局部，更换 敷料 d.保持局部周围干净，尤其股静脉置管者 e.增强全身机体抵抗力,锁骨下静脉穿刺置管术,1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）

13、由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。,锁骨下静脉的解剖腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约34cm前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌 颈内静脉锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.51.0cm。,锁骨下静脉穿刺方法,锁骨下径路 锁骨上径路,穿刺方法一、锁骨下径路体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15 肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm皮肤消毒：按胸部手

14、术要求消毒皮肤 上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可,穿刺：先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻右手持连结注射器之穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。针干与平面呈2530，进针35cm。要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位 2.贴近锁骨后缘 原因：胸膜壁层可超过第一肋2.5cm,二、锁骨上径路体位：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝穿刺点定位 胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm消毒铺巾,穿刺： 针干与锁骨或矢状切面呈45角 在冠状面针干呈水平或略前偏15 朝向胸锁关节 进针1.52.0cm,股静脉穿刺置管术,解剖特点,股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方

15、与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。,表6 PAWP与LVEDP差异的各种情况 PAWPLVEDP PAWPLVEDP 1.正压通气 1.主动脉瓣返流 2.PEEP 2.左心室顺应性降低 3.胸内压 3.肺动脉分支减少 4.PAC不在肺III区 （全肺切除术、肺栓塞 ） 5.慢性阻塞性肺疾患 6.心动过速 7.肺血管阻力 8.二尖瓣阻塞（狭窄） 9.肺静脉受压（肿瘤） 10.二尖瓣返流 11.心内左向右分流,PCWPLVEDP Positive-p

16、ressure ventilation PEEP Increased intrathoracic pressure Non-West Lung Zone III PAC placement Chronic obstructive pulmonary disease Increased pulmonary vascular resistance Left atrial myxoma Mitral valve disease(stenosis,regurgitation),PCWP25mmHg,并发症（1）,中心静脉穿刺引起的并发症 误入动脉 血肿 神经损害 气胸 气栓,并发症（2）,插管过程中引

17、起的并发症 一般心律失常 严重心律失常（室速、室颤） 右束支传导阻滞 完全性传导阻滞（主要指原有RBBB）,并发症（3）,导管留置过程中 肺动脉破裂、肺出血 气囊破裂 感染 血栓形成和栓塞：血栓性静脉炎，静脉 栓塞，心内膜血栓形成，瓣膜赘生物等 肺梗死,并发症（4）,导管扭曲、打结、折断 心脏机械性损伤,Table 7 PRACTICE GUIDELINES FOR PULMONARY CATHETER USE ( ASA TASK FORCE ON PULMONARY ARTERY CATHETERIZATION )OpinionsPA catheter monitoring can red

18、uce the incidence of perioperative complications,primarily by providing immediate access to critical hemodynamic dataHaving immediate access to PA catheter data allows important preemptive measures for that subset of patients who encounter hemodynamic disturbances that require immediate and precise

19、decisions about fluid management and drug treatment.Experience and understanding are the major determinants of PA catheter effectivenessPA catheterization is inappropriate as a routine practice in surgical patients and should be limited to cases in which the anticipated benefits of catheterization o

20、utweight the potential risks.,Table 8 PRACTICE GUIDELINES FOR PULMONARY CATHETER USE ( ASA TASK FORCE ON PULMONARY ARTERY CATHETERIZATION ),Recommendationsperioperative PA catheterization should be considered in surgical settings associated with an increassed risk because of complications from hemod

21、ynamic changes.PA catheterization is not recommended when the patient,procedure,and practice setting each pose a low risk for hemodynamic changes.Due to the risk of complication from PA catheterization,the procedure should not be performed by clinicians who lack competence in safe insertion or in accurate interpretation of result.,海湾的故事（Swan）The beach at Santa Monica,谢谢！,