《痰饮》泰国班,许勇201612-19.ppt

1、曙光医院宝山分院 中医教研室 许勇 副主任医师 2016-12-19,痰饮,泰国中医班中医内科学课件,目录,痰饮概述病因病机诊断与鉴别辩证要点治则治法分型论治,预后与调护小结复习思考题医案讨论,学习目的与要求,本篇学习重点是：痰饮概念、病因、病位、病性、病机关键、病机转化规律、辨证要点、治疗原则。要求： 1掌握痰饮的概念、病性、分类，以及各证候之主症、治法和方药。 2熟悉饮证的诊断、辨证要点、治疗原则。 3了解饮证的西医学范畴、相关检查、鉴别诊断、转归预后和临证要点。,一.概述,（一）概念饮证是指三焦气化失常，体内水液运化输布失常，停留于某些部位的一类病症。根据水饮停积的部位可分为痰饮、悬饮、

2、溢饮、支饮。因饮邪留而不去，伏而不出，又称为留饮、伏饮。此外，尚有“淡饮”“流饮”之称。,内经有“饮”、“饮积”之说素问经脉别论曰：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”经文论述了正常的水液代谢。认为脾肾功能失调，湿邪淫溢而发停饮，为后世对痰饮的认识奠定了理论基础。,概述源流,伤寒杂病论 汉张仲景金匮要略始载“痰饮”名称，并立专篇加以论述，有广义、狭义之分。广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，是诸饮的总称。狭义痰饮，则是指饮停胃肠之证。记载了大小青龙汤、五苓散、泽泻汤、芩桂术甘汤、肾气丸等方剂，并提出“温药和之”的治疗原则，至今仍为临

3、床遵循。,概述源流,唐朝孙思邈千金要方痰饮有“五饮”之说：“夫五饮者，由饮酒后及伤寒饮冷水过多所致。”,概述源流,宋朝严用和提出“气滞”可以生痰饮。济生方痰饮论治中说：“人之气道，贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，调摄失宜，气道闭塞，水饮停膈。”从气与水的关系来论述本病的病机，明确阐明了指出气道闭塞，水饮停膈而成痰饮。,概述源流,明代杨仁斋所著仁斋直指方首先将饮与痰的概念作了明确的区分，提出饮清稀而痰稠浊。清代叶天士总结前人治疗痰饮病的经验，重视脾、肾，提出了“外饮治脾，内饮治肾”的大法。,概述源流,西医学中的渗出性胸膜炎、心包积液、腹腔积液、心源性水肿、肾源性水肿、慢性阻塞性肺疾病伴心力衰

4、竭等疾病，出现本病临床特征者，可参照本篇辨证施治,概述痰饮范畴,（一）病因,感受寒湿饮停肺脾,饮食不节脾胃受损,久病劳欲脾肾阳虚,肺不布津脾失健运肾失蒸化,水液停聚不化,二.病因病机,病因：感受寒湿，饮停肺脾寒主收引，湿性重着粘滞，寒湿之邪最易伤人阳气，冒雨涉水，气候寒冷或久居湿地，导致寒湿之邪内侵，阳气受损，水津停布而为饮。素问至真要大论篇云：“太阴之胜独胜湿气内郁，饮发于中”。,病因病机,病因：饮食不节，脾胃受损脾主运化，胃主受纳，若恣食生冷或暴饮过量冷水，脾胃功能受损，脾胃运化功能失职，水湿聚而为饮。金匮要略痰饮咳嗽病云：“夫病人饮水多，必暴喘满，凡食少饮多，水停心下。”儒门事亲饮当去水

5、温补转剧论，谓“因隆暑津液焦涸，喜饮寒水，本欲止渴，乘快过多，逸而不动，亦为留饮”。,病因病机,病因：久病劳欲，脾肾阳虚思虑劳倦太过伤脾，房劳不节，久病体弱损伤肾阳，脾肾阳虚，水液失于运输，停留于体内而成饮。医学入门痰云：“阳虚肾寒，不能收摄邪水，冷痰溢上。”儒门事亲饮当去水温补转剧论谓：“人因劳役而来，乘困饮水，脾胃力衰”，导致水停为饮。,病因病机,病机：三焦气化失宣是形成痰饮的主要病机。 三焦气化失宣，阳虚水液不运，必致水饮停积为患。,病因病机,（二）病机,病机：肺、脾、肾功能失调，水液代谢失司是痰饮形成的基础。 三脏之中，脾运失司，首当其冲。中阳素虚，脏气不足，实是发病的内在病理基础。,

