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老年性痴呆.ppt

1、老年性痴呆 (Alzheimer disease,AD),痴呆定义:指脑功能减退而产生的获得性智能障碍综合征,表现为智力和认知功能减退及行为和人格改变。,痴呆分类: 脑器质病变性痴呆 代谢-中毒性痴呆 感染性痴呆,阿尔茨海默病(AD):,是老年人常见的神经系统变性病,其病理特征为老年斑、神经元纤维缠结、海马椎体细胞颗粒空泡变性及神经元缺失。临床特征为隐性起病、进行性智能衰退,多伴有人格改变。一般症状持续进展,病程通常为5-10年。,痴呆的流行病学: 痴呆的患病率和发病率随着年龄的增长呈指数上升。 年龄每增加 5岁,患病率就上升 1倍 ,从65岁的 5%(不同的研究在 4% 1 2 %)到 90

2、岁的 40 %,上升到 95岁的58%。6 5岁以上者痴呆的年发病率为 2.2 %。,一、病 因,尚不明确。可能的相关因素: 遗传因素 神经递质学说 病毒感染 金属作用:铝、铁、锌、钙 其他:环境因素、apo-E4作用、 免疫功能紊乱、自由基损伤,遗传学研究:AD具有家族聚集性,约20%的患者有阳性家族史,其一级亲属有很大的患病危险性。分子生物学研究证明第21、19、1和14号染色体上有异常基因位点。,致病基因与染色体定位,APP基因-染色体21 早老蛋白基因1-染色体14 早老蛋白基因2-染色体1 Apo E基因-染色体19,遗传因素:Bergem 研究了 72对年龄在 75岁以上的双生老人

3、 ,发现 AD在同卵双生子中的患病一致率为 78% ,异卵双生子为 39;Laura 的病例对照研究发现 AD组和对照组具有痴呆及痴呆相关症状家族史者分别为41%和19%。,脑内B淀粉样蛋白异常沉积,B淀粉样蛋白是在形成B淀粉样前体蛋白过程中形成的,具有不溶性。B淀粉样蛋白对它周围的突触和神经元有毒性作用,可破坏突触膜,最终引起神经细胞死亡。,神经递质学说,与AD相关的递质改变有乙酰胆碱系统、单胺系统、氨基酸类和神经肽递质,其中胆碱乙酰转移酶和乙酰胆碱类递质的减少是AD的重要原因。 患者乙酰胆碱的缺乏与认知功能障碍密切相关。这也是目前阿尔茨海默病治疗获得有限疗效的重要基础。,二、病理,肉眼观察

4、:弥漫性大脑萎缩 组织学特点:皮质、海马、皮质下结构、基底节内神经元纤维缠结(neurofibrillary tangles, NFT)、老年斑(senile plaque, SP)形成、颗粒空泡变性、平野小体、神经元减少及神经元轴索和突触的异常等。,老年斑:散在于病变部位,由退变的神经轴突围绕一淀粉样蛋白核心所组成。其数目与痴呆的程度成正比。神经原纤维缠结:位于病变部位的神经元胞浆内。多见于新皮质的锥体细胞,如额、颞叶以及海马和杏仁核。颗粒空泡变性:选择性地见于海马锥体细胞或颞叶内侧。由胞浆内成簇的空泡组成。,老年斑,神经原纤维缠结,神经原纤维缠结(银染),三、临床表现,起病隐匿,呈不可逆性

5、进展。 痴呆特点是以认知缺陷为特征,记忆障碍突出,可有失语、失算、失用、失认等,并导致患者社交、生活或职业功能的缺损,有其独特的神经心理学缺陷模式(即临床演变过程)。,(一)核心症状,记忆障碍认知障碍失语视空间技能障碍、失认及失用,1. 记忆障碍:初发症状。遗忘:记住新知识的缺陷健忘:远记忆缺陷2. 认知障碍:指熟练运用知识的能力缺陷。有决定意义。计算能力解释谚语(抽象概括)能力判断事物间的相似性及差别(分析和运用知识的能力),3. 失语: 常见特征性症状。,早期:找词困难、冗赘的自发语言、命名不能、流利性失语、渐至错语症明显中晚期: 模仿语言(echolalia) 重语症(palilalia

