PICCO监测护理课件.ppt

1、PiCCO监测及护理,广州医学院第一附属医院重症医学科曾秋璇,什么是PiCCO？,我们科的PiCCO,运用动脉波形测量连续心排,内容,1. 什么是PiCCO,2. PiCCO技术的临床价值,1. 什么是PiCCO,3. PiCCO应用中的护理,心血管状况如何？前负荷如何？扩容治疗会增加心输出量吗？心脏收缩功能如何？是否会发生或是已经出现了肺水肿？心脏后负荷如何？,PiCCO技术参数能实时回答以下问题：,什么是PiCCO技术?,3次热稀释校准,两种技术,经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指数 PVP

2、I* 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx*,血液动力学和容量进行监护管理,两部分参数,PiCCO,PiCCO是一种技术，是一种简便、微创、高效费比的，对重症病人主要血流动力学参数进行监测的工具。,管路连接,置入一条深静脉导管置入一根PiCCO热稀释动脉导管 所有PiCCO参数都不需要肺动脉导管独特的微创设计，对病人进行血流动力学和容量监测针对成人和儿童病人有各种型号配置在病人身体内留置时间达到10天甚至更多

3、,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管 PV4046,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,压力线206PMK,动脉热稀释导管,PULSION 一次性压力传感器 PV8115 （包括PV4046）,温度测量电缆 PC80150,注射液温度电缆 PC80109,什么是PiCCO技术?,同时进行心肺功能监测！,经肺热稀释,在中心静脉内注射冷（8C）生理盐水作为指示剂动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线使用Stewart-Hamil

4、ton公式计算得出心输出量（CO） PiCCO测得的CO与肺动脉导管测得的CO相关良好,Tb = 血流温度Ti = 注射指示剂温度Vi = 注射指示剂容积 Tb . dt = 热稀释曲线下面积K = 校正系数,0 10s 20s,0 10s 20s,0 10s 20s,09.12 15:33 TB37.0,TIME ST CI CFI GEDI ELWI,T 0.31 / TI 12,15:05 0 2.92 5.0 489,11:59 0 3.24 5.0 450,15:06 0 3.15 5.0 520,15:29 2.96 480,117,71,AP,97,12,(CVP),(GEDI)

5、,SVRI,CI,HR,SVI,SVV,dPmx,PC,2157,2.38,78,38,8%,1530,479,0 10s 20s,热稀释测量所得最重要参数,连续心输出量 (PCCO)(最近12秒钟的平均值),热稀释测量的参数值,连续参数,每搏量变异 (SVV),ELWI = 血管外肺水指数,CI = 心指数,GEDI = 全心舒张末期容积指数,CFI = 心功能指数,2.96 5.0 480,201000200,0,8,8,MW,8,8,8,5.0,或者GEF = 全心射血分数,ITBI = 胸腔内血容积指数,或者,动脉脉搏轮廓分析,通过对分析每一次心脏跳动（beat by beat）时的动

6、脉压力波型，得到连续的参数,导管不经过心脏，创伤更小导管放置过程更简便，无须做胸部X线定位对每一次心脏搏动进行分析和测量，对症治疗更及时测量全心指标，反映全心功能，不是以右心代表整个心脏直接给出容量参数，无需对其它指标（如压力）进行翻译不受机械通气等外部压力变化的影响测量前负荷、后负荷和流量等多种指标技术容易掌握，并发症少，结果与操作者无关。适用于儿科和新生儿的病人（2公斤以上）PICCO导管留置达10天，有备用电池便于患者转运在床旁就可以完成定量测量肺水肿情况，无需凭胸片X线争论是否存在肺水肿节省医疗资源，有利于病人及早康复,PiCCO优点,重要监测参数,血管外肺水（EVLW）毛细血管通透性