6、病因病机,本病的病理性质，则总属阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积为患。 饮邪具有流动之性，饮留胃肠，则为痰饮；饮流胁下，则为悬饮；饮流肢体，则为溢饮；聚于胸肺，则为支饮。,病因病机,三.诊断与鉴别诊断,（一）诊断,1.痰饮：心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠。2.悬饮：胸胁饱满 咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史，属饮流胁下.,诊断与鉴别诊断,（一）诊断,3.溢饮：身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘，属饮溢肢体 4.支饮：咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。,（二）鉴别诊断,诊断与鉴别诊断,1.悬饮与胸痹,2.溢饮与水肿风水

7、证,诊断与鉴别诊断,四.辩证要点,（一）辨标本主次 本证以阳虚阴盛，本虚标实为特点。脾肺肾阳气亏虚，不能运化水湿为本，水饮留聚为标。临证以辨标本虚实确立攻补原则。初病饮盛以实为主，久病正虚，饮微以虚为主。（二）辨兼夹转化 饮为阴邪，寒证居多，亦有饮邪郁久化热者；初起多兼夹表邪；亦有饮积不化，气机升降受阻而兼夹气滞者。,（三）辨证结合辅助检查悬饮、支饮：血常规、血沉、胸部X光片及胸水B超，必要时胸穿检查对渗出液、漏出液进行鉴别；痰饮：胃肠钡透、胃镜、腹部B超及幽门螺杆菌检查；溢饮：查尿常规、肾功及肾脏B超；若有胸水伴呼吸困难，颈静脉怒张，肢肿应查心脏彩超、心电、有助于对心力衰竭的诊断。,辩证要点

8、,饮为阴邪，治疗以温阳化饮为基本治疗原则。（一） 病痰饮者温药和之金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治篇提出：“病痰饮者，当以温药和之。”,五.治则治法,治疗原则,（二）急则治其标，攻逐利水饮为阴邪当以温药为治疗饮证的准则，但当饮已成形，饮邪偏盛，其证属实，在表发汗，在里攻逐、分利，当立即逐去饮邪，不致邪恋伤正而成虚实夹杂难治之症，待饮邪被逐去后再审证求因，以治其本。”,治则治法,（三）缓则治其本，培土治水饮邪已去，本病主要病变为脾虚不运，积液为饮，因此健脾为治本之法。凡病饮邪已去或伏而未尽，正气已虚，疾病进入缓冲期或恢复期，此阶段应以扶正为主，防止饮邪引起疾病复发，正所谓“正气存内，邪不可干”,治则治

9、法,治则治法,治法,遣方施治则根据表里虚实的不同，采取相应的处理。如： 水饮壅盛者，应祛饮以治标； 阳微气衰者，宜温阳以治本； 在表者，当温散发汗；在里者，应温化利水； 正虚者补之；邪实者攻之； 如属邪实正虚，则当消补兼施； 饮热相杂者，又当温清并用。,(一)痰饮1脾阳虚弱主证：胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水音，脘腹喜 温畏冷，泛吐清水痰涎，饮入易吐，口渴不欲 饮水，兼证：头晕目眩，心悸气短，食少，大便或溏，形体 逐渐消瘦，舌脉：舌苔白滑，脉弦细而滑。,六.分型论治,1.脾阳虚弱证证机概要：脾阳虚弱，饮停于胃，清阳不升。治法：温脾化饮。代表方：苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减。,分型论治痰饮,1

10、.脾阳虚弱证方 解：前方苓桂术甘汤温脾阳、利水饮，用于胸胁支满，目眩、气短，药用桂枝、甘草，通阳化气，白术、茯苓健脾渗湿；后方小半夏加茯苓汤和胃降逆，用于水停心下，脘痞、呕吐、眩悸。方取半夏、生姜，和胃降逆，茯苓健脾利水。,分型论治痰饮,1.脾阳虚弱证常用药物：桂枝、生姜、茯苓、白术、陈皮、半夏。临床加减：若眩晕、小便不利，加猪苓、泽泻以渗湿升清；若饮困脾阳，脘部冷痛，泛酸，吐涎沫，酌情配干姜、吴萸、川椒、肉桂等温中和胃；若胸满、心下痞，加瓜蒌、薤白宽胸化痰理气。若心下坚满疼痛，加枳实行气开结。,分型论治痰饮,2饮留胃肠证主证：心下坚满或痛，自利，利后反快，虽利 心下续坚满，兼证：或水走肠间，

