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诊断PE的几个要点补.ppt

1、急性肺栓塞的诊断要点及APE与AMI溶栓的异同,在美国静脉血栓栓塞症(VTE)是仅次于心肌梗死和卒中第三位最常见的心血管病,急性肺栓塞3个月内的病死率超过15%,并超过心肌梗死,是一重要的医疗保健问题 (Circulation 2010;122:1124-29) 当前,我国肺栓塞面临的最大问题是高误漏诊率(80%左右) 对肺栓塞(指南)我们不是办不到,而是想不到,与肺动脉高压形成鲜明的对照。想不到的最主要的原因之一是心电图作祟(陷阱) 一把双刃剑,脱离临床解释的错误,一、定义、分类的变迁:,危险度分层:高危、非高危(中危、低危) (Guidelines on the diagnosis and

2、 management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal 2008,29:2276-2315),大块、次大块、非大块肺栓塞 (Methodology for antithrombotic and thrombolytic therapy Guideline development: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (8th edition) .Chest 2008,133:113-122),相结合的分类:大块肺栓塞;次大块肺栓塞;低危肺栓塞 (A scient

3、ific statement from the American Heart Association. Circulation published online Mar 21,2011),中危患者溶栓疗法,阜外医院肺栓塞患者住院趋势图,1977-81 82-86 87-91 92-96 97-2001 2002 2009 (年),2.8,7.6,7.4,16,48.8,103,108,例,部分协作组医院1997年-2008年肺栓塞诊断例数,1995-2010年华西医院确诊肺栓塞病例数,估计我国多数医院,包括三级甲等大医院肺栓塞的误诊率仍在80%以上,国内外报道,其中约半数被误诊为冠心病!,识别

4、几个症状; 心电图是把双刃剑; 重视诱因,特别是DVT的病史与检查; 疑高危患者超声心动图检查的重要性; 疑非高危患者D-二聚体检查的重要性; 必须重视危险度的分层,以决定治疗策略; 临床怀疑的中高危患者在检查过程中,如无抗凝 禁忌,需及时启动抗凝治疗,不要等待检查报告,识别几个症状; 心电图是把双刃剑; 重视诱因,特别是DVT的病史与检查; 疑高危患者超声心动图检查的重要性; 疑非高危患者D-二聚体检查的重要性; 必须重视危险度的分层,以决定治疗策略; 临床怀疑的中高危患者在检查过程中,如无抗凝 禁忌,需及时启动抗凝治疗,不要等待检查报告,呼吸困难(气短): 是否是呼吸困难?什么原因与性质?

5、 (见下图),图1 呼吸困难诊断流程与评估,器质性,非器质性,不能平卧 可平卧,心源性,肺源性(包括肺血管病),LVEF,45% 45%,瓣膜性,收缩性心衰 舒张性心衰,呼吸困难,非劳力性,劳力性,通气功能不全,换气功能不全,弥散功能不全,阻塞性,限制型,死腔/分流,精神心理性,复合性,胸闷或憋气是气短(呼吸困难)还是心绞痛? 胸痛是心绞痛还是胸膜痛? 晕厥是梗阻性还是心律失常引起?,识别几个症状;心电图是把双刃剑; 重视诱因,特别是DVT的病史与检查; 疑高危患者超声心动图检查的重要性; 疑非高危患者D-二聚体检查的重要性; 必须重视危险度的分层,以决定治疗策略;临床怀疑的中高危患者在检查过

6、程中,如无抗凝 禁忌,需及时启动抗凝治疗,不要等待检查报告,溶栓前,溶栓后,图2 APE心电图,肺栓塞和冠心病都是中老年人常见的心血管疾病,他们二者在症状、生物标记物及心电图改变上有许多相似之处,故国内外肺栓塞误诊最多的是冠心病(半数以上),包括冠状动脉供血不全、心肌梗死,猝死等。在急诊最常见、最重要的误诊是急性冠脉综合征。有时做了冠状动脉造影阴性后才想到肺栓塞,延误了诊断,影响了治疗;甚者不进一步诊治令患者出院有之 温伟等报道,该院从2003年3月至2005年9月间将急性肺栓塞误诊为急性冠脉综合征者14例,其中5例曾做冠状动脉造影术;陈声等报道,该院从1997年10月到2005年10月误诊为