6、) 词尾重复症(logoclonia)晚期:构音障碍(不可理解的声音),甚至缄默(哑口无言),4.视空间技能障碍、失认及失用,视空间技能障碍:出现早,程度重。表现为不能临摹图形、不能做结构性作业、连线测验和摆积木、拼图等。失认:视觉失认、面貌失认、视空间失 认、地理失定向等。失用:结构失用、穿衣失用、意念运动性失用、步行失用、失用性失写等。,(二)伴随症状,即精神病性症状。表现为主动性减少、情感淡漠或失控、抑郁、不安、兴奋或欣快、失眠或夜间谵妄、幻觉(听、视)、妄想(被害、被窃、嫉妒妄想等)、徘徊、无意义多动、自言自语或大声说话、焦躁不安、不洁行为、攻击倾向等。,(三)并发症,行为性:敌意、激

7、怒、神志恍惚、 不合作等 精神性:抑郁、焦虑、妄想、幻 觉和偏执狂反应等 代谢性:水电解质紊乱、感染等,四、实验室检查,脑电图:正常或呈非特异性的弥漫性慢波脑脊液检查:常规检查无明显异常。Tau蛋白和B淀粉样蛋白测定临床诊断意义尚待进一步确定。CT或MRI:脑萎缩或脑室扩大SPECT(单光子发射断层扫描): 额、顶、颞叶皮层脑血流量减少PET(正电子发射断层扫描): 三维显示脑能量代谢率。 安静时检测反映形态损害的程度,活动时反映大脑对功能试验的潜在能力。,CT、MRI,CT在早期只是除外其他潜在颅内病变的手段对选择部位体积定量有用,如海马萎缩,是本病重要的早期征象。,神经心理学测验,对所有主

8、要的认知领域进行评价,如注意力,定向力,语言,记忆力,空间构造力,操作能力和执行功能,可发现认知功能损害。常用量表有简易精神状态量表(),韦氏成人智力量表(),长谷川痴呆量表()以及临床痴呆评定量表()等。,AD三阶段的主要临床表现,第一阶段(病期13年)记忆力:学会新知识有障碍,远期回忆损害视空间技能:图形定向障碍,结构障碍语言:列述一类名词能力差,命名不能人格:情感淡漠,偶然易激惹或悲伤运动系统:正常EEG:正常CT:正常,第二阶段(病期210年)记忆力:近、远记忆力明显损害视空间技能:构图差,空间定向障碍语言:流利型失语计算力:失算运用能力:意向运动性失用人格:漠不关心,淡漠EEG:背景

9、脑电图为慢节律CT:正常或脑室扩大和脑沟变宽第三阶段(病期810年)智能:严重衰退运动:四肢强直,屈曲姿势括约肌控制:尿、便失禁EEG:弥漫性慢波CT:脑室扩大和脑沟变宽,五、诊 断,诊断步骤:首先确定是否痴呆;继之进行病因 诊断。AD诊断的关键:特殊的神经心理学缺陷模式常用痴呆诊断标准:1994年美国精神病协会制定的DSM-IV-R标准1992年WHO国际疾病分类(ICD-10)诊断标准美国神经病学、语言障碍和卒中-老年性痴呆和相关疾病学会(NINCDS-ADRDA)标准,【症状标准】(1)符合器质性精神障碍的诊断标准;(2)全面性智能损害;(3)无突然的卒中样发作,疾病早期无局灶性神经系统

10、损害的体征;(4)无临床或特殊检查提示智能损害是由其他躯体或脑的疾病所致;(5)下列特征可支持诊断,但不是必备条件:高级皮层功能受损,可有失语、失认或失用;淡漠、缺乏主动性活动,或易激惹和社交行为失控;晚期重症病例可能出现巴金森症状和癫痫发作;躯体、神经系统,或实验室检查证明有脑萎缩;(6)尸解或神经病理学检查有助于确诊。,【严重标准】日常生活和社会功能明显受损。【病程标准】起病缓慢,病情发展虽可暂停,但难以逆转。【排除标准】排除脑血管病等其他脑器质性病变所致智能损害、抑郁症等精神障碍所致的假性痴呆、精神发育迟滞,或老年人良性健忘症。【说明】阿尔茨海默病性痴呆可与血管性痴呆共存,如果脑血管病发