11、沥沥有声，腹满，便秘， 口舌干燥，舌脉：舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏。,分型论治痰饮,2饮留胃肠证证机概要：水饮壅结，留于胃肠，郁久化热。治法：攻下逐饮。代表方：甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减。,分型论治痰饮,2.饮留肠胃证方 解：前方甘遂半夏汤攻守兼施，因势利导，用于水饮在胃。方用甘遂、半夏开结降逆，逐饮，以甘遂、甘草相反之性来增强逐饮之力；佐白芍、白蜂蜜甘酸缓中，以防伤正。后方己椒苈黄丸苦辛宣泄，前后分消，泻热逐饮，用于水饮在肠，饮热互结之症。药用大黄、葶苈，攻坚决壅，逐水从大便而出；防己、椒目利尿使饮邪从小便而出，而致饮热从前后分消。,分型论治痰饮,2.饮留肠胃证常用药：甘遂、半夏、大黄、葶

12、苈子、防己、椒目.临床加减：若心下坚而满者，加陈皮、厚朴行气散饮；心下痛，加木香理气止痛；下利腹满而反复发作者，正气已伤，加干姜、黄芪、白术温脾益气。,分型论治痰饮,（二）悬饮 1邪犯胸肺主症：寒热往来，身热起伏，咳嗽气急，胸胁疼痛， 呼吸、转侧时疼痛加重。兼次症：汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，少痰， 心下痞硬，干呕、口苦，咽干。舌象：舌苔薄白或薄黄；脉象：脉弦数。,分型论治悬饮,（二）悬饮 1邪犯胸肺证机概要：邪犯胸肺，枢机不利，肺失宣降。治法：和解少阳，宣利枢机。方药：柴枳半夏汤。,分型论治悬饮,（二）悬饮 1邪犯胸肺方解：柴枳半夏汤和解少阳，化痰通络，治疗邪侵少阳，痰热内阻之证。柴胡

13、、黄芩和解清热，半夏、瓜蒌化痰散结，枳壳、桔梗、赤芍理气和络。,分型论治悬饮,1邪犯胸肺常用药：柴胡、黄芩、半夏、瓜蒌皮、枳壳、 桔梗、旋覆花临床加减：（1）胁肋疼痛较甚加丝瓜络、旋覆花、郁金、桃仁、延胡索通络止痛；（2）心下痞硬、口苦、干呕加黄连以与半夏、瓜蒌相伍以清热化痰、开郁散结。,分型论治悬饮,1邪犯胸肺临床加减：（3）热盛汗出、咳嗽气急者，去柴胡，加石膏、桑白皮、杏仁，以清热宣肺化痰。（4）痰饮内结，肺气失肃，见咳逆气急，加白芥子、桑白皮。,分型论治悬饮,2饮停胸胁主 症：胸胁胀满疼痛，病侧肋间饱满，甚则偏侧 胸部隆起。兼次症：气短息促不能平卧，或仅能侧卧于停饮的一 侧，呼吸困难，咳

14、嗽，转侧时胸痛加重。舌 脉：舌质淡，苔白或滑腻；脉 象：脉沉弦或弦滑。,分型论治悬饮,2饮停胸胁证机概要：饮停胸胁，脉络受阻，肺气郁滞。治 法：攻逐水饮。方 药：十枣汤、葶苈大枣泻肺汤。,分型论治悬饮,2饮停胸胁方 解：十枣汤攻逐水饮，用于水饮内停、正盛邪实之证。若体质虚弱，不任峻下者，可改服葶苈大枣泻肺汤。前方十枣汤中甘遂、大戟、芫花均为峻下逐饮之品，恐伤胃气，故共研细末，每日予13克，以大枣煎汤送服，根据药后吐泻次数，酌情增减用量。 后方葶苈大枣泻肺汤泻肺行水，治疗痰涎壅盛之证。方中葶苈子苦辛沉降，开泄肺气，通利膀胱，加大枣甘缓补虚，以制约葶苈子峻泻逐饮之功。,分型论治悬饮,2饮停胸胁常用

