预防病史采集及神经系统检查.ppt

1、病史采集及神经系统检查,学习要求,熟记脑神经、运动系统、感觉系统、反射系统的检查方法，知晓神经系统检查中一些阳性体征的临床意义。熟记昏迷患者的神经系统检查方法，知晓特殊类型意识障碍的临床表现、昏迷常见的病因及鉴别诊断。熟记语言困难中失语的临床分类及检查方法，通过对构音障碍的分类及检查方法的熟悉，进一步更好的区分及鉴别失语，最终掌握失语。,第一节 病史采集,主诉 现病史 时间、形式、病因、诱因 部位、范围、性质、严重程度 伴随症状特点及相互关系 发生和演变过程 加重或缓解因素 病程发展情况，稳定、缓解或进行性加重 治疗经过、方法、疗效 一般情况,既往史个人史家族史,发病情况：有助于病因诊断及定性

2、诊断急性：急性脑血管病、炎症、外伤慢性：变性、肿瘤、发育异常诱因：症状发生顺序：有助于定位 癫痫 多发性硬化,头痛：部位 性质 规律 加重缓解因素 伴发症状疼痛抽搐：先兆 过程 伴发症状 病程瘫痪：起病特点 部位 程度 是否进行性加重 精 细动作 伴发症状感觉异常：性质 范围 发展过程 伴发症状视觉障碍：视力 视野 复视 眼震眩晕 伴随症状 真性 假性 周围性 中枢性其他：语言 吞咽 排尿 睡眠 心理 行为异常,既往史个人史家族史,遗传性家族性共济失调进行性肌营养不良线粒体脑病癫痫 肿瘤周期性麻痹偏头痛腓骨肌萎缩症神经皮肤综合征,一般检查 发育 营养 意识 语言 精神状态 姿势步态 脑膜刺激征

3、颅神经运动系统检查 感觉系统检查 反射系统检查自主神经系统检查,第二节 神经系统检查,颅 神 经,嗅神经（）视神经（）动眼、滑车及展神经（、）三叉神经（）面神经（）,位听神经（）舌咽神经、迷走神经（、）副神经（）舌下神经（）,I 嗅神经,司嗅觉，其感受器在鼻黏膜，嗅觉中枢位于大脑的颞叶。嗅觉障碍主要有减弱、消失、过敏和幻嗅；检查方法：患者闭眼，用手指压闭一侧鼻孔，用易于挥发又对黏膜无强烈刺激、患者熟悉的物质，要求其嗅出。同样方法检查另一侧。,II 视神经感受器在视网膜，视中枢在大脑枕叶 视力 视野 眼底检查,视野：常用检查方法有两种 视野计测试法： 手试法： 临床一侧视神经损伤表现同侧全盲；视

4、交叉中部损伤表现两颞侧偏盲；一侧视束损伤表现对侧同向性偏盲；部分视放射及视中枢损伤，表现对侧1/4视野缺损（象限盲）。,眼底：眼底镜异常眼底： 视乳头水肿 原发性视神经萎缩 视网膜动脉硬化,III-动眼神经、 IV-滑车神经、 VI-外展神经观察是否有上睑下垂 眼球各向运动瞳孔光反射 (直接、间接光反射)瞳孔调节反射、辐凑反射,动眼神经麻痹临床表现：上眼睑下垂，眼球转向外方，不能向上、向下和向内运动，瞳孔散大，出现复视。常见于颅底肿瘤、眶上裂综合征、结核性脑膜炎或颅内疾病出现脑疝时。,滑车神经单独麻痹少见，常表现下楼梯困难。展神经麻痹出现斜视及复视，见于颅内高压、颅底粘连。,瞳孔及瞳孔反射：,

5、瞳孔瞳孔光反射：是光线刺激瞳孔引起瞳孔收缩，光线刺激一侧瞳孔引起该侧瞳孔收缩称为直接光反射，对侧瞳孔同时收缩称为间接光反射；调节反射：两眼注视远处物体时，再突然注视近处物体出现的两眼会聚、瞳孔缩小的反射。,V 三叉神经检查颞肌和咀嚼肌力量 检查三个分支区域的痛觉 检查角膜反射,(3)反射：角膜反射： 受试侧的瞬目动作称直接角膜反射，受试对侧为间接角膜反射；下颌反射：患者略张口，轻叩击放在其下颌中央的检查者的拇指，引起下颌上提，脑干的上运动神经元病变时呈现增强。,VII.面神经,支配,面部表情肌舌前2/3味觉,检查方法：,额纹，眼裂，鼻唇沟，口角是否对称皱额，皱眉，闭目漏齿，鼓腮吹口哨是否对称,