11、作叠加于阿尔茨海默病的临床表现和病史之上,可引起智能损害症状的突然变化,这些病例应作双重诊断(和双重编码)。如血管性痴呆发生在阿尔茨海默病之前,根据临床表现也许无法作出阿尔茨海默病的诊断。,分型,老年前期型:起病岁,症状进展迅速,较早出现失语,失写,失用等症状老年型:起病岁,病情进展缓慢,以记忆损害为主要临床表现。非典型或混合型:临床表现不能归结于上述两型者。其他或待分类的阿尔茨海默病。,六、鉴别诊断,血管性痴呆:起病迅速,阶梯式进展,智力非全面障碍,记忆障碍明显,情绪易波动,人格改变不明显,有局部神经系统症状和体征,多有高血压及卒中史CT或MRI检查发现有多发性脑梗塞,多位于丘脑及额颞叶,或

12、有皮质下动脉硬化性脑病表现。,Pick病:是一种较少见的原发性退行性神经疾病。表现为进行性痴呆,伴有额叶病变的特征(欣快、情绪反应不明显、社交能力差、失抑制、淡漠或不安),且较颞、顶叶明显,在记忆障碍之前常先有行为异常表现。,正压性脑积水:痴呆发展较快,颅内压不高,双下肢步态失调,走路不稳,尿失禁,CT或MRI示脑室扩大显著,皮质萎缩不明显。 帕金森病: 是一种基底节的多巴胺能黑质纹状体系统变性疾病,临床表现以震颤、肌强直、动作减少为特点,约20%的患者伴有智能障碍。葡萄糖代谢率通常不变。,七、治 疗,一药物治疗,胆碱能药物胆碱脂酶抑制剂(AchE1)为目前临床上治疗AD 最常用的药物。胆碱酯

13、酶抑制剂主要用于治疗轻、中度老年性痴呆(AD)。乙酰胆碱酯酶抑制剂以他克林(tacrine)为代表。目前在临床使用的药物主要有:多奈哌齐(Aricept)卡巴拉汀(rivastigmine)加兰他敏(Galantamine)石杉碱(Huperzine A),受体拮抗剂,调控退化的谷氨酸能神经元的突触活性。美金刚,改善脑循环或脑代谢的药物,改善脑代谢、增加脑部营养可以缓解AD 症状或延缓疾病进程。此类药物主要分为脑循环促进剂和改善脑组织代谢剂两类。目前临床使用的脑循环促进剂有:尼麦角林(脑通)、阿米三嗪(都可喜)、萘呋胺酯(脑加强)、氢麦角碱(海得琴、喜得镇)。改善脑组织代谢的药物有吡咯烷酮衍生

14、物包括吡拉西坦(脑复康)、回拉西坦(三乐喜)以及萘非西坦、丙戊茶碱、爱维治、施普善(脑活素、脑蛋白水解物)等。,神经保护药物,目前抗氧化剂和自由基清除剂正在进行AD 及相关症状的临床试验。维生素E 和单胺氧化酶抑制剂司来吉林(selegiline)是重要的抗氧化剂,具有一定的神经保护作用,可能缓解和延缓AD 病程。银杏叶提取物是较强的自由基清除剂,还可以扩张脑血管,增加脑血流量,可用于AD 的辅助治疗,且副作用少。其他自由基清除剂还有褪黑素、去铁胺等。,另外,研究发现非甾体抗炎药物、雌激素、神经营养因子(NTF)以及中药也有助于预防和治疗AD 病。,(二)治疗并发症,维持水电解质平衡,防治感染

15、、心衰及各种代谢障碍,加强营养,尽量避免及排除能损害脑功能的任何因素。,八、预 后,AD是一种不可逆性的慢性进展性疾病,现有的治疗措施均不能逆转其发展,其进展速度亦无法预测,且个体差异大。成活时间220年,平均7年左右,病程晚期多死于严重的并发症(如肺部感染等)。,病例,患者女性,58岁。主因视物不清5年、不能完成简单日常生活活动2年伴病情加重3个月,于2012年5月12日就诊。患者为退休干部,5年前出现视物不清且无法分辨日常熟悉事物,但不影响正常生活和活动。至专业眼科医院就诊,考虑为白内障,行手术治疗,术后双眼视物不清症状并未缓解;3年前丧失日常生活能力如做饭、日常家务,且行为混乱、做事无序

