市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南(试行).doc

1、卫生部办公厅关于印发市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）的通知（卫办医管发2010191 号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，部直属有关单位，各公立医院改革国家联系试点城市卫生局：为规范市、县级医院肿瘤诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，降低医疗费用，减轻患者负担，我部于 2010 年 9 月印发了卫生部办公厅关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知（卫办医管发2010153 号），决定在 16 个公立医院改革国家联系试点城市开展 8 种常见肿瘤市、县级医院规范化诊疗试点工作（以下简称试点工作）。为指导试点医院做好相关试点工作，我司组织制定了市、县级医

2、院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）。现印发给你们（请从卫生部网站医疗服务监管司主页下载），请你们指导试点医院做好相关工作。在试点工作过程中有何意见和建议请及时联系我部医疗服务监管司。附件：市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）二一 年十一月十六日附件：市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）肺癌规范化诊治指南（试行）一、范围本指南规定了原发性肺癌（简称肺癌）的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对肺癌的诊断和治疗。二、术语和定义下列术语和定义适用于本指南。（一）肺癌（lung cancer）。

3、全称为原发性支气管肺癌，起源于支气管粘膜、腺体或肺泡上皮的肺部恶性肿瘤。1小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）一种特殊病理学类型的肺癌，有明显的远处转移倾向，预后较差，但多数病人对放化疗敏感。2非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）除小细胞肺癌以外其他病理学类型的肺癌，包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等。在生物学行为和临床病程方面具有一定差异。（二）中心型肺癌（central lung cancer）。生长在肺段支气管开口及以上的肺癌。（三）周围型肺癌（peripheral lung cancer）。生长在肺段支气管开口以

4、远的肺癌。（四） 隐性肺癌（occult lung cancer）。痰细胞学检查发现癌细胞，影像学和纤维支气管镜未发现病变的肺癌。三、缩略语下列缩略语适用于本指南。CEA： （carcinoembryonic antigen） 癌胚抗原NSE：（neurone specific enolase）神经特异性烯醇化酶CYFRA21-1 ：（cytokeratin fragment）細胞角蛋白片段 19四、规范化诊治流程图 1 肺癌规范化诊治流程（略）五、诊断依据（一）高危人群。有吸烟史和/或肺癌高危职业接触史（如石棉），年龄在 45 岁以上者，是肺癌的高危人群。（二）症状。1咳嗽伴痰血的病人，应高

5、度怀疑肺癌的可能。刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛、发热和气促是肺癌常见的五大症状，其中咳嗽是最常见的症状，痰血是对诊断最有意义的症状。2年龄在 40 岁以上，有刺激性咳嗽、痰血、发热等，经对症治疗二周以上不愈，应进一步检查。（三）体征。1多数肺癌病人无明显相关阳性体征。2病人出现原因不明，久治不愈的肺外症状、体征如：杵状指（趾）、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等，应作肺部 X 线检查。3临床诊断为肺癌的病人出现声音嘶哑、头面部浮肿、Horner 征、Pancoast 综合征等提示局部晚期的可能。4临床诊断为肺癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨

6、痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。（四）辅助检查。1血液生化检查对于原发性肺癌，目前无特异性血液生化检查。肺癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。2肿瘤标志物检查（1）CEA：30%70% 肺癌患者血清中有异常高水平的 CEA，但主要见于较晚期肺癌患者。目前血清中 CEA 的检查主要用于估计肺癌预后以及对治疗过程的监测。（2）NSE：是小细胞肺癌首选标志物，用于小细胞肺癌的诊断和监测治疗反应，根据检测方法和使用试剂的不同，参考值不同。（3）CYFRA21-1：是非小细胞肺癌的首选标记物，对肺鳞

