陈柯萍房颤抗凝治疗的再评价.ppt

1、非瓣膜性房颤预防血栓栓塞的目前治疗及新认识,中国医学科学院阜外心血管病医院陈柯萍 张澍,一、房颤抗凝治疗的重要性二、阿司匹林预防脑卒中的作用评价三、预防血栓栓塞的新认识,房颤的危害华法林的作用评价指南的建议华法林临床应用中存在的问题房颤转复中的抗凝问题射频消融术中的抗凝应用,一、房颤抗凝治疗的重要性,房颤的主要危害,随着年龄的增加发生率明显增加房颤人群死亡率加倍发生缺血性脑卒中的发生率增加5倍心动过速性心肌病心功能的影响生活质量的影响,房颤的死亡率,房颤与缺血性脑卒中的关系,房颤患者血栓栓塞危险性是窦律的 5倍全美发生的脑卒中15-20%与房颤有关房颤患者每年发生脑卒中机会4.96.9% ,

2、不同年龄组有差别，发生率随年龄而增加。,房颤患者发生脑卒中的危险因素的研究,荟萃分析发现了下列独立危险因素： 既往脑卒中或TIA发作（RR2.5） 年龄（RR1.4/10岁） 高血压（RR1.6） 糖尿病（RR1.7）,Wolf et al. Stroke 1991;22:983-988.,Framingham 研究,%,华法林抗凝作用: AF 荟萃研究: Meta-analysis,缺血性脑卒中发生率下降2/3 病死率下降1/3 复合终点事件下降1/2 （脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）,5个临床试验的荟萃分析结果,由此确立了华法林抗凝治疗的重要性,年龄危险因素* 建议75 y所有病人华法林,*

3、有TIA、脑卒中、外国动脉栓塞史, 高血压, 左心功能低下, 风湿性瓣膜病、人工瓣膜 INR, 2.5 (范围 2.03.0),Laupacis et al. Chest 1998;114:579S-589S.,慢性房颤患者抗凝指南,American College of Chest Physicians,ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南,对抗凝药物的选择应个体化，对每例患者评估其发生脑卒中和出血的风险，并评估风险效益比例。除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，应长期口服抗凝药物，并调整剂量，使INR在2到3之间。年龄超过75岁、出血并发症的危险增加但又没有明显禁忌症的患者（一

4、级预防）INR 1.62.5,房颤节律控制与心率控制临床试验结果,5个大规模临床试验（PIAF、RACE、PAF II、STAF、AFFIRM ）结果：在生活质量、住院次数及病死率等方面两种治疗方法无显著差异。AFFIRM结果显示：不仅恢复窦性心律较控制心室率无明显的生存优势，而且房颤患者中的脑卒中高危人群应终身抗凝。即尽管抗心律失常药物显示可有效维持窦律，但并不能预防房颤的血栓栓塞。在预防缺血性脑卒中治疗中绝不能认为抗心律失常药物可用来替代抗凝治疗。,为Vit K活性依赖性影响因素多，食物、药物及其他治疗谱窄（INR在23之间）出血的风险抗凝监测，频繁抽血检查，患者的顺从性受影响剂量调整由此

5、造成的费用和不方便以及出血的风险，使很多房颤高危患者未用抗凝治疗。,华法林抗凝治疗存在的问题,INR与首次缺血性脑卒中或出血并发症关系,Incidence rate (per 100 person-years),INR Range,The European Atrial Fibrillation Trial Study Group. New England Journal of Medicine. 1995;333(1):510.,0,20,40,60,80,100,0,1.01.9,2.02.4,2.52.9,3.03.4,3.53.9,4.04.4,4.54.9,5.0,INR = int