16、,视觉辨认能力明显下降,不能接受新鲜事物,但记忆力无明显下降,尤对往事记忆犹新。外院头部MRI显示轻度皮质萎缩,考虑痴呆(量表评分不详),予多奈哌齐安理申,5 mg(每晚顿服)治疗,间断服用;由于患者自知力尚存,能够在诊断与治疗过程中积极配合各种检查和量表评价,回家后反复背诵和练习有关注意和计算的测验内容。近3个月来完全丧失日常生活活动能力,例如知道电话号码但不会拨电话,语言理解能力减退,命名障碍,地点定向力下降,不愿与他人交流,饮食、睡眠正常,无幻觉和精神行为改变,无肢体活动障碍,无体重下降,大小便正常。发病以来,认知功能渐进性减退,为求进一步诊断与治疗至我院就诊。,既往史 患者20年前曾发

17、生一氧化碳中毒,但未遗留意识障碍等后遗症。否认高血压、糖尿病、心脏病病史,否认慢性肝肾疾病和胃病病史,否认肝炎、结核病等传染病病史,否认手术史和外伤史。个人史及家族史 生于天津市,久居本地,否认疫区居住史或疫水接触史。无烟酒等不良嗜好,不偏食。已婚、育有一女,配偶和女儿体格健康。无冶游史。否认家族遗传性疾病病史。,入院后各项检查 (1)体格检查:发育正常,营养中等,全身皮肤黏膜无黄染、皮疹或出血点。心、肺、腹部检查无明显异常。神经系统检查神志清楚、反应迟钝,言语减少、语速流畅,应答基本正常。双侧瞳孔等大、等圆,直径约3 mm,对光反射灵敏,眼球各向运动充分。颈部柔软,四肢肌力5级、肌张力正常,

18、腱反射亢进,病理征阴性。感觉一共济功能无异常。(2)神经心理学测验量表评价:简易智能状态检查量表(MMSE)评分19分(总评分30分),其中时间定向力2/5分、空间定向力5/5分、瞬时记忆2/3分、注意力和计算力4/5分、短时记忆2/3分;语言功能中命名0/2分、复述1/1分、执行命令33分、阅读0/1分、书写0/1分,结构能力0/1分。蒙特利尔认知评价量表(MoCA)总评分9/30分,其中定向力3/5分、注意力和计算力6/6分,其余各项均为零分。阿尔茨海默病评价量表一认知分量表(ADAS-Cog)总评分43/75分,其中单词回忆8/10分、物品和手指命名5/5分、执行命令0/5分、画图5/5

19、分、习惯性动作完成5/5分、定向力4/8分、单词再认10/12分、对测验指令的记忆3/5分、语言0/5分、语言理解0/5分、找词困难1/5分、注意力2/5分。,血清叶酸、维生素B12铁蛋白均于正常值范围,总胆固醇6.57 mmo1/L(05.70 mmol/L),甲状腺功能试验于正常水平,血尿常规、血糖、血清电解质和肝肾功能试验均于正常水平。头部MRI显示,额颞顶枕叶皮质、海马明显萎缩,侧脑室和第三脑室扩大(图1)。18FFDG PET显示,双侧额叶、岛叶、扣带回、颞顶枕联合区皮质、双侧尾状核和右侧丘脑呈低代谢,尤以双侧颞顶枕联合区皮质更为显著(图2);11CPIB PET显示,双侧额枕叶、左侧颞叶外侧皮质、左侧岛叶、基底节、扣带回/楔前叶-淀粉样蛋白(A)沉积(图3)。基因学检测呈载脂蛋白Ee3/3(ApoEe3/3)型,未见已知基因突变如-淀粉样前体蛋白(APP)、早老素1(PS-1)、早老素2(PS-2)、前颗粒蛋白(PGRN)、含缬酪肽蛋白(VCP)、微管相关蛋白tau蛋白(MAPT)。,予多奈哌齐5 mg(每晚顿服),连续治疗4月余,病情逐渐平稳,2012年8月就诊时神经心理学测验量表评分无明显变化。,!,

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