7、癌诊断的敏感性可达 60%，根据检测方法和使用试剂的不同，参考值不同。3影像学检查（1）胸部 X 线检查：应包括胸部正位和侧位片。在基层医院，胸部正侧位片仍是肺癌初诊时最基本和首选的影像诊断方法。一旦诊断或疑诊肺癌，即行胸部 CT 检查。（2）CT 检查：胸部 CT 是肺癌的最常用和最重要的检查方法，用于肺癌的诊断与鉴别诊断、分期及治疗后随诊。有条件的医院在肺癌病人行胸部 CT 扫描时范围应包括肾上腺。应尽量采用增强扫描，尤其是肺中心型病变的患者。CT 是显示脑转移瘤的基本检查方法，有临床症状者或进展期病人应行脑 CT 扫描，并尽可能采用增强扫描。CT 引导下肺穿刺活检是肺癌的重要诊断技术，有

8、条件的医院可将其用于难以定性的肺内病变的诊断，以及临床诊断肺癌需经细胞学、组织学证实而其它方法又难以取材的病例。（3）超声检查主要用于发现腹部重要器官及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于颈部淋巴结的检查。对于贴邻胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊实性及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸水抽取定位。（4）骨扫描对肺癌骨转移检出的敏感性较高，但有一定的假阳性率。可用于以下情况：肺癌的术前检查；伴有局部症状的病人。（5）以下情况应考虑转上级医院进一步检查疑难病例；患者要求采取更全面的影像检查；临床需要进一步的影像检查时：如欲判断胸壁或纵隔是否受侵；显示肺上沟瘤的范围；鉴别肿瘤复发、放射治疗后纤

9、维化；排除颅内转移等需行 MRI，在进行肺癌后分期及治疗后随诊需行 PET-CT 检查。4其它检查（1）痰细胞学检查目前肺癌简单方便的无创诊断方法，连续涂片检查可提高阳性率约达 60%，是可疑肺癌病例的常规诊断方法。（2）纤维支气管镜检查肺癌诊断中最重要的手段之一，对于肺癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者为必需的常规检查项目。而经支气管镜穿刺活检检查（TBNA），虽利于治疗前分期，但因技术难度和风险较大，有需要者应转上级医院进一步检查。（3）其他如经皮肺穿刺活检、胸腔镜活检、纵隔镜活检、胸水细胞学检查等，在有适应证的情况下，可根据现有条件分别采用以协助诊断。六、

10、肺癌的分类和分期（一）肺癌的分类。WHO 肺癌组织学分类（2004）恶性上皮肿瘤 Malignant epithelial tumours鳞状细胞癌 Squamous cell carcinoma乳头状 Papillary透明细胞 Clear cell 小细胞 Small cell基底样 Basaloid小细胞癌 Small cell carcinoma复合性小细胞癌 Combined small cell carcinoma腺癌 Adenocarcinoma腺癌，混合性亚型 Adenocarcinoma， mixed subtype腺泡性腺癌 Acinar Adenocarcinoma乳头状

11、腺癌 Papillary adenocarcinoma细支气管肺泡癌 Brochioloalveolar carcinoma非粘液性 Nonmucinous粘液性 Mucinous混合性非粘液性及粘液性或未定性 Mixed nonmucinous and mucinous or indeterminate实性腺癌伴粘液分泌 Solid adenocarcinoma with mucin production胎儿型腺癌 Fetal adenocarcinoma粘液性（胶样）腺癌 Mucinous （“colloid” ）adenocarcinoma粘液性囊腺癌 Mucinous cystaden

12、ocarcinoma印戒细胞腺癌 Signet ring adenocarcinoma透明细胞腺癌 Clear cell adenocarcinoma 大细胞癌 Large cell carcinoma大细胞神经内分泌癌 Large cell neuroendocrine carcinoma复合性大细胞神经内分泌癌 Combined large cell neuroendocrine carcinoma基底样癌 Basaloid carcinoma淋巴上皮癌样癌 Lymphoepithelioma-like carcinoma透明细胞癌 Clear cell carcinoma大细胞癌伴横纹肌

13、样表型 Large cell carcinoma with rhabdoid phenotype腺鳞癌 Adenosquamous carcinoma 8070/38052/38084/38073/38083/38041/38045/38140/38255/38550/38260/38250/38252/38253/38254/38230/3 8333/38480/38470/38490/38310/38012/38013/38013/38123/38082/3肉瘤样癌 Sarcomatoid carcinoma 多形性癌 Pleomorphic carcinoma梭形细胞癌 Spindle

