卵巢囊肿病历模板(全套病程).doc

1、入 院 记 录 门诊号： 无 医疗保险号： 无 住院号：2012294科别： 妇科 病房：7 房 床号：2 床 第 1 次入院 妇科 科住院病历（第 1 次） 过敏史：无姓名：王 x 性别：女 年龄：29 岁 籍贯： 河南省 xx 市职业：职工 婚配：离异 民族：汉族 入院日期：2012-11-15 09：50现在住址：洛阳市安乐镇 x 村 邮编：471000病史采取日期：2012-11-15 10： 10联系人姓名：卢 xx 与病人关系：母女 病史叙述者：患者本人联系地址：同上 电话：13xxxx93270 可靠程度： 可靠主诉：B 超发现附件包块 6 年。现病史：患者平素月经规律，周期 3

2、0-37 天，经期 4-7 天，月经量中等，颜色正常，近一年有痛经，时轻时重，严重时持续 2 天，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。末次月经 2012 年 11 月 8 日，月经量、色同平素，持续 7 天干净，痛经持续 3 天，较前加剧。患者 6 年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右侧附件囊肿，大小约 4.0cm5.0cm”，给予输液抗炎（药名、剂量不详）治疗 3 疗程，囊肿未消失。每年定期复查彩超，呈渐进性增大。今来我院复查彩超提示 “右侧附件区包块 65mmm43mm”， 因要求手术治疗，门诊以“右附件包块”为诊断收住入院。患病来无腹痛、腹胀，尿频、尿急，便秘、气急、心悸及肛门坠胀感，无消瘦

3、、贫血、腰痛、下肢水肿等症状，近期无发热、咳嗽、咳痰等症状，神志清，精神好，饮食、睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。既往史：否认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，6 年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开内固定术手术 1 次，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随社会进行。个人史：出生于原籍，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无烟酒嗜好。否认冶游史。婚育史、月经史：24 岁结婚，离异两年，孕 1 产 0 人流 1。12 岁 4-7/30-37 2012-11-9，量中，色暗红，近一年痛经，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。家族史：父母体检。一弟

4、体健。否认有相关家族遗传病史。体 格 检 查T：36.9 P：72 次/分 R：19 次/ 分 Bp： 104/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻内无异常分泌物。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心脏浊音界无扩大。心率 72 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛

5、及腹肌紧张，肝、脾肋下未触及。右下腹未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区及输尿管走向无叩击痛。妇科情况见专科检查。脊柱生理弯曲存在，右侧前壁尺侧可见一 10cm 左右手术瘢痕，四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。专 科 检 查外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：畅，容二指，可见少量血性液；宫颈：常大，光滑；宫体：前位，右偏，常大，无压痛；附件：右侧附件区可触及一直径约 6cm 包块，边界清，质软，活动度好，有压痛，左侧附件区未触及异常，有压痛。辅 助 检 查2012-11-15 血常规：WBC ：5.310 9/L Hb:108g/L,RBC:4.471012/L, N

6、%:64.6%, L%:31.8%.2012-11-15 彩超提示：于右侧附件区见大小约 65mm43mm 混合性包块，形态欠规则。右侧附件区混合性包块，结合临床。初步诊断：右侧附件包块性质待定：1）卵巢囊肿 ？2 ）畸胎瘤？ 主治医师：副主任医师：2012-11-15 10：10 首次病程记录患者，王琳，女，29 岁，以“B 超发现附件包块 6 年”为主诉于 2012-11-09:50 步行入院。患者 平素月经规律，周期 30-37 天，经期 4-7 天，月经量中等，颜色正常，近一年有痛经，时轻时重，严重时持续 2 天，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。末次月经 2012 年 11 月 8 日

7、，月经量、色同平素，持续7 天干净，痛经持续 3 天，较前加剧。患者 6 年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右侧附件囊肿，大小约 4.0cm5.0cm”，给予输液抗炎（药名、剂量不详）治疗 3 疗程，囊肿未消失。每年定期复查彩超，呈渐进性增大。今来我院复查彩超提示 “右侧附件区包块 65mmm43mm”， 因要求手术治疗，门诊以“右附件包块”为诊断收住入院。患病来无腹痛、腹胀，尿频、尿急，便秘、气急、心悸及肛门坠胀感，无消瘦、贫血、认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，6 年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开内固定术手术 1 次，否认输血史，否认药物、食物

