内科护理学笔记(呼吸系统).doc

1、呼吸系统疾病病人的护理概述呼吸系统的结构和功能一、呼吸系统的结构(一)呼吸道（以环状软骨为界）上呼吸道- 鼻、咽、喉（ 对吸入气体的加温 37、湿化 95%和机械阻拦作用 ）下呼吸道- 下呼吸道起自气管，止于呼吸性细支气管末端（防御作用） 咽是呼吸道与消化道的共同通道，吞咽时会厌将喉关闭，防止食物进入下呼吸道。环状软骨在声带下方，是喉梗阻时进行环甲膜穿刺的部位。 气管在隆凸处分为左右两主支气管。右主支气管较左支气管粗、短而陡直，因此异物或吸入性病变（如肺脓肿）多发生在右侧，气管插管过深时亦易误入右主支气管。 气管、支气管黏膜表面由纤毛柱状上皮细胞构成，正常情况下杯状细胞和黏液腺分泌少量黏液。黏

2、液纤毛运载系统和咳嗽反射是下呼吸道的重要 防御机制 。(二)肺导气部：主支气管由肺门进入左、右肺中，分支到各肺叶，又反复分支成树状，称为支气管树，支气管树又反复分支总称为肺的导气部$（具有输送气体的功能）肺实质：（肺内各级支气管和肺泡）呼吸部： 终末细支气管再分支为呼吸细支气管，继续分支为肺泡小襄，其壁上均为肺泡开口连通肺组织 肺泡 ，总称肺的呼吸部$（具有气体交换的功能） 肺间质：结缔组织 肺泡上皮细胞有两型：型细胞 与邻近的肺毛细血管内皮细胞构成气血屏障（呼吸膜） ；肺内气体交换主要在肺泡，通过气血屏障进行。型细胞 分泌表面活性物质，在肺泡表面形成薄薄的液膜，其功能为降低肺泡表面张力，维持

3、肺泡稳定性，防止肺泡萎缩。 肺有双重血流供应：1.肺循环 2.支气管循环 (三) 胸膜腔和胸内压胸膜腔是由胸膜（脏层和壁层）围成的潜在的密闭腔，内有少量液体起润滑作用。胸内压是指胸膜腔内的压力（负压）胸内负压的生理意义：是使肺维持扩张状态，同时促进静脉血及淋巴液的回流。二、呼吸系统的功能1、气体交换：由三个环节构成呼吸过程外界 呼吸道 氧气 氧气肺部的毛细血管 组织细胞空气 肺 二氧化碳 二氧化碳 1） 外呼吸：（肺呼吸）肺与外界的气体交换- 肺通气肺泡与血液的气体交换- 肺换气2） 气体在血液中的运输3） 内呼吸（组织呼吸）：组织细胞与血液间气体交换的过程2、防御功能（1）调节和净化吸入的空

4、气；（2）清除气道异物；（3）反射性的防御功能；（4）清除侵入肺泡的有害物质；（5）免疫防御。呼吸系统疾病病人常见的症状和体征1、咳嗽与咳痰1）咳嗽的性质干性咳嗽- 咳无痰或痰少 - 急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎及肺结核初期。湿性咳嗽- 咳嗽伴有痰液 - 常见于慢支、支扩、肺炎、肺脓肿及空洞性肺结核。2）咳嗽的时间突然发作的咳嗽- 多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气管、支气管异物。长期反复发作的慢性咳嗽- 多见慢性呼吸系统疾病，如慢支、慢性肺脓肿等。夜间或晨起时咳嗽加剧- 多见于慢支、支扩、肺脓肿及慢性纤维空洞性肺结核；左心衰竭常于夜间出现阵发性咳嗽。3）咳嗽的音色金属音的咳嗽 -

5、 见于支气管腔狭窄或受压的情况，如支气管肺癌、纵隔肿瘤。咳嗽声音嘶哑 - 见于喉炎、喉癌等。犬吠样咳嗽 - 见于喉部疾病或气管受压。4） 痰的性状痰的性状可分为（黏液性） 、 （浆液性） 、 （脓性） 、 （黏液脓性）及（血性）等。白色黏痰 - 见于慢性支气管炎。 血丝痰或血痰- 见于肺结核、支气管肺癌、支扩铁锈色痰 - 肺炎球菌肺炎。 粉红色泡沫状痰 - 见于肺水肿。恶臭痰 - 提示肺部厌氧菌感染。 白色泡沫或黏液痰转为黄色- 有细菌性感染草绿色痰- 绿脓杆菌感染 红棕色胶冻状痰- 肺炎克雷伯杆菌感染有关果酱样痰- 肺吸虫病 灰黑色痰- 大气污染或肺尘埃沉着症有关。巧克力色/红褐色痰 - 阿