6、有以上障碍者为面神经麻痹,中枢型面瘫与周围型面瘫的鉴别,中枢型面瘫 周围型面瘫 额纹 存在 消失或变浅 眼裂 正常 眼裂增大 面瘫侧 病变对侧 病变同侧 病变部位 对侧皮质脑干束 同侧面神经 临床意义 见于脑血管病、肿瘤 见于面神经炎、 或炎症等 听神经纤维瘤等,VIII、位听神经 1功能 听觉 平衡觉 2检查法 （1）听力： Rinne试验与Weber试验。 （2）前庭神经：闭目直立、眼球震颤试验。 正常耳 传导性耳聋 神经性耳聋Rinne试验 气导骨导 骨导气导 气导骨导Weber试验 居中 患侧音响强 健侧音响强,3临床意义（1）传导性耳聋:外耳道、中耳 耳部病变（2）神经性耳聋：内耳及

7、神经病变（3）混合性耳聋：多见于老年性耳聋、慢性化脓性中耳炎等。（4）前庭功能受损：出现眩晕、呕吐、激发试验眼震减弱或消失、平衡障碍等，见于Mniere病等。,IX 舌咽神经 X 迷走神经患者声音是否有鼻音或声音嘶哑让患者作吞咽动作让患者发“啊”的音，并观察软颚上抬度。 测咽反射,XI 副神经抵抗阻力耸肩抵抗阻力转头,XII 舌下神经 观察患者是否有构音障碍 让患者伸出舌头，观察是否有偏斜,三. 运动系统检查,观察不自主运动 姿势肌容积 步态,不随意运动,震颤,1. 静止性震颤2. 动作意向性震颤3. 扑翼样震颤4. 其他,肌容积,1. 肌萎缩 2. 假性肥大,肌张力改变肌张力增高 折刀样：上

8、运动神经元(锥体束系统)铅管样或齿轮样：基 底 节(锥体外系统)肌张力降低 肌源性疾病 下运动神经元疾病 小脑 休克期,肌 力嘱患者抵抗阻力活 动肌肉，检查肌力。 检查时需双侧对比。 肌力分级从05级。,共济运动 快速轮替运动 指鼻试验 跟膝胫试验,1. 浅感觉 痛觉 温度觉 轻触觉,四. 感觉系统检查,2. 深感觉：（1）运动觉： 嘱病人闭眼，握住病人大脚趾的两侧，并上下活动，让其判断上或下。（2）位置觉： 病人闭目，将其肢体放在某一位置，嘱病人说出所在位置活用另一侧肢体模仿。（3）振动觉 将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾的关节处。让病人判断是否有振动感。,3.复合感觉（皮层觉）：（1）形

9、体觉：闭目，用手触摸物件后说出其名称。（2）定位觉：闭目，用手指或棉签轻触病人皮肤后嘱其指出刺激部位。（3）两点辨别觉：,反 射,浅 反 射：腹壁反射、提睾反射、肛门反射、跖反射。 深 反 射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、 桡骨膜反射； 膝反射、踝反射； 髌阵挛、踝阵挛； Hoffmann征、 Rossolimo征。病理反射：Babinski征; Babinski等位征: Chaddock征,Oppenheim征, Schaeffer征, Gordon征,Gonda征; 强握反射; 脊髓自主反射.,浅反射: 是刺激皮肤、粘膜、角膜引起肌肉快速收缩反应 ，角膜反射、咽反射和软腭反射见脑神经检查。