14、cell carcinoma巨细胞癌 Giant cell carcinoma癌肉瘤 Carcinosarcoma肺母细胞瘤 pulmonary blastoma类癌瘤 Carcinoid tumour典型类癌 Typical carcinoid不典型类癌 Atypical carcinoid唾液腺肿瘤 Salivary gland tumours粘液表皮样癌 Mucoepidermoid carcinoma腺样囊性癌 Adenoid cystic carcinoma上皮-肌上皮癌 Epithelial-myoepithelial carcinoma侵袭前病变 Preinvasive lesi

15、ons鳞状上皮原位癌 Squamous carcinoma in situ不典型腺瘤性增生 Atypical adenomatous hyperplasia弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生 Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia间叶肿瘤 Mesenchymal tumours上皮样血管内皮细胞瘤 Epitheliloid haemangioendothelioma血管肉瘤 Angiosarcoma胸膜肺母细胞瘤 Pleuropulmonary blastoma软骨瘤 Chondroma先天性支气管周围肌纤维母细胞

16、瘤 Congenial peribronchial myofibroblastic tumour弥漫性肺淋巴管瘤病 Diffuse pulmonary lymphangiomatosis炎性肌纤维母细胞瘤 Inflammatory myofibroblastic tumour淋巴管平滑肌瘤病 Lymphangioleiomyomatosis滑膜肉瘤 Synovial sarcoma单相性 Monophasic双相性 Biphasic肺动脉肉瘤 Pulmonary artery sarcoma肺静脉肉瘤 Pulmonary vein sarcoma 8310/38014/38560/38033/

17、38022/38032/38031/38980/38972/38240/38240/38249/38430/38200/38562/38070/29133/19120/38973/39220/08827/18825/19174/19040/39041/39043/38800/38800/3（二）肺癌的分期。肺癌 TNM 分期中 T、N 、M 的定义（UICC 2002）原发肿瘤（T）T X 原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。- T 0 没有原发肿瘤的证据。- T is 原位癌。- T1 肿瘤最大径3 cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵

18、犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）。- T2 肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径3 cm；累及主支气管，但距隆突2 cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。- T3 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突 2 cm 以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。- T4 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突；同一肺叶内出现多个病灶或恶性胸水。区域淋巴结（N）N X 区域淋巴结不能评估。- N0 无区域淋巴结转移。- N 1 转移至

19、同侧支气管旁淋巴结和/或同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯。- N 2 转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结。- N3 转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。远处转移（M）M X 远处转移不能评估。- M 0 无远处转移。- M 1 有远处转移。肺癌国际 TNM 分期分期 TNM隐性肺癌0IAIBIIAIIBABIVTX，N 0， M0原位癌T1， N0， M0T2， N0， M0T1， N1， M0T2， N1， M0T3， N0， M0T1， N2， M0T2， N2， M0T3， N1， M0T3， N2， M0T4， N0， M0T4， N1， M

20、0T4， N2， M0T1， N3， M0T2， N3， M0T3， N3， M0T4， N3， M0任何 T， 任何 N， M1小细胞肺癌分期采用美国退伍军人医院分期：-局限期：肿瘤局限于一侧胸腔内，包括有锁骨上或前斜角肌淋巴结转移和同侧胸腔积液。- 广泛期：病变超过局限期。七、诊断（一）临床诊断。根据临床症状、体征及影像学检查，符合下列之一者可作为临床诊断：1胸部 X 线检查发现肺部孤立性结节或肿物，有分叶或毛刺。2肺癌高危人群，有咳嗽或痰血，胸部 X 线检查发现局限性病变，经积极抗炎或抗结核治疗（24 周）无效或病变增大者。3节段性肺炎在 23 月内发展成为肺叶不张，或肺叶不张短期内发展