6、米巴脓肿5) 痰量：24 小时咳痰量100ml 为大量咳痰。肺脓肿的典型症状咳大量痰，痰液静置后出现分层现象，上层为（泡沫） ，中层为（浆液） ，下层为（脓液及坏死性物质） 。2、肺源性呼吸困难1） 吸气性呼吸困难特点：吸气显著费力，重者有“三凹征” ，可伴干咳及高调哮鸣音。病因：喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全性阻塞。常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起。（2）呼气性呼吸困难特点：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。病因：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所致疾病。多见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。3、咯血 ：指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咯出。 1）咯血程度小量咯血： 24h

7、咯血量在 100ml 以内。中等量咯血： 24h 咯血量 100500ml。大咯血： 24h 达 500ml 以上或一次量达 300ml 以上，或不论咯血量多少，只要出现窒息2）窒息表现大咯血时，病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷及咯血不畅为窒息的先兆，应予警惕。一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失提示窒息，应立即报告医师配合抢救。急性上呼吸道感染病因：约 70%80%是由病毒引起，细菌性感染仅占小部分。临床表现（临床上常见的急性上呼吸道感染有以下几型：）1.普通感冒：成人多由鼻病毒、副流感病毒引起，潜伏期短（13 天）其病急。2.病毒性咽炎、喉炎和

8、支气管炎（ 根据病毒侵犯的部位不同分为）（1）急性病毒性咽炎：临床特征为咽部发痒和烧灼感，轻度疼痛。体检咽部明显充血、水肿，颌下淋巴结肿大，可有触痛，腺病毒感染时可伴有眼结膜炎。（2）急性病毒性喉炎：以声音嘶哑、说话困难、咳嗽时疼痛为特征，常有发热、咽炎和咳嗽。体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大，伴触痛，可闻喘鸣音。（3）急性病毒性支气管炎：临床表现为咳嗽、无痰或少量黏痰，伴有发热、乏力、声嘶。3.细菌性咽、扁桃体炎：多由溶血性链球菌引起。起病急，有明显咽痛、畏寒、发热，体温可达 390C 以上，体检咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大，有压痛。肺 炎肺

9、炎概论 肺 炎分 类 病 因 感 染非 感 染解 剖 大 叶 性小 叶 性间 质 性患 病 环 境 社 区 获 得 性医 院 获 得 性感染性 细菌性肺炎 需氧 G 球菌：肺炎球菌、金葡菌需氧 G 杆菌：克雷白、绿脓杆菌 军团菌病毒性肺炎支原体肺炎真菌性肺炎 其他病原体 非感染性 理化因素、免疫和变态反应、过敏因素、药物社区获得性肺炎：（CAP） 肺炎球菌 G+ 40、G杆菌 20医院获得性肺炎：（HAP） 需氧 G杆菌 50、常继发有原发病的危重病人、耐药多大叶性肺炎：累及单个、多个肺叶或整个肺段 （肺泡性肺炎）（如图所示）小叶性肺炎：累及细支气管终末细支气管和肺泡 （支气管肺炎）间质性肺炎

10、：支气管壁、周围间质及肺泡壁肺炎各论肺炎球菌肺炎 （一）发病机理及症状1、病理： 充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期2、典型症状：起病急骤。1）寒战高热：体温骤升至 40，呈稽留热 2）患侧胸痛：放射致肩部，咳嗽或深呼吸加重3）咳嗽、咳痰：铁锈色痰（12 天后）4）呼吸困难：发热氧耗量呼吸面积减少缺氧呼吸困难。3、典型体征:肺实变征 （二）实验室检查1、血白细胞总数和中性粒细胞增高，常伴核左移、 或胞浆内有中毒颗粒2、痰涂片及痰培养可发现病原菌3、 X 线肺叶或肺段密度均匀的阴影4、并发症严重败血症或毒血症者可并发感染性休克。（三）治疗要点1、抗生素治疗 1)一经诊断即应与抗生素治疗，不必