10、腹壁反射(abdominal reflexes)：反射中心为T7-12，传导 神经是肋间神经。患者仰卧，双下肢屈曲使腹肌 松弛，以钝针、竹签或叩诊锤尖端由外向内分别 轻划两侧腹壁皮肤，引起一侧腹肌收缩，脐孔向 该侧偏移，上腹壁(T7-8)、中腹壁(T9-10)、下 腹壁(T11-12)反射系沿肋弓下缘、脐孔水平、腹 股沟上的平行方向轻划。肥胖患者和经产妇可引 不出。,提睾反射(Cremasteric reflex)：反射中心为L1-2，闭孔神 经传入，生殖股神经传出。以钝针等自上向下或 由下而上轻划大腿内侧皮肤，正常为该侧提睾肌 收缩使睾九上提。年老或体衰患者可消失。跖反射(plantar r

11、eflex)：反射中心为S1-2，传导神经是 胫神经。下肢伸直，轻划足底外侧，自足跟向前至 小趾根部足掌时转向内侧，反射为各足趾跖屈。肛门反射(anal reflex)：反射中心为S4-5，传导神经是肛尾神经。轻划肛门附近皮肤，反射为肛门外括约肌收缩。,上肢深反射：肱二头肌反射(biceps reflex)：反射中心为C5-6，经肌 皮神经传导。患者肘部屈曲约成直角，检查 者右手持叩诊锤叩击置于患者肘部肱二头肌 腱上的左拇指指甲(坐位)或左中指指甲(卧 位)，反射为肱二头肌收缩而致屈肘动作。肱三头肌反射(triceps reflex)：反射中心为C6-7，经桡 神经传导。患者上臂外展，肘部半屈

12、，检查 者以左手托持前臂，叩击鹰嘴上方的肱三头 肌腱，反射为肱三头肌收缩而致前臂伸直。,桡反射(radius reflex)：反射中心为C5-8，经桡神经传 导；患者肘部半屈，前臂半旋前，检查者叩 击其桡骨下端，反射为肱桡肌收缩而致肘部 屈曲、前臂旋前。,下肢深反射：膝反射(patellar tendon reflex)：反射中心为L2-4，经 股神经传导。坐位时，小腿自然放松下垂，与大腿 成90度角；卧位时，检查者左手托起两膝关节使小 腿与大腿成120度角，用叩诊锤叩击髌骨下的股四 头肌腱，反射为股四头肌收缩而致膝关节伸直、小 腿突然前伸。,踝反射(achilles tendon refle

13、x)：反射中心为S1-2，经 胫神经传导。患者仰卧位或俯卧位时，膝部屈曲约 90度，检查者以左手使其足部背屈约90度，叩击跟 腱；或患者跪于床边，足悬于床外，叩击跟腱，反 射为腓肠肌和比目鱼肌收缩而致足跖屈。,1. 深腱反射,五. 反射系统检查,肱二头肌反射,肱三头肌反射,桡 反 射,膝 反 射,跟腱反射,深腱反射的定位,2. 浅反射（1）腹壁反射：用棉签轻划一侧腹壁，引起同侧腹肌收缩。上腹壁（T7-8），中腹壁（T9-10），下腹壁（T11-12） （2）提睾反射：用棉签轻划大腿内侧缘，引起同侧睾丸上提。L1-2,腹壁反射,（3）跖反射 ：S12 用棉签从后向前轻划足底外侧缘注意大脚趾的运动

14、，正常向足底屈曲异常时大脚趾背屈，伴其他四指的散开（巴彬斯基征 )（4）肛门反射：S5,3. 病理反射,病理反射是指锥体束损害时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能而呈现出踝和拇趾背伸的现象。1岁半以内的婴幼儿由于椎体束未发育完善，可出现此类反射，且多为两侧。,霍夫曼征 (Hoffmanns sign) 握住病人的中指，向下弹击中指指甲，如果出现其余四指的屈曲，大拇指的内收，即为阳性。 提示上运动神经元损害，累及上肢 。,病理反射检查方法,4. 脑膜刺激征,(脑膜、神经根受激惹),布鲁金斯(Brudzinski)征,克匿格（Kernig）征,颈强直,脑膜受刺激的表现，脑炎、脑膜出血、脑脊液压力增加时