7、指数（PVPI）全心舒张末容积（GEDV）胸腔内血容量（ITBV）外周血管阻力指数（SVRI）每搏量变异度（SVV）和脉压变异（PPV）,ELWI,EVLW （血管外肺水及指数）指肺组织内液体的容量, 提示何时补充容量不再有利，是目前为止监测肺水肿最具特异性的量化指标，正常范围：37ml/Kg,ELWI,早期发现肺水肿,PBV肺血容量,静水压肺水肿,渗透性肺水肿,PVPI *=,PBV,EVLW*,正常,升高,升高,PVPI* =,PBV,EVLW*,升高,升高,正常,PVPI* =,PBV,EVLW*,正常,正常,正常,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,正常肺,EV

8、LW血管外肺水,肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类，提示肺水肿形成的原因,胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔室的容积 + 肺血管内的血液容量正常850-1000ml/m2: 小于低值为前负荷不足，大于高值为前负荷过重（直接反映心脏容量负荷，精确反应病人血容量情况，可为临床进行液体管理提供更准确的信息）,ITBV,GEDV,全心舒张末期容积(GEDV)是心脏4个腔室内的血容量，反映心脏的前负荷，正常值 680-800ml/ m2：小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重。不受机械通气及通气时相的影响,SVRI（外周血管阻力指数）1200-2000dyn.s.cm-5.m2 ： 反映

9、左心室后负荷大小；体循环中小动脉病变，或因神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状态，均可影响结果。,SVRI,dPmax（左心室收缩指数 ）左心室压力增加的速度，是反映心肌收缩力的参数正常值：1200-2000mmHg/s：,dPmax,每搏量变异 (SVV),对于没有心律失常的受控机械通气病人SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性。SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加。,SVmax SVmin,SVV（30秒） =,SVmean, 10%,正常值范围,Parameter Range Unit 心指数（CI） 3.0 5.0 l/min/m2每搏量指数（SVI）

10、40 60 ml/m2 全身血管阻力（SVRI） 1200 1800 dyn*s*cm5*m平均动脉压（MAP） 70 90mmHg全心射血分数（GEF） 25 35 % 心功能指数（CFI） 4.5 6.51/min心率（HR） 60 901/min舒张末期容积指数（GEDI） 680 800ml/m2胸腔血容积指数（ITBI）850 1000ml/m2每搏量变异（SVV） 10%血管外肺水指数（EVLWI） 3.0 7.0肺血管通透指数（PVPI） 1.0 3.0 ml/kg,凡是需要进行心血管功能和循环容量状态监测的病人，诸如外科、内科、心脏、烧伤以及需要中心静脉和动脉插管监测的病人，均

11、可采用Picco。1.休克2.急性呼吸窘迫综合症（ARDS）3.急性心功能不全4.肺动脉高压5.心脏及腹部大手术6.严重创伤7.脏器移植手术,PiCCO适应症,禁忌症,由于测量方式是有创的，因此如果病人的动脉置管部位不适合置管，则不能使用。PiCCO只应该用于预期结果与风险相比是值得的病人。接受主动脉内球囊反搏治疗（IABP）的病人，不能使用本设备的脉搏轮廓分析方式进行监测。出血性疾病主动脉瘤、大动脉炎动脉狭窄，肢体有栓塞史肺叶切除，肺栓塞，胸内巨大占位性病变体外循环期间。,全心舒张末期血容量（GEDV）巨大主动脉瘤会造成数值偏高左向右分流时，无法进行测量数值偏大，当血管内容量严重不足时血管外

12、肺水（EVLW）巨大肺栓塞的时候，数据偏大左向右分流时，无法进行测量每博量变异（SVV）只能用在完全机械通气病人身上（潮气量至少6-8ml/kg) ，并且没有心率失常脉搏轮廓分析所得参数当病人使用IABP时皆不可测得严重心率不齐,哪些情况会造成PiCCO参数准确性偏差？,SVV/PPVGEDVCOEVLW,扩容,继续扩容,停止补液,SVV和PPV 预测容量反映,GEDV 监测扩容后实际的有效增加前负荷的量,EVLW 判断肺部对扩容的承受度，避免肺水肿,CO 评估扩容后实际效果,PiCCO技术的价值,指导扩容或者容量限制 尤其是针对ALI/ARDS病人以及循环休克,50,2.3,650 (n=