6、ernational normalized ratio.,影响INR的因素,常规华法林抗凝治疗（转复前3周，转复后4周）肝素及低分子肝素抗凝治疗（用于TEE指导下的转复）早期转复房颤，避免房颤产生房颤不需抗凝监测出血并发症少,房颤转复中的抗凝问题,ACUTE试验目的：比较TEE指导下肝素抗凝后转复与常规华法林抗凝3周后转复结果：血栓栓塞事件的发生率无差别 （0.8 vs 0.5） 出血并发症的发生率常规治疗组明显增加 （ 2.9 vs 5.5 ）,房颤转复中的抗凝问题,ACUTE试验TEE指导下肝素抗凝后转复的优点是抗凝时间短，出血并发症少，转复及时。用何种转复方法需考虑以下因素患者症状和血流

7、动力学严重程度既往华法林抗凝的时间和维持时间出血风险房颤持续时间和转复的可能左心耳血栓风险和可能性,房颤转复中的抗凝问题,选用何种抗凝转复方法,TEE初始房颤未抗凝或未有效抗凝症状血流动力学、心衰、缺血住院病人出血风险高很难耐受抗凝左心耳血栓高危患者,常规长期治疗剂量的抗凝无症状或症状轻门诊病人出血风险低耐受抗凝自发或药物转复可能性大左心耳血栓低危患者不适合或不耐受TEE检查,ACE试验目的：评价低分子肝素在房颤抗凝中的作用方法：,房颤转复中的抗凝问题,ACE试验主要终点：缺血性脑卒中、体循环血栓栓塞、各种原因的死亡、严重出血并发症的联合终点结果：主要终点的发生率，低分子肝素组明显低于静脉肝素

8、phenprocoumon（2.8 vs 4.8，p=0.013）ACE研究表明，在非瓣膜性房颤转复中，无论是否在TEE指导下，皮下低分子肝素的抗凝效果至少不差于静脉肝素 phenprocoumon。,房颤转复中的抗凝问题,低分子肝素抗凝的优点患者不需住院不需抗凝监测对肾功能无明显影响固定剂量皮下注射，使用较方便,房颤转复中的抗凝问题,房颤射频消融中的抗凝应用,术前必须行食道心脏超声检查，CT或MRI以排除心房内血栓如有心房血栓的证据，必须正规抗凝治疗1月后进行复查，在证实血栓消失后再行电隔离治疗房颤患者如房颤持续时间长，或合并高血压、糖尿病或有血栓栓塞/TIA病史，术前应行常规抗凝治疗，即服

9、用华法林/可嘧啶使INR达到1.62.5之间四周。食道心脏超声检查、CT或MRI心脏和肺静脉成像检查发现心房内有血栓者，也应行标准抗凝治疗至少六周，再进行相关检查评价心房内血栓情况。术前应用可嘧啶的患者在射频手术前应停用可嘧啶三天，以避免术中出现严重出血。前3后4,单用阿司匹林的作用阿司匹林与固定、小剂量华法林合用,二、阿司匹林预防脑卒中的作用,血栓形成的三个步骤,循环血液暴露于血栓易形成的表面，如损伤的血管内皮血小板粘附、聚集同时释放某些物质进一步促进血小板聚集，并引起血管收缩凝血系统激活：内源性、外源性,阿司匹林与华法林作用机制比较,阿司匹林抑制血小板聚集，主要针对动脉粥样硬化性脑血栓形成

10、（platelet-rich thrombi），预防TIA及轻度的缺血性脑卒中房颤形成的血栓主要是由于凝血因素异常所致（fibrin-rich thrombi）华法林主要预防心源性栓子引起的严重的脑栓塞,单用阿司匹林预防脑卒中的临床试验,AFASAK：阿司匹林与安慰剂组比较无差别（75mg/d）EAFT：阿司匹林使脑卒中发生率降低16，但无统计学意义（ 300mg/d ）。 SPAF：阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率下降42 （325mg/d ， 3.6 vs 6.3，p=0.02 ）SPAFII：华法林抗凝治疗的效果优于阿司匹林，在75岁以上的老年人中出血的发生率也明显增加。,荟萃分析结果,（