15、可出现的体征： 1颈项强直：病人仰卧，以手托扶病人枕部作被动屈颈动作，以测试颈肌抵抗力。 抵抗力增加：颈椎病、骨折也可阳性。,2. Kernig征：病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135以上， 伸膝受限，疼痛、屈肌痉挛为阳性。,3. Brudzinski征: 病人仰卧，下肢自然伸直，医生左手托住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使头部前屈，两侧膝关节、髋关节屈曲为阳性。,Lasegue征,神经根受刺激的表现。卧位，两下肢伸直，医师左手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起，正常可抬高70度，仅能抬高30度40度为阳性，见于坐骨神经痛。,自主神经功能检

16、查,皮肤颜色和温度眼心反射卧立位试验皮肤划痕试验测定Valsalva动作心率变异性,眼心反射：眼球加压20-30秒后，心率减慢10-12次/分，减慢超过12次提示副交感神经功能增强，心率加快提示交感神经功能亢进，迷走神经麻痹则无反应。 卧立位试验：由卧位到立位脉率增加超过10-12次/分为交感神经兴奋性增强，由立位到卧位，脉率减慢超过10-12次/分则为迷走神经兴奋性增强。,皮肤划痕试验：用钝头竹签在皮肤上适度加压划一条线，数秒钟后，皮肤先出现白色划痕（血管收缩）高出皮面，以后变红属正常反应。如白色划痕持续较久，超过 5分钟，提示交感神经兴奋性增高。如红色划痕迅速出现且持续时间长，提示副交感神

17、经兴奋性增高或交感神经麻痹。,意识：大脑的觉醒程度是CNS对内外环境刺激应答反应的能力,意识障碍：意识水平(觉醒或清醒)受损 意识内容(认知功能)改变,意 识 障 碍,意识障碍的临床分类,1.意识水平下降的意识障碍:嗜睡昏睡昏迷: 痛刺激 自发动作 反射 生命体征 浅 无变化 中 重 稍变化 深 - - - 明显变化,2.伴意识内容改变的意识障碍:意识模糊：注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少。谵妄状态：对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眠觉醒周期紊乱，见于脑炎、脑外伤、中风、及代谢性脑病。,3.特殊类型

18、的意识障碍:,（1）去皮质综合征 无目的眼球活动 有觉醒-睡眠周期 无意识反应 特点：上肢屈曲、下肢伸直，肌张力高， 锥体征（+）。 病变部位：大脑皮质广泛损害,（2）醒状昏迷：双眼睁开，与外界无联系，肢体无随意运动，意识内容消失。（3）植物状态：大脑半球严重受损而脑干功能相对保留 对自身和外界的认知功能全部丧失 不能与外界交流，有自发或反射性睁眼 存在觉醒睡眠周期，大小便失禁持续植物状态：颅脑外伤后植物状态持续12个月以上，其他原因持续3个月以上。,（4）脑死亡 全脑功能丧失 深昏迷 脑干反射完全消失 无自主呼吸,意识障碍的检查,1、眼征 眼球浮动 瞳孔 眼底 角膜反射2、疼痛反应3、瘫痪体

19、征4、脑干反射 眼脊反射 头眼反射 玩偶征5、呼吸形式6、脑膜刺激征,意识障碍的鉴别,木僵癔症闭锁综合征发作性睡病,语言功能,自发性语言: 注意患者语言的流利性、用词准确 性、语句的长短、速度和丰富程度。,理 解 力: 患者是否能理解简单的问题和命令？,命名能力: 让患者叫出常见物体的名字,复述能力: 患者能否重复医生说的简单词句,二、 失语,意识清醒、精神正常、无发音器官病变、无视、听觉障碍说、听、读、写能力降低或丧失后天获得性,分 类,（一）外侧裂周围失语综合症： 共同点：外侧裂周围 复述障碍1. Broca失语： 运动性或表达性失语 优势半球额下回后部 口语表达障碍最突出 累及复述、命名