8、过敏史，预腰痛、下肢水肿等症状，近期无发热、咳嗽、咳痰等症状，神志清，精神好，饮食、睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。否防接种随社会进行。入院查体：T：36.9 P：72 次/分 R：19 次/分 Bp：104/70mmHg. 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻内无异常分泌物。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未

9、触及震颤，心脏浊音界无扩大。心率 72 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，未触及明显包块，肝、脾肋下未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区及输尿管走向无叩击痛。脊柱生理弯曲存在，右侧前壁尺侧可见一 10cm 左右手术瘢痕，四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：畅，容二指，可见少量血性液；宫颈：常大，光滑；宫体：前位，右偏，常大，无压痛；附件：右侧附件区可触及一直径约 6cm 包块，边界清，质软，活动度好，有压痛，左侧附件区未触及异常。辅助检查：彩超提示：于右侧附件区见大小约 65mm4

10、3mm 混合性包块，形态欠规则。提示：右侧附件区混合性包块。入院诊断：右侧附件包块性质待查：1）卵巢囊肿 ？2）畸胎瘤? 诊断依据：1、患者，女性，29 岁，发现附件包块 6 年，呈渐进性增大。 2、查体：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：畅，容二指，可见少量血性液；宫颈：常大，光滑；宫体：前位，右偏，常大，无压痛；附件：右侧附件区可触及一直径约 6cm 包块，边界清，质中，活动度好，有压痛，左侧附件区未触及异常。3. 彩超提示：于右侧附件区见大小约65mm43mm 混合性包块，形态欠规则。提示：右侧附件区混合性包块。鉴别诊断：1.输卵管卵巢囊肿：为炎性积液，常有盆腔炎性疾病病史。两侧附件区有

11、不规则条形囊性包块，边界较清，活动受限。2.子宫肌瘤：浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变，容易与卵巢囊肿混淆。肌瘤常为多发性，与子宫相连，检查时随宫体及宫颈移动。B 型超声检查可协助鉴别。 3.卵巢恶性肿瘤：病程短，迅速增大，双侧多，固定，实性，或半实半囊，表面结节状不平，常伴腹水，多为血性，可能查到癌细胞，逐渐出现恶病质，超声液性暗区内有杂乱光团、光点，肿块界限不清，术后病检进一步确诊。诊疗计划:1、完善相关检查 2、择期手术。主治医师：2012-11-16 9：00 李纯洁副主任医师查房记录李纯洁副主任医师查房，患者神志清，精神好，未诉不适。查体：T：36.5C ，腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张。

12、妇科检查：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：畅，容二指，分泌物少量血性液；宫颈：常大，光滑；宫体：前位，右偏，常大，无压痛；附件：右侧附件区可触及一直径约6cm 包块，边界清，质软，活动度好，有压痛，左侧附件区未触及异常。李纯洁副主任医师指示：根据病史、临床症状、体征及辅助检查，目前诊断：1.右附件包块：1）卵巢囊肿？2 畸胎瘤？附件包块大小符合手术指征。各项辅助检查示：血常规：WBC：5.310 9/L Hb:108g/L,RBC:4.471012/L, N%:64.6%, L%:31.8%.。尿常规回示：隐血 3+；粪常规均正常；肝、肾功能，空腹血糖，凝血四项均正常，乙肝五项无异常，HIV

13、、HCV 、 RPR 均为阴性，胸透、心电图均正常。患者尿常规回示：隐血 3+，考虑阴道少量出血污染所致。无明显手术禁忌，拟定于明日 10：00 行经腹腔镜右侧附件包块切除术，已将术中、术后可引起的各种并发症及预后告知患者及家属，患者及其家属表示理解并签字。积极术前准备。李纯洁副主任医师指示已执行。副主任医师： 主治医师：2012-11-16 9：30 术前小结姓名：王琳 性别：女 年龄：29 岁病历摘要：以“B 超发现附件包块 6 年”为主诉入院。入院查体：T：36.9 P：72 次/ 分 R：19 次/分 Bp：104/70mmHg ，心肺听诊无明显异常，腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张