11、等待细菌培养结果 2)首选青霉素 G，根据病情轻重、有无并发症确定用药途径及剂量 3) 滴注时尽量在 1 小时内滴完，维持有效浓度（时间依赖） 4)有青霉素过敏或重症可选用头孢菌素、氟喹诺酮类 、红霉素 5)抗生素疗程 57 天，或热退后 3 天停药2、支持治疗3、对症处理：4、并发症的处理： 体温降而复升或 3 天后仍不降者，考虑肺炎球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。革兰氏阴性杆菌肺炎诊断要点（1）临床表现常存在基础疾病，肺部感染的表现常被掩盖，大部分患者有发热、咳嗽、咳脓性痰，如咳暗红色胶胨样稠痰（克雷伯杆菌肺炎）。 （2）x 线检查表现为两肺多发的、小叶斑片状病灶，可融合呈大片状

12、阴影，病变区可见小脓肿或空洞。（3）化验白细胞可升高或正常，但中性粒细胞百分比增高及核左移。（4）胸水标本培养。 （5）纤维支气管镜抽吸痰液培养。治疗：选用广谱抗生素联合用药，首选半合成广谱青霉素，氨基糖甙类。宜大剂量、长疗程、静脉滴注为主，雾化吸入为辅。注意营养，补充水分，充分引流痰液。军团菌肺炎诊断要点（1）症状与体征起病先缓后急，初始乏力、低热，l2d 后出现高热、寒颤、头痛、咳嗽、咳痰，痰黏量少，可带血。有恶心、呕吐和水样便。严重者有呼吸困难、神经精神症状，可出现休克、呼吸衰竭、肾功能衰竭、dic 等并发症。可有相对缓脉、湿哕音，重症肺部可出现实变体征。（2）x 线检查早期呈斑片状浸润

13、影。迅速出现叶、段肺实变征象。（3）化验 血沉增快，白细胞及中性粒细胞增高。有蛋白尿、血尿，血肌酐、alt、ast 增高，cpk 增高，低钠血症、低氧血症。血军团菌抗体测定恢复期较急性期增高 4 倍以上有诊断意义。（4）治疗- 首选红霉素，口服或静脉，必要时加利福平肺炎支原体肺炎诊断要点临床表现：支原体肺炎以儿童及青年人居多,婴儿间质性肺炎亦应考虑本病的可能。 起病隐袭，青年，儿童，秋季易发病 干咳少痰 支原体感染与哮喘密切相关，是引起哮喘重要原因之一。 可有多系统受累：头痛、肌痛，中耳炎等神经系统损害X 线表现：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以下肺野多见。血清学检查：确诊肺炎支原体感染的最

14、常用检测手段PCR 及 DNA 可以早期快速诊断首选药物红霉素 肺 炎 G 肺 炎 , , , , , , , , , , , , , 啰 , 肺结核肺结核是由结核杆菌侵犯肺部引起的慢性、特异性感染的传染病；其主要病理改变是: 结核结节，干酪坏死和空洞形成；其主要临床表现是: 低热、乏力、盗汗、消瘦、咳嗽、咯血。病因和发病机制病原菌： 结核分枝杆菌（抗酸菌） 生物学特征： 抗酸染色的特性 生长缓慢 培养需 2-8 周才长出菌落 抵抗力较强 在阴湿处可生存五个月以上，但在烈日下曝晒 2 小时或煮沸 1 分钟能被杀灭， 70%乙醇接触 2 分钟也可杀灭。将痰吐在纸上直接焚烧是最简单的灭菌方法。 菌

15、体机构复杂 类脂质：形成结核结节蛋白质：引起过敏反应多糖类：参与免疫反应 耐药性 先天耐药、继发耐药 流行特征：传 染 源传播途径 人体的反应性 Koch 初 感 染 ：细 菌 被 吞 噬 细 胞 携 带 至 肺门 淋 巴 结 ， 可 有 淋 巴 结 肿 大 及全 身 播 散 （ 获 得 免 疫 力 ） 再 感 染 ：已 有 初 感 染 者 ， 再 感 染 则 局部 组 织 反 应 剧 烈 ， 无 淋 巴 结 肿 大及 全 身 播 散病理结核病的基本病变主要有三种：渗出、增殖、变质临床表现（一）症状1、结核中毒症状：午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经2、呼吸系统症状：咳嗽、咳