20、、阅读、书写,2. Wernicke失语： 听觉性或感觉性失语 优势半球颞上回后部 严重听理解障碍，无内省力，答非所问 累及复述、命名、阅读、书写3. 传导性失语：外侧裂周围弓状束损害导致Broca区和Wernicke区之间的联系中断所致 流利性失语，有大量错词，听理解障碍较轻 复述障碍严重，是本症最大特点 累及复述、命名、阅读、书写,TCMA非流利型口语启动及扩展障碍理解相对好Broca区前上部,TCSA流利型错语及模仿型言语理解严重障碍颞、顶叶分水岭区,MTA非流利型可有模仿型言语理解严重障碍分水岭区大病灶,（二）经皮质性失语,特点：复述较好，命名、阅读、书写受累,可表现刻板性语言(吗、吧

21、、哒等)病变：优势半球大病灶如大脑中动脉区,（三）完全性(混合性)失语,所有语言功能均严重障碍,病变部位：优势半球 颞中回后部或颞枕交界区,（四）命名性失语,特点：命名不能找词困难能选出正确的名词,（五）皮质下失语,病变部位：丘脑、基底节、内囊、皮质下深部白质。1.丘脑性失语：急性期有不同程度缄默和不语，以后出现语言交流、阅读理解障碍，音量小，复述保留。2.内囊、基底节损害所致失语：流利性降低，语速慢，理解基本无障碍，常用词不当。,临床常见的失语症的临床特点、伴随症状及病变部位,构音障碍,发声不清，用词正确原因：肌肉瘫痪共济失调 肌张力增高肌肉病变下运动神经元病变上运动神经元病变锥体外系病变小

22、脑病变,失用症(apraxia,不经意时能自发做这些动作,病变：左侧缘上回联络区皮质,无运动障碍、感觉障碍、意识及智能障碍不能准确执行所了解的随意性动作：伸舌、吞咽、洗脸,左侧缘上回：运用功能皮质代表区，发出纤维至同侧中央前回再经胼胝体到右侧中央前回,左顶叶缘上回病变双侧失用症左缘上回至同侧中央前回间病变右侧肢体失用胼胝体前部或右侧皮质下白质受损左侧肢体失用,失用分类,（一）观念性失用：对复杂精细的动作失去正确概念，动作的前后顺序混乱，不能正确完成整套动作。如冲糖水，应是取糖入杯倒水搅拌；患者直接向糖中倒水。模仿动作无障碍。见于中毒、动脉硬化性脑病、帕金森综合症，双侧大脑半球病变引起。,失用分

23、类,（二）观念运动性失用：优势半球顶叶病变引起在自然状态下患者可完成相关动作，可以口述相关动作的过程，但不能按指令去完成这类动作。指令其张口，患者不能完成，给其食物会自然张口去咬。,失用分类,（三）肢体运动性失用：病变位于双侧或对侧皮质运动区。肢体（上肢远端）失去执行精细动作的能力，自发动作、执行口令及模仿均受到影响，不能弹琴、书写和编织等。,失用分类,（四）结构性失用：病变位于非优势半球顶叶或顶枕联合区。指对空间分析和动作概念化的障碍。拼凑图形或模型有困难，不能将物体的各个成份连贯成一个整体。（五）穿衣失用病变位于非优势半球顶叶。穿衣时上下颠倒，正反及前后颠倒，扣错纽扣，将双腿穿入同一条裤腿

24、等。,脑损害患者无视觉、听觉、触觉、智能及意识障碍,看到手表不知为何物触摸外形或听声音可知是手表,七、失认症(agnosia),不能通过某种感觉辨认以往熟悉的物体却能通过其它感觉识别,失认分类,（一）视觉失认：枕叶病变 视觉能看清物体，但看到以前熟悉的事物时不能正确识别、描述及命名。（二）听觉失认：双侧颞上回中部及听觉联络纤维病变 听力正常但不能辨认以前熟悉的声音。（三）触觉失认：双侧顶叶角回及缘上回 无触觉及位置觉障碍，闭眼后不能通过触摸辨别以前熟悉的物体，睁眼或通过听力可辨认。,（四）体象障碍患者感觉正常，却不能感知躯体各部位存在、空间位置及各组成部分间关系,失认症(agnosia),病灶：非优势(右侧)半球顶叶,表现：1.偏侧忽视 2.病觉缺失 3.手指失认 4.自体部位失认 5.幻肢症等,失认症(agnosia),Gerstmannsyndrome,病变部位：优势半球顶叶角回病变,手指失认,失写,失算,左右失定向,