15、药物：甘遂、大戟、芫花、牵牛子、葶苈子、 车前子、瓜蒌子、椒目、泽泻、茯苓等。临床加减：（1）控涎丹亦可酌用，控涎丹是十枣汤去芫花、大枣，加白芥子而成，白芥子善祛皮里膜外之痰涎，甘遂、大戟与白芥子同用，无十枣汤之峻泻，适用于痰饮伏于胸膈上下，胁肋疼痛，形气俱实者。,分型论治悬饮,2饮停胸胁临床加减：（2）若痰浊偏盛，胸部满闷，苔浊腻者，加瓜蒌、薤白、杏仁、椒目以宣痹泄浊化饮；（3）若水饮久停，胸胁支满，体弱食少者，加桂枝、甘草、白术、茯苓等健脾通阳化饮。（4）若见络气不和之候，可同时配合理气和络之剂，以冀气行水行。,分型论治悬饮,三方比较 葶苈子、大枣 十枣汤 甘遂、大戟、芫花、大枣 控涎丹

16、甘遂、大戟、白芥子 使用注意：如用十枣汤或控涎丹峻下逐水，剂量均从小量递增，一般连服3-5日，必要时停二三日再服。必须注意顾护胃气，中病即止，如药后呕吐、腹痛、腹泻过剧，应减量或停服。,泻肺降气化痰,葶苈大枣泻肺汤,攻逐水饮,分型论治悬饮,3络气不和主 症：胸胁疼痛。兼次症：胸部灼痛，或刺痛，胸闷，呼吸不畅，或咳 嗽，甚则迁延日久不已，入夜、天阴时更为 明显。舌 脉：舌质淡暗红，苔薄白；脉 象：脉弦。,分型论治悬饮,3络气不和证机概要：饮邪久郁，气机不利， 络脉痹阻。治 法：理气和络。方 药：香附旋覆花汤。,分型论治悬饮,3络气不和方 解：本方疏肝理气，降逆化痰。方中香附、旋覆花理气解郁；苏子

17、、杏仁降气化痰；陈皮、半夏、茯苓、薏仁理气化痰。,分型论治悬饮,3络气不和常用药物：香附、旋覆花理气解郁；苏子、杏仁降气化痰；陈皮、半夏、茯苓、薏仁理临床加减：（1）痰气郁阻，胸闷苔腻者，加瓜蒌、枳壳豁痰开痹；（2）久痛人络，痛势如刺者，加桃仁、红花、乳香、没药、郁金、元胡以行气活血和络；（3）饮留不净者，胁痛迁延，经久不已，可加通草、路路通、冬瓜皮等以祛饮通络。,分型论治悬饮,4阴虚内热主 症：胸胁灼痛，咳呛时作。兼次症：口干咽燥，痰黏量少，午后潮热。颧红，心 烦，盗汗，手足心热，形体消瘦。舌 脉：舌质红，少苔。脉 象：脉细数。,分型论治悬饮,4阴虚内热证机概要：饮阻气郁，化热伤阴，阴虚肺燥

18、。治 法：滋阴清热。方 药：泻白散或合沙参麦冬汤。,分型论治悬饮,4阴虚内热方 解：沙参麦冬汤清热生津润燥，方中沙参、麦冬、玉竹、天花粉养阴生津，生扁豆、甘草健脾和中，桑叶祛风达邪。泻白散清泻肺热，方中桑白皮清肺热、泻肺气、平喘咳，地骨皮泻肺中伏火，甘草、粳米养胃和中，四药合用，清热而不伤阴，泻肺而不伤正，使肺气沽肃，则咳喘自平。,分型论治悬饮,4阴虚内热常用药物：沙参、麦冬、玉竹、天花粉、桑叶、桑白皮、地骨皮、甘草、粳米。临床加减：（1）潮热显著，可加鳖甲、功劳叶以清虚热；（2）虚热灼津为痰，咳嗽咳痰难解，加百部、川贝母；,分型论治悬饮,4阴虚内热临床加减：（3）痰阻气滞，胸胁闷痛，酌加瓜蒌

19、皮、枳壳、广郁金、丝瓜络、苏木； （4）口干咽燥甚者，加知母、葛根；（5）饮邪未尽者，加牡蛎、泽泻、葶苈子利水化饮；（6）兼有神疲，气短，易汗，面色咣白者，酌加太子参、黄芪、五味子益气敛液。,分型论治悬饮,(三)溢饮表寒里饮证主证：身体沉重而疼痛，甚则肢体浮肿，恶寒， 无汗兼证：或有咳喘，痰多白沫，胸闷，干呕，口不干舌脉：苔白，脉弦紧。,分型论治溢饮,表寒里饮证证机概要：肺脾失调，寒水内留， 泛流肢体。治法：发表化饮。 代表方：小青龙汤加减。,分型论治溢饮,表寒里饮证方 解：本方发表散寒，温肺化饮，用于表寒里饮所致的恶寒发热，无汗，四肢沉重，甚则肢体微肿者。方中麻黄、桂枝、干姜、细辛温肺散寒，