14、，未触及明显包块。妇科检查：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：畅，容二指，可见少量血性液；宫颈：常大，光滑；宫体：前位，右偏，常大，无压痛；附件：右侧附件区可触及一直径约 6cm 包块，边界清，质软，活动度好，有压痛，左侧附件区未触及异常。辅助检查：彩超提示：于右侧附件区见大小约 65mm43mm 混合性包块，形态欠规则。提示：右侧附件区混合性包块。术前诊断：1、右附件包块 1）卵巢囊肿？2）畸胎瘤？手术指征：符合手术指征，要求手术，无明显手术禁忌症。拟行手术方式和名称：经腹腔镜右侧附件囊肿切除术拟行麻醉方式和名称：气管插管全麻术中注意事项：1、避免邻近脏器损伤。2、止血彻底。主治医师：201

15、2-11-11 14：00 术后首次病程记录患者于今日 11:00 在气管插管全麻下行经腹腔镜双侧输卵管修复整形术 +宫颈环形电切术。术中探查：后位子宫，子宫饱满，形态正常，表面光滑，子宫后壁与后腹膜间大量粘连带，右侧输卵管增粗积水，伞端被包裹不可见，右侧卵巢被粘连包裹不可见，右侧附件与肠管、侧腹壁粘连。左侧输卵管增粗、积水、走形迂曲，与左侧卵巢粘连，左侧附件与后腹膜紧密粘连；盆腔少量淡红色积液。宫颈 III糜烂。行经腹腔镜双侧输卵管修复整形术 +宫颈环行电切术，术后诊断：1、双侧输卵管积水 2、宫颈糜烂 III。术后给以头孢呋辛钠、替硝唑抗感染及止血补液对症治疗。主治医师：2012-11-1

16、2 11：00 李 xx 副主任医师查房记录术后第 1 天，李 xx 副主任带领查房，患者神志清，精神可，诉下腹部及切口疼痛,伴有腹胀，肛门未排气。查体：T36.8C， P64 次/ 分，R14 次/ 分，Bp98/62mmHg。心肺听诊无异常，切口敷料固定，干燥，腹部切口稍红，腹软，下腹部切口轻度压痛，无反跳痛及腹肌紧张。李纯洁副主任指示：患者术后出现腹胀，与未排气有关。嘱床上翻身活动，拔出尿管后适当下床活动，促进刀口预合，预防肠粘连。给予四磨汤 20ml，tid，口服，以促进肠蠕动恢复，利于排气。今继续给予防感染、止血、对症支持等药物应用。给予拔除尿管及换药对症处理。停用心电监护及吸氧。李

17、纯洁副主任指示已执行。副主任医师： 主治医师： 2012-11-13 9：00 李 xx 副主任医师查房记录术后第 2 天，李 xx 副主任医师带领查房，患者神志清，精神好，未诉不适，小便正常。肛门已排气。查体：T36.2C，P68 次/ 分，R18 次/ 分, Bp100/60mmHg。.心脏听诊无异常，腹软，下腹切口轻度压痛，腹部切口无红肿，无硬结。李纯洁副主任医师查房后指示：患者恢复较快，切口压痛逐渐减轻，今日复查血常规，为防止盆腔和切口感染，今继续抗感染补液对症治疗，李纯洁副主任医师指示已执行。 副主任医师： 主治医师： 2012-10-28 9：00 术后第 3 天，患者神志清，精神

18、好，无腹痛，无切口疼痛。查体：生命体征平稳，双肺呼吸音清，心脏听诊未闻及异常，切口敷料干燥无渗湿，腹部刀口无红肿，无硬结，无压痛。腹平软，无压痛、无反跳痛及腹肌紧张。复查血常规无明显异常，AFP,CEA 回示在正常范围，提示卵巢囊肿为良性病变。为预防盆腔感染，今继续给予防感染治疗。患者已可正常饮食，液体减量。主治医师： 2012-10-30 10：00 李 xx 副主任医师查房记录术后第 5 天，患者精神状态良好，无腹痛及切口疼痛，未诉任何不适。查体：生命体征平稳，双肺呼吸音清，心肺听诊未闻及异常，腹部切口愈合良好，无红肿，无硬结，无压痛。腹部平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张。李 xx 副主任医师查房后指示：今日复查血常规，更换切口敷料，血常规回复示无明显异常，可以出院。副主任医师： 主治医师：出院记录姓名：杜 xx 性别：女 年龄：25 岁 住院号：2012264入院日期：2012-10-23 出院日期：2012-10-30共住院：7 天