11、Walraven等对AFASAK 1.2、PATAF、EAFT、SPAF1.2.3临床试验进行荟萃分析比较华法林与阿司匹林的作用）华法林明显降低脑卒中的发生率（2.4 vs 4.5%，风险比为0.55）明显降低了心血管病事件发生率（5.5 vs 7.8%，风险比为0.71）明显增加严重出血的发生率（2.2 vs 1.3，风险比为1.71）,亚组分析发现，华法林与阿司匹林比较在所有亚组中都较阿司匹林更有效地降低缺血性脑卒中的风险年龄75岁的患者从华法林中获益更大华法林治疗，女性患者较男性患者更有效,荟萃分析结果,SPAFIII试验：1044例患者随机分组华法林标准抗凝组和阿司匹林低抗凝、固定剂量

12、华法林（联合治疗组）联合治疗组与华法林标准抗凝组比较缺血性脑卒中和体循环栓塞发生率7.9 vs 1.9（p0.001）致残性脑卒中发生率5.6 vs 1.7 （p0.0007）主要终点事件和心血管病死亡 11.8 vs 6.4 （p0.0007）结论：阿司匹林与固定剂量、低抗凝强度华法林合用不能有效预防非瓣膜性房颤高危患者发生脑卒中。,阿司匹林与固定剂量、低抗凝强度华法林合用,三、预防血栓栓塞的新认识,联合抗血小板治疗口服直接凝血酶抑制剂的作用左心耳封堵术,（1）联合抗血小板治疗预防脑卒中,阿司匹林与氯吡格雷联合治疗氯吡格雷是噻吩并吡啶的衍生物，它因选择性地和不可逆性地阻断ADP受体而产生强大

13、的抗血小板活性CURE研究表明，在对不稳定型冠脉综合征的标准治疗（包括应用阿司匹林）基础上加用氯吡格雷可显著减少复发性不良事件的发生，使严重血栓栓塞事件下降21（p0.05）总出血事件发生率， Ximelagatran显著低于华法林（p0.01）暂时性肝转氨酶升高， Ximelagatran明显高于华法林,SPORTIF临床试验的结果,口服直接凝血酶抑制剂Ximelagatran的优点为无需监测、临床治疗范围广、出血并发症少、抗凝效果至少不差于华法林缺点：对肝功能影响，转氨酶增高比例高于华法林有望替代华法林预防非瓣膜性房颤患者发生脑卒中的抗凝治疗，但目前下结论为时过早。,临床试验的结果,结论：

14、预防房颤高危患者发生血栓栓塞事件，Ximelagatran至少和华法林一样有效。,适应证：许多不适合抗凝治疗的房颤患者出血倾向的从事高危体育或其他高危职业的患者抗凝治疗有不良反应患者不愿意长期抗凝治疗理论基础：非瓣膜性房颤患者的栓子90%以上来源于左心耳。因此，将左心耳与体循环隔离可起到预防栓塞的作用。,房颤的发生率？房颤患者发生缺血性脑卒中的发生率？是否明显低于欧美国家？是否必须进行抗凝治疗？最适当的抗凝剂量和INR？,我国的现状和需要做的工作,国家“十五”科技攻关计划,非瓣膜性房颤预防血栓栓塞研究,阜外医院牵头、全国100多家医院参加,研究内容,非瓣膜性房颤的抗凝治疗研究（共2400例，两

15、年内完成）非瓣膜性房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素研究（共6000例，两年内完成）,第一部分：非瓣膜性房颤的抗凝治疗研究,随机对照临床研究,华法林标准强度抗凝组,华法林低强度抗凝组,阿司匹林治疗组,非瓣膜性房颤患者（n=2400 ）,INR 1.52.0,INR 2.12.5,第二部分：非瓣膜性房颤患者发生缺血性 脑卒中的危险因素研究,非瓣膜性房颤患者（n6000）,脑卒中组,未发生脑卒中组,前瞻性队列研究（Cohort Study）,非瓣膜性房颤预防血栓栓塞的研究,预期结果：我国非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中发生率非瓣膜性房颤患者发生缺血性脑卒中的高危人群 华法林抗凝治疗降低脑卒中发生率的疗效、剂量以及出血副作用的发生率阿斯匹林在非瓣膜性房颤患者中的抗凝作用,课题组负责单位,华东,华中,西南,华北,东北,军队,谢谢！,