20、半夏降气化痰，佐以白芍、五味子散中有收，甘草和中。,分型论治溢饮,表寒里饮证常用药：麻黄、桂枝、干姜、细辛、半夏、茯苓等临床加减：（1）若表寒外束，内有郁热，伴有发热，烦躁，苔白而兼黄，加石膏以清泄内热。（2）若表寒之象已不著者，里热甚者改用大青龙汤以发表清里；,分型论治溢饮,表寒里饮证临床加减：（3）水饮内聚而见肢体浮肿明显，尿少者，可配茯苓、猪苓、泽泻、车前子以利水饮；（4）饮邪犯肺，喘息痰鸣不得卧者，加杏仁、射干、葶苈子宣肺利气。,分型论治溢饮,(四)支饮1.寒饮伏肺主 症：咳逆胸满不得卧，痰清稀，白沫量多。兼次证：面浮跗肿，或经久不愈，平素伏而不作，遇 寒即发，兼见寒热，背痛，身痛等。

21、舌 象：舌质淡体胖有齿痕，苔白滑或白腻；脉 象：脉弦紧。,分型论治支饮,(四)支饮1.寒饮伏肺证机概要：寒饮伏肺，遇感引动，肺失宣降。治法：温肺化饮。方药：小青龙汤。,分型论治支饮,(四)支饮1.寒饮伏肺方 解：小青龙汤有温里发表之功，用于支饮遇寒触发，表寒里饮之证。方中麻黄、桂枝、干姜、细辛温肺散寒，半夏降气化痰，佐以白芍、五味子散中有收，甘草和中。,分型论治支饮,1.寒饮伏肺常用药：桂枝、麻黄、干姜、细辛、半夏、五味子等临床加减：（1）若痰多清稀、胸闷气逆、苔浊者加三子养亲汤以降气化痰。（2）表证已解无寒热、身痛，动则喘甚，易汗，为肺气已虚，可改用苓甘五味姜辛汤汤，不宜再用麻黄、桂枝表散。

22、,分型论治支饮,1.寒饮伏肺临床加减：（3）若饮多寒少，外无表证，喘咳痰稀或不得息，胸满气逆，可用葶苈大枣泻肺汤加白芥子、莱菔子以泻肺逐饮。（4）若饮郁化热，喘满胸闷，心下痞坚，面色黧黑，烦渴，脉沉紧，或经吐下而不愈，当行水散结、补虚清热，用木防己汤。,分型论治支饮,1.寒饮伏肺临床加减：（5）若喘息痰涌、便秘，加大黄、芒硝、葶苈子以通腑降气豁痰。（6）饮邪壅实，咳逆喘急，胸痛烦闷，加甘遂、大戟峻逐水饮，以缓其急。,分型论治支饮,2脾肾阳虚主证：喘促动则为甚，心悸，气短，或咳而气 怯，痰多，食少，胸闷，怯寒肢冷，神 疲，少腹拘急不仁，脐下动悸，小便不 利，足跗浮肿，兼证：或吐涎沫而头目昏眩，舌

23、脉：舌体胖大，质淡，苔白滑，脉沉细而滑,分型论治支饮,2脾肾阳虚证机概要：支饮日久，脾肾阳虚，饮凌心肺。治法：温脾补肾，以化水饮。代表方：金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。,分型论治支饮,2脾肾阳虚方解：二方均能温阳化饮，但金匮肾气丸补肾，苓桂术甘汤温脾，主治各异。两方合用，温补脾肾，以化水饮，用于喘促，气短，胸闷，怯寒肢冷，心悸气短者。,分型论治支饮,2脾肾阳虚常用药：桂枝、附子、黄芪、怀山药、白术、炙甘草、苏子、干姜、沉香、补骨脂、山萸肉等。临床加减： （1）痰涎壅盛，食少痰多，可加半夏、陈皮化痰和中；（2）水湿偏盛，足肿，小便不利，四肢沉重疼痛，可加茯苓皮，重用茯苓、泽泻以利水湿；（3）脐下悸

