1、家庭医生签约服务协议甲 方： 乙方（家庭成员代表）： 家庭电话： 住 址： 家庭健康档案号： 甲、乙双方共同确定 团队为乙方的家庭医生服务团队。团队成员： 手 机： 固定电话： 为了充分发挥家庭医生健康守门人的作用，为居民提供优质、高效、便捷的基本医疗和基本公共卫生服务，甲、乙双方本着平等、尊重，互惠，互利和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：一、甲方职责1.按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教宣传材料发放给签约居民，每年不少于
2、1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。3.免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员 体检一次。对困难群众要格外关注、关爱、关心（注：对贫困家庭的成员除每年免费体检一次外，对家庭成员健康也将纳入台账管理，做到扶贫精准、服务精准，让困难家庭，残疾人以及计划生育特殊家庭就医得到保障。 ）对0-6 岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重性精神病患者提供每年不少于4次的面对面随访;对贫困家庭中的人口管理服务率达到100
3、%。咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照国家基本公共卫生服务规范的要求进行。4.提供免费电话咨询，给予健康、预防、保健就医等方面指导。5.定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。基本公共卫生项目为免费项目。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，提供上门服务，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗，其收费按照国家有关文件标准执行，对特困家庭适当减免医疗费。为了保障乙方及时得到
4、家庭医生签约服务，甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他团队医生上门服务。二、乙方职责1.乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。2.需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。3.保证沟通畅通，尊重和配合签约医生及相关医务人员提供的医疗卫生服务，积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。五、甲乙双方任何一方违反本协议规定即为违约，守约方有权终止本协议。六、本协议经甲方签字并加盖甲方单位公章和乙方签字后生效，有效期为一年，期满后乙方有意向且符合协议规定的，本协议自动续约。七、本协议书一式三份，甲、乙双方、指导单位各持一份。甲方(签名): 乙方（户主）(签名)：年 月 日 年 月 日解约时间： 解约原因：甲方确认： 乙方确认：投诉电话：4366550 联系电话：