13、650-800),9 (n 10),24,MAP mmHg,CI l/min/m2,GEDVi ml/m2,EVLW ml/kg,PPV %,治疗方案 ?A- 不进行治疗B- 扩容C- 正性肌力药物D- 血管加压药,Patient with septic shock and bilateral pneumonia感染性休克，双侧肺炎病人,50,2.3,650,9,24,MAP,CI,GEDVi,EVLW,PPV %,扩容,继续扩容,治疗方案 ?A- 不进行治疗B- 扩容C- 正性肌力药物D- 血管加压药,Patient with septic shock and bilateral pneum

14、onia感染性休克，双侧肺炎病人,50,2.3,650,9,24,MAP,CI,GEDVi,EVLW,PPV %,扩容,继续扩容,16,停止补液考虑药物治疗,治疗方案 ?A- 不进行治疗B- 扩容C- 正性肌力药物D- 血管加压药,Patient with septic shock and bilateral pneumonia感染性休克，双侧肺炎病人,CO = 12-15 L/min SVR = 400-500 ITBVI = 1200 ml/m2 (800-1000) EVLW = 19-23 ml/kg (4-7),Low !,High !,High !,High !,你会选择扩容治疗吗

15、？,A patient with head injury, severe ARDS and septic shock,积极的利尿 + 去甲肾上腺素!,备皮（腹股沟或肘关节）机器穿刺备物 静脉切开包、碗包、无菌手术衣、无菌手套 消毒液、纱块、针线、保护膜、加压袋 注射器（5ml、10ml）、大针头、利多卡因、肝素盐水 PICCO穿刺管和PICCO专用压力套件热稀释测量：冰盐水、20ml注射器,术前准备和备物,经肺热稀释测量冰盐水用量与病人体表面积和血管外肺水高低有关，一般为1015 ml注射方法：采用弹丸注射方式，在7秒内注射完毕（一般在3秒内快速均匀注射）注意事项：在整个测量过程中要关闭所有补

16、液（避免温度的影响）；等待测量结果出现之后方可触摸或移动患者和导管,动脉波形监测PiCCO监测的准确性除了校正外，很大程度上有赖于较好的、正常的动脉脉搏波形监测。压力波形不佳的常见原因和处理：管道堵塞：脉冲管道、盐水冲洗抽吸，保证加压袋中的压力管道打折成角：必要时让病人保持适当的体位,注意事项：,PiCCO的相关护理,导管护理：为获得精确的动脉压力波形,避免使用很长的连接管或多个三通。严密观察各个连接处有无松动、脱出及血液反流现象,保证三通、管路及换能器等连接牢固。,保持动脉导管通畅：动脉导管接生理盐水以3ml/h 持续滴入（加压袋压力维持在300mmHg以上）, 以防血液凝固堵管。当压力曲线

17、异常时, 应分析原因。如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时, 应及时抽出血块加以疏通。,穿刺侧肢体护理病人取平卧位，术侧肢体保持伸直、制动，必要时予约束带约束或药物镇静观察穿刺局部有无渗血、渗液、肿胀或淤斑，保持穿刺部位清洁、 干燥，发现渗血、渗液及时更换敷料,PiCCO的相关护理,连续心排量校准CCO监测每8个小时进行一次校准校准方法为连续打三次冰水进行热稀释测量，并保存CO校准CCO撤机后护理按压病人股动脉穿刺点15 min30 min局部以弹力绷带加压包扎,PiCCO的相关护理,小结,PiCCO技术参数能实时回答以下问题：,心血管状况如何？心输出量（CO）前负荷如何？全心舒张末期容积 (GEDV)扩容治疗会增加心输出量吗？每搏量变异 (SVV)心脏收缩功能如何？左室最大收缩力指数(dpmax)全心射血分数 (GEF)是否会发生或是已经出现了肺水肿？血管外肺水（EVLW） 心脏后负荷如何？ 外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI),Thank you！,