24、，吐涎沫，头目昏眩，是饮邪上逆，虚中夹 实之候，可用五苓散化气行水。,分型论治支饮,（一）预后 （1）悬饮、溢饮，病程短者，一般预后好；（2）支饮、痰饮，体质较差，治疗后大多能缓解；（3）四饮，凡正气衰者，难治；（4）痰饮病，凡水饮凌心、射肺，症见心悸喘息，呼吸急促，不能平卧，脉数急或促代或极微弱，伴大汗淋漓，四肢厥冷，为危急重症，难治。,七.预后与调护,（二）转归 饮证转归，主要为脾病及肺，脾病及肾，肺病及肾。若肾气亏虚，不能化气行水，饮邪凌心射肺则可转为心悸，喘证；饮邪留伏胸肺，若驱邪不尽，则变成窠臼；病窠遇新感，即易引动伏饮，则病情缠绵难愈。病至后期，变证丛生，脾肾阳气耗竭，则病重难愈。

25、,七.预后与调护,（三）调护 （1）防寒保暖，预防感冒。（1）饮食清淡，勿暴饮暴实，勿过食肥甘厚味；（3）居住条件要保持干燥；,预后与调护,（三）调护 （4）戒烟，限酒；（5）适度劳动，加强锻炼，增强体质；（6）脾肾阳虚、寒饮伏肺者：忌食酸奶、冰激凌等冰冻食品，冬天忌水果，女生平常不穿高腰、露肩、露大腿、低胸等服装，避免寒邪加重痰饮。,预后与调护,1.痰饮是体内水液不得输化，停聚在某些部位而成的一类病证。 2.痰饮的病机主要为中阳素虚，复加外感寒湿，或为饮食、劳欲所伤，致使三焦气化失常，肺、脾、肾通调、转输、蒸化无权，阳虚阴盛，津液停聚而成。,八.小结,3.辨证应先从部位分别四饮：痰饮病在肠胃

26、，悬饮病在胁下，溢饮外溢肌表，支饮病在胸膈等。然后抓住体虚邪实的特点，分清标本虚实的主次。 4.治疗应以温化为原则。因痰饮总属阳虚阴盛，本虚标实，故有治标、治本、善后调理等区别。其中发汗、利水、攻逐为治标之法，只可权宜用之；健脾、温肾为治本之法，亦用作善后调理。,小结,1、何为痰饮？四饮何以为异？2、请述痰饮与咳嗽、喘证、哮证、肺胀的关系。3、治疗支饮的代表方有几种？为什么说病痰饮者当以温药和之？,九.复习思考题,李某某，女，37岁，职员，1989年12月13日就诊，20年前曾有膝关节疼痛、发热病史，近2年经常在疲劳后出现心慌，外院诊为风湿性心脏病，休息后能好转，故未重视治疗。平日畏寒怕冷，胃

27、纳欠佳，多食易腹胀，神疲乏力，耳鸣腰酸。 近1周来，发现小便量少，下肢浮肿。今晨起床后突觉心慌、胸闷、气喘、艰于平卧，休息后不能缓解。 就诊时面色苍白，肌肤潮湿，口唇紫绀，苔薄白，脉细弱，脉律不齐。 思考：诊断、证型、方药？,思考题病案,病例： 张某，女，21岁，咳喘胸痛已十多日，午后发热，咯痰粘稠，人院后体温3839。C之间，胸部透视：右侧第三肋以下胸腔积液，经行胸腔穿刺2次，胸水未见减轻，转中医治疗。时下患者已无发热，但觉咳嗽气喘，难以平卧，胸中隐痛，脉滑实。,十.病案讨论,辨证思维程序 第一步，首先分清患者是否是痰饮 第二步，分清属于何种饮证。 根据患者起病较急，病程短，症见咳嗽气喘，胸中引痛，脉滑实等，且X线胸部透视证实为胸腔积液，可诊为悬饮。 何种证型？,十.病例讨论,辨证思维程序 第三步，辨明悬饮的类型。 根据患者年龄较小，起病较急，病程短，脉滑实等，应为实证。见咳嗽气喘，胸中引痛，但无发热，且X线胸部透视证实为胸腔积液，病在胸胁无疑，可诊为饮停胸胁。 选择何种方药？,病例讨论,诊断：悬饮中医辨证：饮停胸胁治法：峻泻逐水。处方： 甘遂、大戟、芜花各等分服法：研末装胶囊； 每次0.31.5g，大510枚煎汤送服。疗程：57天为一疗程，不宜久服。,病例讨论,