21、成为全肺不张。4短期内出现无其他原因的一侧增长性血性胸水，或一侧多量血性胸水同时伴肺不张者或胸膜结节状改变者。5明显咳嗽、气促，胸片显示双肺粟粒样或弥漫性病变，可排除粟粒型肺结核、肺转移瘤、肺霉菌病者。6胸片发现肺部肿物，伴有肺门或纵隔淋巴结肿大，并出现上腔静脉阻塞、喉返神经麻痹等症状，或伴有远处转移表现者。临床诊断肺癌病例不宜做放化疗，也不提倡进行试验性放化疗。（二）确诊。经细胞学或组织病理学检查可确诊为肺癌。1肺部病变可疑为肺癌，经过痰细胞学检查，纤维支气管镜检查，胸水细胞学检查，胸腔镜、纵隔镜活检或开胸活检明确诊断者。痰细胞学检查阳性者建议除外鼻腔、口腔、鼻咽、喉、食管等处的恶性肿瘤。2

22、肺部病变可疑为肺癌，肺外病变经活检或细胞学检查明确诊断者。八、鉴别诊断（一）良性肿瘤。常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性肿瘤的病变在影像检查上，均各有其特点，若与恶性肿瘤不易区别时，应考虑手术。（二）结核性病变。肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。临床上容易误诊误治或延误治疗。对于临床上难于鉴别的病变，应反复做痰液检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查，直至开胸探查。在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放化疗，但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。（三）肺炎。大约有 1/4 的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻

23、微，抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应高度警惕有肺癌可能。（四）其他。包括发生在肺部的一些少见和罕见的良恶性肿瘤，术前往往难以鉴别。九、治疗（一）治疗原则。临床上应采取综合治疗的原则。即根据病人的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤，提高治愈率，改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人，应做 Karnofsky 或 ECOG 评分（见附录 A）。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和化学治疗为主。（二） 手术治疗。1手术治疗原则 在任一非急诊手术治疗前，应根据诊断要求完成必要的影像学等辅助检查

24、，并对肺癌进行 c-TNM 分期，以便于制订全面、合理和个体化的治疗方案。（1）应由以胸外科手术为主要专业的外科医师来决定手术切除的可能性和制订手术方案。尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除，同时尽量保留有功能的肺组织。如身体状况允许，则行肺叶切除或全肺切除术。如患者的肿瘤能手术切除且无肿瘤学及胸部手术原则的限制，可以选择电视辅助胸腔镜外科手术（VATS ），但其对设备条件要求高，技术难度及风险大，对有需要的患者应转上级医院进行手术。如身体状况不允许，则可以行局限性切除 肺段切除（首选）或楔形切除 ，此时亦可选择 VATS 术式。（2）肺癌完全性切除手术应常规进行肺门和纵隔各组淋巴结（N 1

25、和 N2 淋巴结）切除并标明位置送病理学检查，最少对 3 个纵隔引流区（N 2 站）的淋巴结进行取样或行淋巴结清扫。如肿瘤的解剖位置合适且能够保证切缘阴性，尽可能行保留更多肺功能的袖状肺叶切除术，它优于全肺切除术。如肿瘤侵及心包外肺动脉临床上定义为 T2，鼓励技术成熟的医院开展肺动脉成形术以免于全肺切除。对侵犯隆突部位肿瘤可行全肺切除及隆突切除成形或重建术的病例应转上级医院进行手术。（3）对肺癌完全性切除术后复发或孤立性肺转移者，排除远处转移情况下，可行余肺切除或病肺切除。I 期和 II 期的患者如经胸外科医生评估认为不能手术，则可改行根治性放疗和/或全身化疗。2下列情况可行手术治疗（手术适应