7、急性冠脉综合征者18例,其中8例做了冠脉造影术。从此可见一斑 例如:,患者 男性71岁。因静息典型胸痛和呼吸困难住院。缘于1月前行髋关节置换术,本次症状发生前3天停用低分子肝素。ECG示窦速伴RBBB,V1-5 ST下降,T深倒置,提示前间壁严重心肌缺血(A),cTnI升高,诊断:ACS。SBP 70mm Hg,冠造正常,RHC: SPAP=SBP(B),PA造影:RPA大而活动血栓完全阻塞(C),识别几个症状; 心电图是把双刃剑; 重视诱因,特别是DVT的病史与检查; 疑高危患者超声心动图检查的重要性; 疑非高危患者D-二聚体检查的重要性; 必须重视危险度的分层,以决定治疗策略; 临床怀疑的

8、中高危患者在检查过程中,如无抗凝 禁忌,需及时启动抗凝治疗,不要等待检查报告,5 下肢静脉:75%90%肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统(包括股髂静脉),50%左右的下肢深静脉血栓形成的患者可并发肺栓塞,特别是急性血栓性静脉炎患者,因此,下肢深静脉血栓形成(DVT)是肺栓塞的标记物(marker)。腘静脉堵塞可引起小腿肿胀,髂外或髂总静脉堵塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈,炎症反应明显;慢性期下肢肌肉僵硬,浅静脉代偿性扩张,皮肤色素沉着,甚至溃烂。水肿可出现在一侧,或为双下肢非对称性水肿,两下肢周径相差1.0 -3.0 cm 即有诊断意义。但约50%下肢静脉血栓形成患者物理检查正常,股髂静脉

9、的意义:,识别几个症状; 心电图是把双刃剑; 重视诱因,特别是DVT的病史与检查; 疑高危患者超声心动图检查的重要性; 疑非高危患者D-二聚体检查的重要性; 必须重视危险度的分层,以决定治疗策略; 临床怀疑的中高危患者在检查过程中,如无抗凝 禁忌,需及时启动抗凝治疗,不要等待检查报告,疑高危PE,即刻CT检查*,不可以 可以,超声心动图右室超负荷,无 有,寻找其他原因不适合溶栓/血 栓切除,可用CT检查并患者稳定,CT,无其他检查可用或患者不稳定,阳性 阴性,适合PE特异 治疗考虑溶栓或 血栓切除,寻找其他原因不适合溶栓/血 栓切除,图3 疑高危PE的诊断流程,识别几个症状; 心电图是把双刃剑

10、; 重视诱因,特别是DVT的病史与检查; 疑高危患者超声心动图检查的重要性; 疑非高危患者D-二聚体检查的重要性; 必须重视危险度的分层,以决定治疗策略; 临床怀疑的中高危患者在检查过程中,如无抗凝 禁忌,需及时启动抗凝治疗,不要等待检查报告,疑非高危PE,评估PE临床可能性 提示的或预测规则,PE临床低/中度 或PE“不可能”,D-二聚体,PE临床高度可能 或“PE可能”,阴性 阳性,多排CT,不治疗*,多排CT,非PE不治疗*,PE 治疗*,非PE 不治疗*或 进一步检,PE治疗*,图4 疑非高危PE患者诊断流程,识别几个症状; 心电图是把双刃剑; 重视诱因,特别是DVT的病史与检查; 疑

11、高危患者超声心动图检查的重要性; 疑非高危患者D-二聚体检查的重要性; 必须重视危险度的分层,以决定治疗策略; 临床怀疑的中高危患者在检查过程中,如无抗凝 禁忌,需及时启动抗凝治疗,不要等待检查报告,表1 根据急性肺栓塞相关早期死亡风险的危险分层 早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 (休克或低血压) 高危 + (+)a (+)a 溶栓或栓子切除术 (15%) 非高危 中危 ) + + (3-15%) + 住院治疗 住院治疗 + 低危(1%) 早期出院或院外治疗 a: 当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况,识别几个症状; 心电图是把双刃剑;

12、重视诱因,特别是DVT的病史与检查; 疑高危患者超声心动图检查的重要性; 疑非高危患者D-二聚体检查的重要性; 必须重视危险度的分层,以决定治疗策略; 临床怀疑的中高危患者在检查过程中,如无抗凝 禁忌,需及时启动抗凝治疗,不要等待检查报告,临床怀疑的中高危患者在检查过程中,如无抗凝禁忌,需及时启动抗凝治疗,不要等待检查报告再处理,急性肺栓塞与急性心肌梗死溶栓疗法的异同,不是所有的肺栓塞都要溶栓 溶栓治疗的时间窗不同 给药的时间不同 不同时应用肝素 溶栓疗效评估的指标不同,不同点:,相似点:,溶栓药 禁忌证,关键是要提高诊断意识,要想到肺栓塞,才会去询问、检查和证实肺栓塞!,谢谢!,溶栓方法不同!,

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