16、痰、咯血、胸痛，重者可出现呼吸困难 （二）体征 实变征：患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，或支气管肺泡呼吸音，肺尖、肩胛间有湿啰音。 （三）并发症 实验室及其他检查1、痰菌检查- 诊断结核最可靠依据。阳性可确诊,提示开放性结核,具有传染性。2、影象学检查- 可早期发现病灶,可了解病变部位、范围、性质、发展情况及疗效判断3、结核菌素检查-试验人体对结核的型变态反应全身结核病支气管扩张 脓气胸 自发性气胸 肺心病4、纤维支气管镜-主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断5、其他实验室检查-贫血、血沉加快 结核菌素（结素）试验 OT（old tuberculin）结核菌代谢产物粗

17、提取剂，主要含结核蛋白PPD（Purified Protein erivative）提纯的结核蛋白衍生物常用浓度：OT 5IU 0.1ml PPD 1:10000结果判断： 4872 小时测量皮肤硬节直径判断标准： 阴性 (一) 无硬结或硬结平均直径5mm 者。 弱阳性 () 硬结直径平均 5-9mm。 阳性 () 硬结直径 10-19mm。 强阳性 () 硬结直径20mm。或局部有水疱，坏死者。1.阳性意义:(1) 成人 P.P.D 试验 5U 阳性，只说明有结核感染。(2) P.P.D 试验 1U 强阳性，说明体内有活动性结核病灶。(3) 3 岁以下儿童 5U P.P.D 试验强阳性，视为

18、有新近感染的活动性结核病灶。2.阴性意义: (1) 无结核感染；(2) 变态反应前期；(3) 免疫系统暂时受到抑制； (4) 免疫功能缺陷。分型1、分型：（1）原发性：初次感染结核菌所致的结核病（2）继发性：潜伏体内的结核菌重新活动或再感染发病2、临床类型：（1）原发型肺结核 （2）血行播散型肺结核（较严重） （3）浸润型肺结核（最常见）（4）慢性纤维空洞型肺结核 （5）结核性胸膜炎 （1）原发型肺结核：多见于儿童。系结核菌初次感染而在肺内发生的病变。症状多轻微而短暂 原发综合征：肺部原发病灶淋巴管炎局部淋巴结炎统 胸内淋巴结结核 X 线胸片表现为哑铃型阴影，即原发病灶、淋巴管炎和肿大的肺门淋

19、巴结，统称原发综合征。绝大多数病儿病灶自行吸收或钙化。（2）血行播散型肺结核 急性粟粒性肺结核 儿童多由原发型肺结核发展而来，成人多继发于肺或肺外结核。起病急，全身毒性症状严重，可有高热、盗汗、气急、紫钳、虚弱等，并发脑膜炎时出现脑膜刺激征。胸片病变双肺上中部分布为主的大小不等，密度不均匀，新、旧病灶同时存在的结节状或小斑片状阴影.亚急性血行播散性肺结核 病程长，全身毒性症状较轻，胸片病变双肺上中部分布为主的大小不等，密度不均匀，新、旧病灶同时存在的结节状或小斑片状阴影.（3）浸润型肺结核 浸润型肺结核是继发型肺结核的主要类型，肺部有渗出、浸润及或不等程度的干酪样病变，也可见空洞形成，结核球和

20、干酪性肺炎。包括浸润型肺结核、空洞性肺 结核、 结核球、干酪性肺炎右上肺干酪性肺炎 大片干酪样坏死，病程急性进展，高热、呼吸困难等毒血症状。X 线：片状、絮状阴影，边缘模糊 右上肺空洞性肺结核多由干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显的、多个空腔的虫蚀样空洞；临床症状较多，发热、咳嗽、咳痰和咯血等。病灶干酪样坏死、液化、空洞形成结核球干酪样坏死灶消散后，周围形成纤维包膜或空洞的引流支气管阻塞，空洞内干酪样物质不能排出，凝成球型病灶。（4）慢性纤维空洞性肺结核 空洞长期不闭合，空洞壁逐渐变厚，病灶出现广泛纤维化，随机体免疫力的高低起伏，病灶吸收、修补与恶化、进展反复交替发生。毁损肺 ：肺组织广泛破坏，纤维 T，肺叶或全肺收缩。 X 线胸片：厚壁空洞，伴胸膜肥厚和支气管播散病灶，肺门向