26、证）（1）、期和部分a 期（T 3N1M0；T 1-2N2M0 可完全性切除的）非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌（T 1-2N01 M0）。（2）经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的 N2 非小细胞肺癌。（3）部分b 期非小细胞肺癌（T 4N0-2M0）如能局部完全切除肿瘤者，包括侵犯上腔静脉、其它毗邻大血管、心房、隆凸等。部分期非小细胞肺癌，有单发脑或肾上腺转移者。临床高度怀疑肺癌，经各种检查无法定性诊断，临床判断可完全性切除者，可考虑手术探查。3下列情况不应进行手术治疗（手术禁忌证）（1）绝大部分诊断明确的期、大部分 b 期和部分 a 期非小细胞肺癌，及分期晚于 T1-2N0-1M0 期小

27、细胞肺癌病人。（2）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。（三）放射治疗（如无放疗条件应转上级医院治疗）。肺癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。1原则（1）应在外科、放疗科、肿瘤内科和/或呼吸内科共同研究和 /或讨论后决定肺癌患者的治疗方案。（2）除急诊情况外，应在治疗前完成必要的辅助检查和全面的治疗计划。（3）对因心肺疾患等原因不能手术的患者，如果一般状况和预期寿命允许，放疗应以治愈为目的。（4）接受根治性放疗或化放疗的患者，应尽量避免因为暂时和可处理的毒性反应而中断治疗或减少剂量。这些毒性反应包括 3 度食管炎、血液学毒性等。应在毒性出现前对

28、患者进行解释。（5）对于可能治愈的患者，治疗休息期间也应予以细心的监测和积极的支持治疗。（6）术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。2治疗效果放射治疗的疗效评价参照 WHO 实体瘤疗效评价标准或 RECIST 疗效评价标准（见附录 D）。3防护采用常规的放疗技术，应注意对肺、心脏和脊髓的保护，以避免对它们的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤参照 RTOG 分级标准（见附录 E）。4三维适形放疗技术（3DCRT）和调强放疗技术（ IMRT）是目前较先进的放疗技术。如肺癌患者经济条件允许可转上级医院治疗。（四）化学治疗。肺癌化疗分为根治性化疗、姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）

29、、局部化疗和增敏的化疗。1治疗原则（1）必须掌握临床适应证。（2）必须强调治疗方案的规范化和个体化。2治疗效果化学治疗的疗效评价参照 WHO 实体瘤疗效评价标准或 RECIST 疗效评价标准（见附录 B）。3常用方案（1）小细胞肺癌一线化疗方案：PE 方案（顺铂/依托泊苷， DDP/VP-16），CE 方案（卡铂/ 依托泊苷，CBP/VP-16）等。二线化疗方案：CAV 方案（环磷酰胺/ 阿霉素/ 长春新碱，CTX/ADM/VCR），Topotecan 单药方案。如果半年以上复发的仍然可以采用原方案；半年以内复发的原则上应该换药。（2）非小细胞肺癌一线治疗对于晚期、不可治愈性疾病，含顺铂的化疗

30、方案优于最佳支持治疗：可延长中位生存 6-12 周，1 年生存率提高 1 倍（提高的绝对值约 10-15 个百分点）。化疗适用于 PS0-2 的晚期或复发的 NSCLC 患者。首选两药联合方案（含铂类药物）。对于 PS 为 2 或老年患者，单药治疗或含铂的联合（一般状况好的）治疗是合理的选择。全身化疗不适用于 PS 为 3 或 4 的患者。对于局部晚期 NSCLC，化放疗优于单用放疗，且同步化放疗似乎优于序贯化放疗。顺铂或卡铂与以下任何一种药物联合都是有效的：紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨。4 个-6 个周期，如： NVBDDP （去甲长春花碱/顺铂），PTX CBP（紫杉醇/卡铂），DDPGEM（顺铂/吉西他滨）， DDPTXT （顺铂/ 多西紫杉醇）等。二线治疗在一线治疗期间或之后疾病进展的患者，单药多西他赛可作为二线药物。肺癌术后辅助化疗方案参考如下：已广泛应用的化疗方案 给药计划顺铂 75mg/m2，dl（或总量分 3 天给予）长春瑞滨 25-30mg/ m2，d1 、8 每 28 天重复，共化疗 4 周期顺铂 75-80mg/m2，dl 每 21 天重复，共化疗 4 周期